Antikoagulasjonsbehandling anbefales til pasienter med hjerneinfarkt/TIA og atrieflimmer.
SIGN:1A
Ved hjerneinfarkt/TIA og atrieflimmer foreslås direktevirkende perorale antikoagulasjonsmidler (DOAK) fremfor warfarin.
Antikoagulasjon hos pasienter med hjerneinfarkt/ TIA og atrieflimmer
Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".
Behandling med warfarin krever regelmessig oppfølging av INR, som regel hver 3-6 uke.
Ved innsetting av DOAK anbefales også oppfølging av etterlevelse og blodprøver (Hb og kreatinin) etter 4 uker og senere 2 x årlig. Så langt foreligger det ikke anbefalinger om monitorering av antikoagulasjonseffekten ved bruk av DOAK.
Medikamentetterlevelse er svært viktig for å oppnå ønske effekt av både warfarin og DOAK. DOAK har kort halveringstid, og manglende etterlevelse medfører derfor raskt tap av den forbyggende effekten.
Ved oppstart av DOAK må pasienten informeres om at at eventuell samtidig bruk av warfarin må opphøre.
Tidspunkt for innsetting av antikoagulasjon etter et akutt hjerneinfarkt vil være avhengig av størrelsen på hjerneinfarktet . Se også anbefalinger i kapittelet Reperfusjonsbehandling og antitrombotisk behandling ved akutt hjerneinfarkt.
Forskjellene i effekt og bivirkninger av warfarin og DOAK er ikke større enn at pasientens preferanse når det gjelder valg av type antikoagulerende legemiddel, bør vektlegges.
Pasientgrupper med høy komorbiditet som har eller er i risiko for å utvikle alvorlig nyresvikt, bør foreskrives warfarin. Ved mekaniske hjerteventiler skal warfarin benyttes.
Ved behov forkombinasjonsbehandling med antikoagulasjon og platehemming må den forebyggende effekten veies mot økt blødningsrisiko.
Atrieflimmer er en av de hyppigste årsakene til hjerneslag [256] .
Omlag 25 % av pasienter som får hjerneslag i Norge, har atrieflimmer (ref. Norsk hjerneslagregister- Årsrapport 2015, ref:informasjon om warfarin og de perorale antikoagulasjonsmidlene dabigatran, rivaroksaban og apixaban fra Helsedirektoratet). Antikoagulasjon gir svært god beskyttelse mot nye hjerneinfarkt hos pasienter med hjerneinfarkt/TIA og samtidig atrieflimmer. Forskningsdokumentasjonen som sammenligner warfarin med direktevirkende perorale antikoagulasjonsmidler (DOAK), tyder på at DOAK gir noe lavere risiko for nytt iskemisk hjerneslag, hjerneblødning og systemisk embolisme enn warfarin.
Det er også en trend i retning av færre blødningskomplikasjoner ved DOAK sammenlignet med warfarin.
Oppsummert taler dokumentasjonen for at at antikoagulasjon er et viktig sekundær forebyggende tiltak etter hjerneinfarkt/TIA og atrieflimmer. DOAK kan være å foretrekke framfor warfarin.
Anbefalingen er basert på forskningsdokumentasjon og arbeidsgruppens samlede kunnskap og brukererfaring.
Fordeler og ulemper
Fordeler:
Kunnskapsoppsummeringen gir ikke informasjon om effekt på hjerneinfarkt eller hjerneblødning som separate utfallsmål. Effekten på disse utfallsmål er derfor noe usikker.
- For noen pasienter vil bortfall av regelmessig monitorering favorisere DOAK.
- Behandling med DOAK er ikke like avhengig av så tett oppfølging fra helsetjenesten som behandling med warfarin.
- DOAK har færre interaksjoner med fødemidler og medikamenter enn warfarin.
Ulemper:
- All antikoagulasjonsbehandling gir økt blødningstendens og dermed også økt risiko for hjerneblødninger.
- Manglende monitorering av antikoagulasjonseffekten av DOAK kan medføre både terapisvikt grunnet manglende etterlevelse og dosejustering samt uønskede bivirkninger som økt blødningsrisiko, særlig hos eldre med høy sykelighet som f. eks nyresvikt.
- Den korte halveringstid av DOAK forutsetter god etterlevelse for å gi tilstrekkelig beskyttelse.
- Flere av de nye direktevirkende perorale antikoagulerende midlene mangler antidot.
Konklusjon: De ønskede forventede effektene er vurdert til å veie opp for de uønskede effektene.
Kvalitet på dokumentasjonen
Vi har middels tillit til effektestimatene basert på metaanalysen (ref) for utfallene hjerneslag/systemisk embolisme og alvorlige blødninger grunnet henholdsvis høy heterogenitet mellom studiene og mulig redusert overførbarhet til klinisk praksis i Norge.
Verdier og preferanser
Utfallsmålene dødelighet, hjerneblødning og residiv hjerneinfarkt ble verdsatt som svært vesentlige i begrunnelsen for anbefalingen.
Andre store blødninger, definert som spontane blødninger som kan reverseres, ble ikke vektlagt like stor betydning.
Ressurshensyn
Tall fra Norsk hjerneslagregister (2015) viser at av de som mottar per oral antikoagulasjon etter hjerneinfarkt og samtidig atrieflimmer, settes 50 % på de nye perorale antikoagulerende midlene og 50 % får warfarin.
Innføring av DOAK vil sannsynligvis kunne føre til større helsemessig likhet da variasjoner i oppfølging, måling og vurdering av INR nivå unngås.
Antikoagulasjon med både warfarin og DOAK hos pasienter med hjerneinfarkt/TIA og atrieflimmer er gjennomførbart, men DOAK vil sannsynligvis være enklere å gjennomføre enn behandling med warfarin.
Populasjon (P)
Pasienter med hjerneinfarkt, TIA og atrieflimmer
Tiltak (I)
NOAK
Sammenligning (C)
Warfarin
Beskrivelse av inkluderte studier
Resultattabell (PDF)
Flytskjema (PDF)
Søkestrategi (PDF)
Begreper og forkortelser
DOAK(NOAK) = direkte virkende perorale antikoagulasjonsmidler.
Type DOAK brukt i de inkluderte studien: apixaban, rivaroxaban og dabigatran.
Det er tilkommet en nytt DOAK (edoxaban) etter at GRADE prosessen var gjennomført. Denne inngår ikke i analysene, men er godkjent som et antikoagulasjonsmiddel på lik linje med de andre og med tilsvarende dokumentasjon [264].
Ved gjennomgang av litteratursøk, ble det funnet en relevant systematisk litteraturoversikt som ligger til grunn for denne anbefalingen [256] Liu et al. (2014). Oversiktsartikkelen inkluderte totalt 23 randomiserte kontrollerte studier hvorav 4 av studiene undersøkte effekten av NOAK sammenlignet mot warfarin hos pasienter med tidligere hjerneslag/TIA og atrieflimmer. Den systematiske oversikten som anbefalingen bygger på er basert på legemiddelfinansierte studier hvor det er kort oppfølgingstid mens antikoagulasjon ved atrieflimmer som oftest er en livslang behandling. I slike studier er det også en seleksjon i pasientgruppen- som oftest mindre sykelighet enn i vanlig klinisk praksis. Det er derfor grunn til å være noe forsiktig ved behandling av pasienter med andre karakteristika og høyere sykelighet enn de som har vært inkludert i de randomiserte studier.
Det er også påvist ganske store variasjoner i medikamentkonsentrasjoner. Om dette har noen klinisk betydning er foreløpig ikke avklart.
I tillegg til utfallsmålene som er vist i Summary of Findings-tabell, så ønsket arbeidsgruppen å se på virkning av NOAK på iskemisk hjerneslag alene, hjerneblødning alene og død. Disse utfallene ble det ikke funnet oppsummert forskingsdokumentasjon på.
Merk (1): alle endepunktene under er basert på subgruppe-analyser. Man bør utvise varsomhet når man tolker disse, da kredibiliteten til subgruppe-effekter ofte er lav (Sun et. al 2012). I disse subgruppe-analysene var hypotesen formulert a priori og det er testet for statistisk signifikans gjennom en interaksjonstest, hvilket gjør at man kan ha større tiltro til resultatene.
Merk (2): I en av de inkluderte studiene (AVERROES) fikk kontrollgruppen Aspirin.
Utfall 1: Hjerneslag eller systemisk embolisme
Hjerneslag ble definert som iskemisk slag, hjerneblødning og TIA.
Systemisk embolisme ble definert som akutt arteriell vaskulær okklusjon i ekstremiteter eller organer.
Sammenlignet med kontrollgruppen, så gir trolig NOAK lavere sannsynlighet (odds) for hjerneslag og systemisk embolisme hos pasienter med atrieflimmer og tidligere hjerneslag/TIA med en OR på 0.72 (95% KI 0.52, 0.99). Effektestimatet (dvs. antall hendelser av hjerneslag og systemisk embolisme) er basert på 15 294 deltakere i 4 randomiserte-kontrollerte studier. Det var totalt 751 hendelser av hjerneslag eller systemisk embolisme. Kvaliteten på evidensgrunnlaget er moderat grunnet høy heterogenitet mellom studiene. Det er noe redusert overførbarhet, men det er valgt og ikke redusere den totale kvaliteten ytterligere. Det er middels tillit til resultatene.
Utfall 2: Alvorlige blødninger (major bleedings)
Store blødninger ble definert ved fall ≥2 g/dL hemoglobin innen 24 timer, behov for ≥2 enheter med blod/rød celle overføring eller intrakraniell blødning, «hematorrhacis», intra-okkulær blødning (ekskludert konjunktival blødning), perikard blødning, intra-«joint» blødning, retroperitoneal blødning eller «osteofascial compartment» syndrom ved injeksjonssted eller fatale blødninger.
Sammenlignet med kontrollgruppen, så gir trolig NOAK lavere sannsynlighet (odds) for hjerneslag og systemisk embolisme hos pasienter med atrieflimmer og tidligere hjerneslag/TIA med en OR på 0.88 (95% KI 0.76, 1.01). Effektestimatet (dvs. antall hendelser av hjerneslag og systemisk embolisme) er basert på 15 277 deltakere i 4 randomiserte-kontrollerte studier. Det var totalt 833 hendelser av alvorlige blødninger. Kvaliteten på evidensgrunnlaget er moderat grunnet noe redusert overførbarhet samt flere usikkerheter vedrørende risiko for systematiske feil. Det er middels tillit til resultatene. Merk at konfidensintervallet krysser linjen for ingen forskjell i effekt.
256. Guang Jian Liu, Yun Fu Wang, Ping You Chen, Wei Chang, Ming Li Tu, Li Ying Chang, Ping Cheng, Jie Luo. The efficacy and safety of novel oral anticoagulants for the preventive treatment in atrial fibrillation patients: a systematic review and meta-analysis. Drug delivery. 2014. 21. 436-452.
264. M. L. O'Donoghue, C. T. Ruff, R. P. Giugliano, S. A. Murphy, L. T. Grip, M. F. Mercuri, H. Rutman, M. Shi, G. Kania, O. Cermak, E. Braunwald, E. M. Antman. Edoxaban vs. warfarin in vitamin K antagonist experienced and naive patients with atrial fibrillationdagger. European heart journal. 2015. 36. 23. 1470-7. 10.1093/eurheartj/ehv014.
Helsedirektoratet (2019). Antikoagulasjon hos pasienter med hjerneinfarkt/ TIA og atrieflimmer [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (lest 16. november 2024). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/hjerneslag/sekundaerforebygging-undersokelse-og-behandling-ved-hjerneslag/antitrombotisk-behandling/antikoagulasjon-hos-pasienter-med-hjerneinfarkt-tia-og-atrieflimmer
Få tilgang til innhold fra Helsedirektoratet som åpne data: https://utvikler.helsedirektoratet.no