7.4. Supplerende behandling

Symptomrettet behandling ved hjernesvulst skiller seg noe fra andre krefttyper og evidensen er variabel (Boele et al., 2014; Schiff et al., 2015). En nyttig inndeling er

• Antiødembehandling
• Annen medikamentell behandling av symptomer forårsaket av grunnsykdommen og/eller av behandlingen
• Ikke-medikamentelle symptomrettede tiltak

Ernæring

Det vises til punkt Supplerende behandling - rehabilitering, ernæring, fysisk aktivitet, psykososiale tiltak og andre palliative tiltak.

Fysisk aktivitet

Det vises til punkt Supplerende behandling - rehabilitering, ernæring, fysisk aktivitet, psykososiale tiltak og andre palliative tiltak.

Psykososiale tiltak

Det vises til punkt Supplerende behandling - rehabilitering, ernæring, fysisk aktivitet, psykososiale tiltak og andre palliative tiltak.

Antiødembehandling

Glukokortikoider er en meget sentral del av antiødembehandlingen for pasienter med hjernesvulst (Roth et al., 2010). De reduserer det vasogene peritumorale ødemet rundt hjernesvulster. Ødem er en klinisk problemstilling spesielt ved rasktvoksende svulster som høygradige gliomer og metastaser. Ødemkomponenten er vanligvis mer beskjeden ved svulster med langsom vekst, inntil de even­tuelt når en størrelse som gir trykk på normale strukturer og dermed en trykkøkende effekt.

Den symptomatiske effekten av glukokortikoidbehandling inntrer innen 24–48 timer og kan være markant, dersom mye av pasientens symptomer skyldes ødemkomponent og ikke infiltrerende svulstvekst. I fall det siste er effekten av glukokortikoider vanligvis mer beskjeden. Mekanismen for den ødemdempende effekten er kun delvis kjent, men sannsynligvis normaliseres kapillær permeabilitet i og rundt svulst.

Det er ingen sikker evidens for å foretrekke et glukokortikoid fremfor et annet, men i Norge brukes hovedsakelig deksametason og metylprednisolon.

Laveste effektive dose skal brukes. For deksametason er døgndosering vanligvis 4–16 mg, med doser ut fra pasientens kliniske symptomer med nevrologiske utfall og tegn til økt intrakranielt trykk. Man bør ikke behandle ut fra bildediagnostikk alene, med mindre det er bildemessig fare for herniering eller trange forhold rundt akvedukten. Glukokortikoidbehandling er særlig aktuelt i preoperativ fase og ellers dersom pasienten har trykksymptomer i mer langtkommet fase. Glukokortikoidbehandling har en rekke bivirkninger som kan oppstå etter både kortere og lengre tids bruk, men bruk i under tre uker gir oftest relativt beskjedne og reversible bivirkninger. Glukokortikoiddose og nedtrappingsplan må vurderes fortløpende under behandlingen. Man bør bruke protonpumpehemmer som ulcusprofylakse ved steroidbruk. Ved langvarig glukokortikoidbruk (>4 uker) bør tilskudd av kalk og vitamin D gis, og i sjeldnere tilfeller kan det være aktuelt med PJP-profylakse, se avsnitt "Osteoporoseprofylakse" og "Pneumocystis jirovecii-profylakse". Gode retningslinjer for bruk av steroider finnes i Norsk elektronisk legehåndbok og i NEL Nevrologi.

https://nevrologi.legehandboka.no/handboken/behandlinger/behandlingsopplegg/medikamenter/steroidbehandling-ved-hjernesvulst

Annen medikamentell symptomrettet behandling

Epilepsi

Epilepsi er et vanlig symptom ved hjernesvulst og det er mange aktuelle publikasjoner som omhandler temaet (Englot et al., 2016; Fisher et al., 2014; Khan et al., 2006; Perucca, 2013; van Breemen et al., 2007). I henhold til internasjonale anbefalinger bør anfallsforebyggende behandling startes hos alle pasienter med hjernesvulst hvor det har vært et sannsynlig eller sikkert epileptisk anfall. Anfallsforebyggende behandling skal ikke startes dersom ikke pasienten har hatt epileptiske anfall, med mindre det foreligger særlig grunn til det (Tremont-Lukats et al., 2008). Man anbefaler heller ikke slik behandling som pre- eller postoperativ profylakse hos pasienter som ikke har hatt anfall (Koubeissi, 2014).

Valg av anfallsforebyggende medikament bør gjøres ut fra en samlet vurdering av pasientens alder og komorbiditet, bivirkningsprofil, interaksjonsfare, eventuelt behov for raske terapeutiske serumnivåer og egnet administrasjonsform (Kerrigan et al., 2011). Første- og andregenerasjons epilepsibehandling med enzyminhiberende (eksempelvis karbamazepin og fenytoin) eller enzyminduserende (fenytoin) egenskaper kan påvirke metabolismen av deksametason og noen typer kjemoterapeutiske midler, men det foreligger ikke sikre data om interaksjonsproblematikk med temozolomid. Nyere tredjegenerasjons medikamenter gir generelt mindre sedasjon, sannsynligvis færre hematologiske bivirkninger og mindre interaksjonsproblematikk, men kan medføre psykiske bivirkninger. Det foreligger ikke evidens som tilsier at ett medikament skal foretrekkes fremfor et annet, men internasjonal konsensus er å velge nyere midler som lamotrigin, levetiracetam og andre, fremfor eldre medikamenter (Kerrigan et al., 2011). Valproat er også anbefalt, men her må man være spesielt oppmerksom på risikoen for hematologiske effekter ved samtidig bruk av kjemoterapi.

Pasienter som behandles med anfallsforebyggende medikamenter skal følges med regelmessige målinger av medikament­fastende serumspeil og generelle blodprøver (se Felleskatalogen under hvert enkelt medikament).

Seponering av anfallsforebyggende medikament kan være en aktuell problemstilling hos pasienter med meningeom eller diffust CNS WHO grad 2 gliom med anfallsfrihet over lengre tid (Soffietti et al., 2010). Det foreligger ingen generelle retningslinjer for dette ved hjernesvulst. Stillingtagen til seponering er avhengig av individuell risiko for residivanfall, funn ved andre undersøkelser, spesielt MR og EEG, sosiale konsekvenser av residivanfall og pasientens eget ønske. Ved svulster hvor progresjon er forventet i løpet av relativt kort tid vil seponering oftest ikke være aktuelt. I henhold til førerkortforskriftene har nedtrapping eller seponering av anfallsforebyggende medikament konsekvenser i form av karenstid for bilkjøring.

Osteoporoseprofylakse

Glukokortikoidbehandling over tid er assosiert med risiko for osteoporose og brudd, primært kompresjonsbrudd i rygg, og spesielt hos fallutsatte pasienter. Pasienter med andre risikofaktorer for osteoporose er spesielt utsatt, og bruk av anfallsforebyggende medisiner ved epilepsi kan også disponere for osteoporose. Alle pasienter hvor man antar behov for lengre tids bruk av glukokortikoider og forventet overlevelse som gjør problemstillingen relevant, bør ha tilskudd av kalsium og vitamin D i henhold til nasjonale retningslinjer for glukokortikoid-indusert osteoporose (Finnes et al., 2022)­. Videre anbefales det ved planlagt langvarig glukokortikoidbruk (>3 måneder) utredning med bentetthetsmåling (DXA). Ved indikasjon for forebyggende behandling med benresopsjonshemmer anbefales å komme i gang så snart som mulig. Alendronat peroralt, zoledronsyre intravenøst og denosumab (ved nyresvikt) er aktuelle preparater. Det vises til retningslinjer for forebygging av steroidindusert osteoporose ved ikke-maligne tilstander. For pasienter med hjernesvulst bør tilnærmingen individualiseres, og leveutsikter og totalsituasjon må tas i betraktning. Ved etablert osteoporose og eventuelt brudd vil det være aktuelt å behandle pasienten i samråd med relevant spesialist (endokrinolog, ortoped), og det vises til nasjonale retningslinjer for behandling av osteoporose (Borgen et al., 2022).

Behandling med zoledronsyre intravenøst og denosumab er assosiert med risiko for osteonekrose i kjeve. Pasienten bør før oppstart spørres om tannstatus og eventuelt vurderes hos egen tannlege, og invasiv tannbehandling bør om mulig unngås.

Pneumocystis jirovecii-profylakse

Pneumocystis jiroveci-pneumoni (PJP) er en opportunistisk infeksjon med potensielt alvorlig forløp som kan ses også hos pasienter med hjernesvulst, spesielt ved langvarig behandling med glukokortikoider og ved uttalt lymfopeni (Climans et al., 2022b).

Tidligere anbefalte man rutinemessig PJP-profylakse under primær radiokjemoterapi for glioblastom. En kanadisk studie viste imidlertid lav forekomst av PJP i denne situasjonen (<1% i løpet av ett år), og konkluderte med at rutinemessig profylakse med trimetoprim-sulfa ikke anbefales, da gevinsten ikke veier opp for ulempene (spesielt risiko for nøytropeni og behov for dosereduksjon eller seponering av temozolomid) (Climans et al., 2022a). Studien viste at forekomst av PJP var høyere ved lymfocyttall < 0.25 x10⁹/L. Hos pasienter med behov for hødose glukokortikoider over tid (fire uker eller mer) eller ved påvist lymfopeni (<0.25-0.5 × 10⁹/L), kan PJP-profylakse overveies under og de første 4 ukene etter konkomitant radiokjemoterapi.

Forekomst av PJP og eventuelt nytte av profylakse senere i sykdomsforløpet eller ved andre typer hjernesvulst er ikke kjent, men klinisk erfaring tilsier at PJP forekommer sjelden. I andre pasientgrupper (for eksempel pasienter med ikke-maligne sykdommer eller andre maligniteter enn hjernesvulst) har man tradisjonelt gitt PJP-profylakse ved glukokortikoidbehandling over tid (for eksempel >20 mg prednisolon daglig i mer enn 4 uker), men også her er det begrensede data (Roth et al., 2021; Stern et al., 2014; Taplitz et al., 2018). Indikasjon for PJP-profylakse ved hjernesvulst kan vurderes ved (forventet) bruk av høydose glukokortikoider over tid (>4 uker) eller lymfopeni (<0.25-0.5 × 10⁹/L) hos pasienter med leveutsikter som tilsier at profylakse er relevant, men bivirkningsprofil, totalsituasjon og kost-nyttevurderinger må hensyntas. Ofte vil pasienter med hjernesvulst og som har behov for høydose glukokortikoider over tid ha alvorlig prognose og begrenset forventet levetid, og i praksis vil derfor PJP-profylakse sjelden være indisert.

Ved indikasjon for PJP-profylakse er førstevalget trimetoprim-sulfa (1 tablett daglig eller 2 tabletter 2 ganger daglig lørdag og søndag), og det vises til nasjonal veileder for antibiotika i sykehus (Helsedirektoratet, 2022).

Venøs tromboembolisme

Pasienter med hjernesvulst har forhøyet risiko for venøs tromboembolisme (VTE) (Cote et al., 2016; Perry, 2010; Silvani et al., 2011). Spesielt hos pasienter med diffust høygradig gliom er risikoen betydelig økt, med kumulativ 12-måneders risiko for VTE på omkring 30 %. Ved gliom av lavere grad er IDH mutasjon assosiert med lavere risiko enn ved IDH villtype tumor, men risikoen for VTE er fortsatt høyere enn i den generelle befolkningen. Også pasienter med andre typer hjernesvulster kan være utsatt for VTE, særlig peri- og postoperativt og/eller ved immobilisering (Diaz et al., 2022). Postoperativt bør man følge vanlige rutiner for tromboseprofylakse etter nevrokirurgiske inngrep.

Nytten av tromboseprofylakse med lavmolekylært heparin senere i forløpet er ikke avklart i studier, men bør vurderes individuelt ut fra risikoprofil for VTE, annen relevant sykdom og komorbiditet, grad og varighet av immobilisering, samt pasientens livskvalitet og leveutsikter. Det foreligger ikke anbefalinger om rutinemessig bruk av tromboseprofylakse til alle pasienter. Ikke-medikamentelle tiltak må alltid vurderes hos risikopasienter, se punkt "Ikke-medikamentelle symptomrettede tiltak".

Ved diffust høygradig gliom og manifest VTE anbefales lavmolekylært heparin fremfor warfarin, da risikoen for interaksjoner med andre medikamenter er mindre, og en rekke studier har vist at den terapeutiske effekten hos kreftpasienter er bedre ved bruk av lavmolekylært heparin enn warfarin. Det foreligger ikke data som sammenligner direktevirkende perorale antikoagulantia (DOAK) og lavmolekylært heparin ved VTE og gliom (Taillibert et al., 2015). Data fra den generelle kreftpopula­sjonen tilsier at effekten antagelig er sammenlignbar og blødningsrisikoen antagelig ikke svært forskjellig ved DOAK-bruk, men lavmolekylært heparin anbefales fortsatt (Lee et al., 2020). Ved compliance-problematikk kan DOAK vurderes. DOAK metaboliseres via CYP3A4-systemet. Deksametason er en enzyminduktor. Risikoen for interaksjoner kan derfor være et argument mot DOAK, men den kliniske betydningen av dette er ikke studert.

Perifer nevrotoksisitet (perifer nevropati)

Vinkaalkaloider (deriblant vinkristin som inngår i PCV-kur) kan forårsake perifer nevrotoksisitet med affeksjon av nerverøtter og perifere nerver. Dette kan arte seg både som sensorisk nevropati (prikking/stikking, brenning, redusert sensibilitet, og så videre.) og motorisk nevropati (tremor, tap av dype senereflekser og i verste fall lammelser), og symptomene er ofte symmetriske med utbredelse i hender og/eller føtter. Noen pasienter opplever nevropatiske smerter i ekstremitetene. Tynnfibernevropati, med endret temperatur- og smertesans, og affeksjon av autonome nervesystem (eksempelvis obstipasjon, blæreforstyrrelse, postural hypotensjon, med mer) kan også ses.

Vinkaalkaloid-relatert perifer nevrotoksisitet er doseavhenging, og vanligvis oppstår symptomene underveis i behandlingen. For de fleste pasienter er plagene reversible, men perifer nevropati som senbivirkninger kan også ses. Ved signifikante eller tiltagende symptomer under behandling med PCV bør man ha lav terskel for seponering, se kjemoterapi-appendix i handlingsprogram for diffuse gliomer for nærmere detaljer.

Ved tvil eller ved plagsomme og/eller vedvarende symptomer bør man vurdere utredning med nevrofysiologisk testing og vurdering hos nevrolog. Klinisk presentasjon og oppfølging er grundig beskrevet i EANOs retningslinjer for kjemoterapiutløst nevrotoksisitet (Jordan et al., 2020). Det foreligger ingen effektiv medikamentell behandling av tilstanden. Pasienter med nevropatiske smerter bør få tilstrekkelig smertelindring (lokalbehandling eller systemisk), gjerne i samråd med palliativt team. Andre støttetiltak kan være aktuelt (for eksempel vurdering hos fysioterapeut eller ergoterapeut, tilpassing av fottøy og fallforebygging). Det vises for øvrig til Helsedirektoratets Rapport om seneffekter etter kreftbehandling (Seneffekter etter kreftbehandling (helsedirektoratet.no)).

Ikke-medikamentelle symptomrettede tiltak

Behov for denne typen tiltak vil ofte inngå som en del av kartlegging av rehabiliteringsbehov. Imidlertid vil sykdomsprogresjon med utvikling av nye nevrologiske symptomer, så vel som annen interkurrent sykdom, oftest medføre at nye eller endrede tiltak blir nødvendige. Det bør derfor være en kontinuerlig evaluering av behov for symptomrettede tiltak gjennom hele sykdomsforløpet, både av spesialisthelsetjeneste og kommunehelsetjeneste, i samarbeid med pasient og pårørende. Høyere fokus på ikke-medikamentelle tiltak er også en viktig del av «Pakkeforløp hjem».

Eksempler på ikke-medikamentelle symptomrettede tiltak er

• fysikalsk behandling for å opprettholde funksjon og muskulatur
• ganghjelpemidler og andre hjelpemidler i hjemmet i samarbeid med ergoterapeut
• synshjelpemidler og/eller trening hos synspedagog
• vurdering og oppfølging hos logoped og eventuelt tilpasning av språkhjelpemidler
• behandling av obstipasjon eller urininkontinens
• støttestrømper som tromboseprofylakse
• tilrettelagt ernæring og ernæringstilskudd
• psykologisk oppfølging av pasient og familie
• veiledning og støttesamtaler med sosionom og/eller sykehusprest
• integrert oppfølging av palliativt team