Symptomene avhenger av primærsvulstens lokalisasjon og stadium. Pasienter med kreft i tidlig stadium har vage symptomer, og dette gjør at diagnosen ofte stilles sent. I Norge er 65 prosent av pasientene i stadium 3 eller 4 når diagnosen stilles. Prognosen er vanligvis bedre i tidlig stadium av sykdommen. Tidlig diagnose krever at fastleger, tannleger, og annet helsepersonell reagerer på symptomer og tegn som er angitt i avsnittene under.
Generelt er det sår som ikke vil gro, svulst i slimhinner eller kul på halsen som kan gi mistanke om kreft. De fleste benigne sår eller svulster vil gå tilbake betydelig i løpet av noen uker. For å skille ut de sannsynlig benigne tilstander er 3 uker en klinisk nyttig grense for observasjon. Dette tidsintervallet brukes også for heshet. Anamnestiske opplysninger om varighet tas med.
Nedenfor utdypes symptomer og tegn som kan knyttes til de forskjellige lokalisasjoner.
Kreft i leppe, munnhule- og orofarynks
Symptomer og tegn:
- Sår uten tilheling eller ikke-traumatiske sår >1 cm
- Synlig eller palpabel svulst i munnhule eller svelg
- Uforklart tannløsning, eller protesemistilpasning
Kreft i orofarynks gir sjelden tidlige symptomer, derfor stilles diagnosen ofte sent. Symptomer kan være sår hals (ofte ensidig), dysfagi, fremmedlegemefølelse, aspirasjonstendens og smerter i øret. Halssmerter uten klare infeksjonstegn, og som ikke blir borte i løpet av 3 uker, bør undersøkes av ØNH-spesialist.
Kreft i larynks og hypofarynks
Symptomer og tegn:
- Heshet i mer enn tre uker uten forklaring eller bedring hos pasienter over 40 år
- Svelgbesvær og/eller globulusfornemmelse med smerteutstråling til øre.
- Nyoppstått recurrensparese
Kreft i stemmebånd gir som regel tidlig symptomer i form av heshet eller stemmeforandringer, og mistanke om kreft særlig hos røykere. Sykdom i svelget og strupen kan gi «referred pain» til øret. Andre viktige symptomer er stridor og fremmedlegemefølelse.
Nese-/bihulekreft
Symptomer og tegn:
- Nyoppstått ensidig nasalstenose uten forklaring og /eller blodig sekresjon fra nesen
- Sår i nesen uten tilheling
- Synlig tumor i vestibulum nasi eller nesekavitet.
I denne regionen er anatomien kompleks slik at spredning til andre bihuler og orbita er ikke uvanlig. Dette vil kunne gi hevelse i ansikt og smerter. Periorbitalt ødem og eksoftalmus forekommer, samtensidig «sinusitt» som ikke går over. Kreft i maxillarsinus vil kunne gi tannløsning, alternativt føre til protesemistilpasning.
Kreft i nasofarynks
Symptomer og tegn:
- Ensidig sekretorisk otitis media hos voksne uten infeksiøs forklaring
- Hjernenerveutfall
Kreft i nasofarynks kan gi nasalstenose og/eller blodig sekresjon fra nesen. I tillegg kommer serøs otitt som følge av kompromittert tuba Eustachii-funksjon. Åtti prosent av pasientene har spredning til lymfeknuter på hals på diagnosetidspunktet. Hyppigste symptomkompleks ved første legekonsultasjon er tumor colli i kombinasjon med ensidig serøs otitt. Ved avansert sykdom kan det være hjernenerveutfall og – typisk for kreft i nasofarynks – spredning til lymfeknuter bak musculus sternocleidomastoideus (bakre triangel).
Kreft i spyttkjertler
Symptomer og tegn:
- Nytilkommet tumor i spyttkjertel
- Vekst av kjent tumor i spyttkjertel
- Tumor i spyttkjertel med påvirkning av ansiktsmimikk (n. facialis)
Kreft i spyttkjertler gir oftest de samme symptomer som godartede svulster i form av nytilkommet kul i spyttkjertel. Tumor i submandibularis og små spyttkjertler er oftere maligne enn svulster i parotis. Langsom vekst forekommer ofte i lavgradig maligne spyttkjertelsvulster og utelukker ikke malignitet.
Metastaser på halsen
Symptomer og tegn:
- Tumor colli eller forstørrede lymfeknuter på halsen uten infeksiøs eller annen benign forklaring
- Cyste lateralt på hals hos pasienter eldre enn 40 år
Utredning :
Primær klinisk vurdering av pasienter med hode/halskreft kan starte hos tannlegen, fastlegen eller ØNH-spesialist.
Ved begrunnet mistanke om hode-/halskreft skal pasienten inn i pakkeforløp, og videre utredning foregår ved de regionale ØNH-avdelingene, med bildediagnostikk, relevante skopier, biopsitaking og forberedelser til behandling. Utredningsplan utarbeides på bakgrunn av opplysningene i henvisningen.
Kliniske undersøkelser inkludert endoskopi
Utredningen av pasienter med hode/halskreft er avhengig av sannsynlig utgangspunkt (primærsvulst) og risikofaktorer, men har noen fellesnevnere.
Generelt sett vil livsstilbetingede svulster kreve bredere utredning, med tanke på second primary og komorbiditet. Dette er mindre aktuelt ved spyttkjertelkreft. I andre tilfeller, som ved maligne melanomer og ukjent origo, kan det være indisert med ytterligere undersøkelser. Dette beskrives i detalj nedenfor.
Klinisk undersøkelse hos ØNH-lege inkluderer endoskopi og ultralyd av halsen som standard diagnostiske undersøkelse ved mistanke om hode/halskreft. I samarbeid med patolog (trippeldiagnostikk ved «tumor colli poliklinikk») tas FNAC av suspekte lesjoner, og en kan ofte få avklart mistanke samme dag. Ved begrunnet mistanke skal pasienten inkluderes i pakkeforløp.
De fleste regionale ØNH-avdelingene har organisert dagforløp med en standard utredningspakke. Standardisering gir effektiv logistikk, som igjen tjener pasienten og reduserer tidsbruken. Utredingspakken avhenger av at det er avsatt øremerkede timer («slotter») med samarbeidende avdelinger som radiologi, anestesi og medisin.
Det er viktig å unngå forsinkelser. Kort total tidsbruk fra (symptom) henvisning til oppstart av behandling er viktig for denne pasientgruppen.
Opplysninger om symptomene, opplysninger om røyking (pakkeår) og alkoholbruk, yrkesanamnese, familiære sykdommer, komorbiditet og ernæringsstatus skal dokumenteres. Videre klinisk ØNH undersøkelse av slimhinner i nese, munnhule, tunge og munngulv, tungebasis og munnsvelg, med nøye inspeksjon og palpasjon, (inkludert dyp bimanuell palpasjon). Regionale lymfeknuter og spyttkjertler undersøkes med palpasjon og ultralyd. Ultralyd hals har blitt en del av ØNH-undersøkelsen hos alle pasienter med svulster i ØNH-området. Funn av patologi bør dokumenteres i forhold til anatomiske strukturer og halslymfeknutenivå, og det bør gjøres UL-veiledet finnålsaspirasjon av lesjoner og suspekte lymfeknuter (for detaljer, se under patologiavsnittet). Hud i hode og hals, hjernenerver og øre (otomikroskopi) skal også undersøkes. Endoskopiske undersøkelser kan gjøres med speil (tungebasis og strupe), lupe (tungebasis, svelg og strupe) eller med stivt skop (nese og nesesvelg). Fleksibel skopi gir god oversikt over hele svelget og strupe, inkl. stemmebåndsbevegelighet, og er en viktig del av undersøkelse av lokalstatus. Ved funn av patologi dokumenteres dette med bilder og ev. video.
Skopier og undersøkelse i narkose (EUA)
Med panskopi menes vanligvis full endoskopisk undersøkelse av øvre luftveger og svelg, inkl. naso-, oro- hypofarynks/ larynks/ øsofagus og eventuelt bronkier i narkose.
Panskopi er viktig i utredningen av pasienter med hode/halskreft, for detaljert kartlegging av tumorutbredelse, operabilitet og for å oppdage andre primærsvulster (second primary) som har betydning for behandling. Dette gjelder særlig for pasienter med PEC og anamnestiske opplysninger om røyking og alkohol.
Skopi i narkose er ofte nødvendig for å få nok detaljert informasjon for staging og planlegging av behandling, både operabilitetsvurdering og i forhold til strålebehandling. Det kan gi informasjon om adherent vekst/bevegelige sjikt, og noen ganger gi tilleggsinformasjon om tumorutbredelse . Det gir god mulighet for samtidig biopsi/cytologi av uavklarte lesjoner og grenser. Tatovering av tumorutbredelse før radiokjemoterapi er aktuelt. Skopiene bør utføres av en ØNH-lege med nødvendig tumorerfaring, og eventuelt dokumenteres med tegning på TNM-skjema.
Behovet for bronkoskopi og distal øsofagoskopi reduseres når det er gjort CT-toraks. Erfaringsmessig gir bronkoskopi liten tilleggsinformasjon når det ikke er funn ved diagnostisk CT-toraks. Dersom det er positive funn, må de avklares med cytologisk prøve som kan gjøres CT-veiledet / bronkoskopisk / EBUS. Distal øsofagoskopi gir sjelden diagnostisk gevinst.
Anbefalinger:
- Bronkoskopi og distal øsofagoskopi kan utelates dersom det er negativ CT-toraks.
- Panskopi med tanke på second primary er ikke indisert ved spyttkjertelsvulster og HPV positiv orofarynkskreft hos ikke-røykere med lavt alkoholfobruk.
Laboratorieprøver
Generelle blodprøver tas som del av utredningen og preoperativ forberedelse. Hematologi, leverfunksjon, elektrolytter og nyrefunksjon (spesielt mtp. nyretoksisk kontrast og kjemoterapi).
I diagnostisk øyemed har blodprøver liten betydning og gir ikke informasjon om alvorlighet utover det som påvirker allmenntilstanden. Det er ingen spesifikke diagnostiske blodprøver for PEC. I uavklarte tilfeller kan spesifikke prøver være nyttige for å avklare andre diagnoser.
Thyroidea: TSH, Calcitonin, PTH, thyroglobulin
Merkelcellekarsinom: NSE
Audiometri
Audiometri utføres når det er aktuelt med ototoxisk kjemoterapi.
Tann og kjeveundersøkelse
Tann- og kjeveundersøkelse utføres hos alle der strålebehandling og kjemoterapi er aktuelt. Det bør gjøres både klinisk undersøkelse og tas OPG, samt eventuelt tas avstøp til proteser. Sanering av dårlige tenner bør gjøres så snart som mulig for å unngå forsinkelse av behandling (helst >2 uker før strålebehandling, men vurderes individuelt). Dersom omfattende sanering er nødvendig, kan det gjøres i forbindelse med panskopi/EUA eller ved operasjon.
Vaktpostlymfeknute undersøkelser
Vaktpostlymfeknute undersøkelser er ikke tatt i bruk i Norge ved PEC i hode og hals.
Anbefalinger:
- Standard første diagnostiske undersøkelse hos ØNH-lege ved mistanke om hode/halskreft inkluderer klinisk undersøkelse, endoskopi og ultralyd av halsen.
- Funn av patologi dokumenteres i forhold til anatomiske strukturer og halslymfeknutenivå med bilder og ev. video.
- Panskopi/EUA bør være en del av utredningen for pasienter med hode/halskreft, for detaljert kartlegging av tumorutbredelse og for å oppdage ev. andre primærsvulster (second primary). Panskopi mtp. second primary er ikke indisert ved spyttkjertelsvulster, HPV positiv orofarynkskreft eller nese-bihulekreft uten røykeanamnese.
- Bronkoskopi og distal øsofagoskopi kan utelates dersom negativ CT-toraks.
- Audiometri utføres der det er aktuelt med ototoksisk kjemoterapi.
- Alle pasienter som skal ha strålebehandling mot munnhule og svelg skal undersøkes av tannlege/oralkirurg. Ved behov for omfattende sanering av munnhule, kan dette ev. gjøres i forbindelse med panskopi/ EUA eller ved operasjon.
- Pasienter som skal ha strålebehandling i ØNH-området bør vanligvis henvises til klinisk ernæringsfysiolog før, eller i starten av strålebehandlingen.