7.2. Bildediagnostiske undersøkelser

To modaliteter er alltid bedre enn én modalitet. I stor grad er det aktuelt å gjøre både CT og MR i utredning av hode/hals-kreft fordi metodene utfyller hverandre. Dette er særlig aktuelt i epifarynks, munnhule, orofarynks og spyttkjertler. PET/CT har ennå ingen tydelig definert plass i utredning av denne pasientgruppen, men kan anses å være supplement til CT og MR på særlig indikasjon, og vil hyppigst være aktuell på utredning av M-status. 

For komplett fremstilling av alle lymfeknutenivåer, må anatomien fra skallebasis til nivå med toppen av aortabuen fremstilles.

CT-toraks anbefales i tillegg, både som metastaseutredning, men også på grunn av relativt hyppig forekommende synkron lungekreft.

Bildediagnostikk ved utredning 

Computertomografi   

Computertomografi (CT) med intravenøst kontrastmiddel gir god bløtdelsfremstilling og er primærmetode ved utredning av malign sykdom i hode/hals-området og i toraks. Metoden er sensitiv, men ikke svært spesifikk. CT-toraks kan gjøres i samme seanse som CT-hals (dvs. ved bruk av én og samme kontrastmiddelbolus). 

Opptaket gjøres i axial snittretning, og bilder kan rekonstrueres i valgfri snittykkelse (vanligst 1–2,5 mm) og i valgfritt plan, i tillegg til det primære axiale. I samme opptak fås fremstilling av både bløtdeler og skjelett. Se nærmere om tekniske spesifikasjoner i appendix 1. 

Fordeler 

• CT har god oppløsning ved lav kontrast (dvs. evnen til å adskille bløtvevsstrukturer med innbyrdes liten forskjell i vevskarakteristikk, slik som tumor vs. omkringliggende bløtvev), men vanligvis ikke så god som magnettomografi (MR). 
• CT har optimal høy geometrisk oppløsning (dvs. evnen til fremstilling av små strukturer), og vil derfor være obligatorisk i tilfeller hvor det ønskes fremstilling av kortikalt skjelett og bruskskjelett. 
• En CT-undersøkelse (dvs. selve bildeopptaket) gjennomføres på 3–10 sekunder, og metoden er derfor lite utsatt for bevegelsesartefakter forårsaket for eksempel av svelging og hosting. 
• CT gir god fremstilling av hele hode/hals-området fra skallebasis til jugulum. 
• CT i hode/hals-området kan gjøres i samme seanse som CT-toraks, dvs. ved bruk av én og samme kontrastmiddelbolus 
• CT er tilgjengelig, metoden finnes på alle sykehus, det er vanligvis akseptable ventelister, og metoden er relativt lite ressurskrevende (vurdert i forhold til målbare parametere, slik som finansutgifter, operatørtid/maskintid og granskingstid). 
• Alle radiologer har kjennskap til metoden, men ikke alle radiologer har tilstrekkelig erfaring med hode/hals-radiologi. 
• CT-gantryet (tunnelen) er kortere enn på MR, og det er minimal risiko for klaustrofobi. 
• Pacemaker, intrakranielle vaskulære klips, metallfremmedlegemer, cochleaimplantater, nervestimulatorer og pacemakere medfører ikke kontraindikasjon for CT, slik det kan være for MR. 
• CT (og MR) er mindre operatøravhengig enn ultralyd. 

Ulemper 

• God kvalitet på CT-undersøkelsen forutsetter bruk av kontrastmiddel intravenøst (IVK) i volum på 80–150 ml. IVK er potensielt nefrotoksisk, og er relativt kontraindisert ved nedsatt nyrefunksjon. 
• CT benytter ioniserende stråler, og nasjonale og internasjonale retningslinjer oppfordrer til forsiktighet ved bruk av slike. Fordelen ved CT-undersøkelsen og riktig diagnostikk avveies mot eventuelle carcinogene effekter av ioniserende stråler. I denne sammenhengen må det tas med i betraktningen at kreftpasienter ofte bestråles terapeutisk i dosenivåer som er mange ganger så høye som det diagnostisk røntgen gir. 
• Tannfyllinger og annet metall i kroppen kan gi artefakter som ødelegger fremstillingen av tilliggende strukturer slik som munnhulen. 
• Dårligere lavkontrastoppløsning enn MR kan medføre mangelfull tumorkarakteristikk og dårligere fremstilling av innvekst i omkringliggende vev enn på MR, og alltid dårligere fremstilling av perinevral og intrakraniell vekst enn MR. 

Magnettomografi  

Magnettomografi (MR) brukes i økende grad ved utredning av malign sykdom i hode/hals-området, fordi den ofte vil gi bedre fremstilling av bløtdelsstrukturer enn CT. Metoden er imidlertid ressurskrevende og mindre tilgjengelig enn CT, og benyttes derfor antakelig i for liten grad. (Se nærmere om tekniske spesifikasjoner i appendix 1). 

Fordeler 

• MR har meget god oppløsning ved lav kontrast (dvs. evnen til å adskille bløtvevsstrukturer med innbyrdes liten forskjell i vevskarakteristikk, slik som tumor vs. omkringliggende bløtvev). Dette innebærer at MR ofte bedre enn CT kan adskille bløtdelstumores fra omkringliggende bløtvev. MR kan påvise patologiske forandringer i benmarg. 
• MR har relativt god geometrisk oppløsning (dvs. evnen til fremstilling av små strukturer), men ikke så god som CT. 
• MR benytter ikke ioniserende stråling. 
• Vevskarakteristikk på MR er i mindre grad enn på CT avhengig av at det gis kontrastmiddel intravenøst. 
• Kontrastmiddel som brukes ved MR er mindre potensielt nyretoksiske enn CT- kontrastmidler. Man må imidlertid være tilbakeholden med kontrastmiddel hos pasienter med moderat til alvorlig nedsatt nyrefunksjon og dialysepasienter på grunn av risiko for utvikling av nefrogen systemisk fibrose,  men generelt skal en godt begrunnet MR med kontrast ikke nektes på bakgrunn av nyresvikt. 
• Tannfyllinger og annet metall i kroppen medfører ikke artefakter i så stor grad som på CT. 

• MR er beste metode for fremstilling av perinevral og intrakraniell vekst. 
• MR (og CT) er mindre operatøravhengig enn ultralyd. 

Ulemper 

• Bildeopptaket ved MR-undersøkelsen kan ta opptil flere minutter per sekvens, metoden er derfor utsatt for bevegelsesartefakter slik som ved svelging og hosting. 
• Metoden har begrenset opptaksområde, dvs. at en enkelt sekvens dekker bare et begrenset anatomisk område. Vanligvis vil derfor for eksempel halsen bare fremstilles i ett plan i én eller to sekvenser, hvilket kan medføre suboptimal fremstilling av lymfeknutestatus. Det kan være krevende å framstille tumorområdet og lymfeknutestasjonene tilstrekkelig godt i én og samme MR-undersøkelse.
• MR er mer ressurskrevende enn CT (vurdert i forhold til målbare parametere slik som kostnad, operatørtid/maskintid, granskingstid), og oftest er det mindre kapasitet på MR enn på CT. 
• MR-gantryet (tunnelen) er lengre enn på CT, og det er en viss risiko for klaustrofobi. 
• Pacemaker, intrakranielle vaskulære klips, metallfremmedlegemer, cochleaimplantater, nervestimulatorer og pacemakere kan medføre relativ, noen ganger absolutt, kontraindikasjon (Shellock R & D Services et al., 2023). 
• Metoden er ikke anvendelig ved utredning av lungemetastaser. 
• Ikke alle radiologer har tilstrekkelig kjennskap til metoden, metoden er ressurskrevende også når det gjelder radiologtid, og kompetansen i det radiologiske miljøet er begrenset. 

PET/CT 

Metoden kombinerer Positronemisjonstomografi (PET) med Computertomografi (CT). En positronemitterende radionuklid koples til en markør, og det er vevsoppladningen av denne (vanligvis sukkeranalogen Fluordeoxyglykose (FDG)) som avbildes i PET-delen av maskinen. I samme seanse gjøres det også et CT-opptak for bedre anatomisk kartlegging. FDG-opptaket er avhengig av metabolsk aktivitet, og er ikke kreftspesifikt. CT-delen av maskinen er lik de som benyttes ved ordinære CT-undersøkelser, og det er mulig å integrere diagnostisk normaldose CT med jodkontrastmiddel som en del av PET/CT-undersøkelsen, vanligst gjøres det imidlertid lavdose-CT, som isolert sett ikke har særlig diagnostisk verdi. 

Metoden har foreløpig ingen veldefinert plass internasjonalt i utredning av ØNH-kreft, men brukes blant annet ved utredning av ukjent primærtumor og ved responsevaluering. 

Fordeler 

• Metoden kombinerer anatomisk og funksjonell avbildning, og kan supplere ren morfologisk diagnostikk på CT og MR, særlig i tilfeller hvor postoperative og postradiære forandringer derangerer anatomiske strukturer. 
• Metoden er aktuell ved T-staging spesielt i stadium III–IV preoperativt, ved ukjent primærtumor og ved doseplanlegging. 
• PET/CT er en helkroppsundersøkelse, og kan benyttes for påvisning av fjernmetastaser og synkrone primærtumorer. 
• Tannfyllinger og annet metall i kroppen medfører ikke artefakter i så stor grad som på CT 
• Metoden kan kombineres med diagnostisk CT. 

Ulemper 

• Metoden er uspesifikk. FDG-opptaket er avhengig av metabolsk aktivitet, og er ikke kreftspesifikt. 
• Metoden er maskintidskrevende per undersøkelse. PET/CT er ressurskrevende også når det gjelder granskingstid. 
• På samme måte som på CT benyttes ioniserende stråler. Generelle retningslinjer - blant annet fra Statens Strålevern - oppfordrer til forsiktighet ved bruk av slike. 
• Metoden er lite sensitiv for fremstilling av perinevral vekst, for innvekst i dura, skallebasis og brusk, og for adenoid cystiske karsinom. 

Generelle anbefalinger om bruk av FDG PET/CT 

• Ved ukjent primærtumor, hvor standard utredning inkludert CT og MR ikke er konklusiv. 
• For utredning av M-stadium ved lokalavansert tumor hvis behandlingen antas å bli endret ved påvisning av fjernmetastaser. 
• For utredning av N- og M-stadium hvis standard utredning, inkludert CT og MR, ikke er konklusiv, og hvis behandlingen antas å bli endret ved påvisning av metastaser. 
• Ved mistanke om resttumor, eller residiv, hvis annen modalitet ikke er konklusiv (forutsatt minst 12 uker etter avsluttet behandling) og hvis det planlegges kurativ behandling. 

Nukleærmedisinsk skjelettundersøkelse 

Metoden er tilgjengelig og anerkjent som følsom for påvisning av skjelettmetastaser. Nyere studier viser imidlertid at PET/CT er nukleærmedisinsk skjelettundersøkelse (skjelettscintigrafi) overlegen eller sammenlignbar, både med hensyn til sensitivitet og spesifisitet i påvisning av skjelettmetastaser, og at vanlig nukleærmedisinsk skjelettundersøkelse ikke gir tilleggsinformasjon i forhold til PET/CT (Al-Bulushi et al., 2016; Fujimoto et al., 2006). Utredning av skjelettmetastaser gjøres ved klinisk mistanke. 

Røntgen 

Konvensjonell røntgen er lite aktuelt ved utredning av malign sykdom i hode/hals-området. Unntaket er gjennomlysning med videodokumentasjon av funksjonsforstyrrelser i øsofagus og farynks. 

Angiografi 

Angiografi er beste radiologiske metode for fremstilling av vaskularitet i suspekte lesjoner. 

Konvensjonell angiografi er imidlertid en invasiv metode med en viss komplikasjonsrisiko, dessuten mer ressurskrevende enn CT og MR, og erstattes i økende grad av CT- og MR-angiografi for ren diagnostikk, men konvensjonell angiografi er aktuell for terapeutiske prosedyrer. 

Ultralyd 

Ultralyd er operatøravhengig, men vil i øvede hender være svært følsom for påvisning og karakteristikk av lymfeknuter på halsen. For generell utredning av lymfeknutestatus hører ultralydveiledet FNAC av suspekte forandringer med. 

Bildediagnostikk ved responsevaluering etter kjemo/radioterapi

Bildediagnostikk ved kontroller og oppfølging 

Pasienter som har fått behandling for kreft i områder som ikke lett lar seg undersøke klinisk, undersøkes med bildediagnostikk som UL, CT, MR eller PET/CT etter en individuell vurdering som del av oppfølgingen (se Histologisk rapport).