For pasienter med nedsatt gangfunksjon og/eller balanse foreslås intensiv trening for å bedre gangfunksjon og/eller ADL- funksjon.
Trening med høy intensitet av gangfunksjon og/eller balanse
Svak anbefaling brukes når ulike valg vil kunne være riktig, avhengig av pasient og situasjon. Uttrykk som brukes er "kan" og "foreslår".
"Treningsintensitet" kan defineres på forskjellige måter. De mest vanlige definisjonene omhandler:
- lengde av trening (f.eks. tid per økt)
- frekvens (f.eks. økter per uke)
- varighet (f.eks. antall uker med trening) eller
- total treningsmengde som en kombinasjon av økt lengde, frekvens og varighet
Hjertefrekvens kan være et intensitetsmål ved gangtrening - spesielt prosentandel av maksimal puls. Antall repetisjoner under treningen kan også være et mål for intensitet.
I studiene som ligger til grunn for denne anbefalingen, er intensitet definert som hyppigere eller lengre treningsøkter.
Trening med høy intensitet kan gjennomføres med terapeut eller gjennom veiledet egentrening.
Kunnskapsgrunnlaget viser en tendens til at høyere intensitet gir høyere effekt, men treningsopplegget må tilpasses den enkelte pasient, bl.a. ut ifra motorisk og kognitiv funksjon, komorbiditet og pasientens motivasjon og preferanser. Det er viktig å ta med disse forhold i planleggingen av treningsopplegget.
Forskningen som ligger til grunn for denne anbefalingen viser trender mot at trening med høy intensitet kan øke gangfunksjon og ADL-funksjon sammenlignet med trening med lav intensitet. Det er ikke evidensgrunnlag for å gi klare anbefalinger vedr.økt intensitet når det gjelder generell trening av arm. Se også anbefaling om CIMT.
Målet med trening etter et hjerneslag vil være å forbedre funksjon og/eller hindre tap av funksjon, og å oppnå høyest mulig grad av uavhengighet, fysisk, psykisk og sosialt. Treningsintensitet har vært og er et aktuelt tema innen rehabiliteringsområdet, og klinisk erfaring tilsier at høyere intensitet øker effekten av treningen. Det er grunn til å anta at visse undergrupper av pasienter profiterer mer bedre på høy intensitet enn andre, men forskningsresultatene på dette feltet er usikre slik at det per nå ikke er mulig å gi konkrete anbefalinger. Det samme gjelder mer konkrete anbefalinger rundt dose-respons av fysisk trening.
Anbefalingen er basert på «oppsummert forskning» /vurdering av kunnskapsgrunnlaget og arbeidsgruppens samlede erfaring og kunnskap.
Fordeler og ulemper
Fordeler:
Høyere dose trening (antall timer trening) er vist å ha noe bedre effekt på gangfunksjon og ADL- funksjon sammenlignet med lavere dose trening hos pasienter med hjerneslag.
Det er usikkert hvorvidt høyere dose trening har positiv effekt på armfunksjon.
Ulemper:
En mulig ulempe er overbelastning og smerter som følge av økt belastning på affisert side som trenes intensivt.
Det er høyere frafall ved trening med høy intensitet.
Konklusjon:
Fordelene med tiltaket veier antagelig opp for ulempene med tiltaket.
Kvalitet på dokumentasjonen
Kvaliteten på dokumentasjonen er vurdert til lav ved GRADE.
Kunnskapselementer som klinisk erfaring og brukerkunnskap er også trukket inn i utarbeidelse av anbefalingen.
Verdier og preferanser
Gangfunksjon og ADL-funksjon har stor betydning for aktivitet og deltagelse hos den enkelte, slik at mange vil ønske å gjøre en spesiell innsats for å bedre disse funksjonene.
Høyere frafall ved trening med høy intensitet tilsier at pasientens preferanser må tas med i vurderingen av hvilken intensitet som bør tilbys.
Tilbudet om trening med høy intensitet for slagrammede i helse- og omsorgstjenestene i kommunene vil kunne variere med tanke på tilgang til ressurser og kompetanse. Det er stor variasjon i dagens tilbud, og ved innføring av tiltaket vil ulikheten sannsynligvis reduseres.
Det vurderes som gjennomførbart å gi slagrammede tilbud om trening med høy intensitet. Barrierer for gjennomføringen kan være manglende ressurser og kompetanse.
Populasjon (P)
Slagrammede med nedsatt arm-/gangfunksjon og/eller balanse
Tiltak (I)
Slagrammede med nedsatt arm-/gangfunksjon og/eller balanse
Sammenligning (C)
Trening med lav intensitet
Beskrivelse av inkluderte studier
Kilde:
• Veerbeek JM, van Wegen E, van Peppen R, van der Wees PJ, Hendriks E, Rietberg M, et al. What is the evidence for physical therapy poststroke? A systematic review and meta-analysis. PLoS ONE [Electronic Resource] 2014;9(2): e87987.
• Lohse KR, Lang CE, Boyd LA. Is more better? Using metadata to explore dose-response relationships in stroke rehabilitation. Stroke 2014;45(7):2053-8.
• Cooke EV, Mares K, Clark A, Tallis RC, Pomeroy VM. The effects of increased dose of exercise-based therapies to enhance motor recovery after stroke: a systematic review and meta-analysis. BMC Med 2010;8:60
Motorisk trening et tiltak for å bedre gangfunksjon og/eller balanse hos pasienter som har hatt hjerneslag. Ved gjennomgang av litteratursøk ble det funnet tre relevante artikler som er inkludert i kunnskapsgrunnlaget:
En metaanalyse av 34 kontrollerte-randomiserte studier med 2236 voksne deltakere i alle faser etter hjerneslag (Lohse et al., 2014), viser at trening med høy intensitet (målt som antall planlagte treningstimer) gir bedret funksjon, eller hindrer svekkelse, av de affiserte motoriske funksjonene. Analysen er utført på tvers av ulike fysioterapeutiske intervensjoner.
Veerbeek et al., 2014 har gjort en systematisk oversikt og metaanalyse der de ser på hvilke fysioterapeutiske intervensjoner hos pasienter med gjennomgått slag som er evidensbasert (en oppdatering av nederlandsk database). En av metaanalysene ser på ADL. 36 kontrollerte-randomiserte studier med 3064 voksne deltakere (Veerbeek et al., 2014) viser at deltakerne som hadde flere timer med trening, uavhengig av type trening, skåret høyere på basale ADL-funksjoner enn de med færre treningstimer.
Cook et al. (2010) har gjort en systematisk oversikt med syv randomiserte kontrollerte studier og 680 deltakere for å undersøke effekten av økt treningsdose for å bedre motorisk funksjon etter hjerneslag. To av studiene viser raskere ganghastighet hos deltakerne som hadde høyere treningsdose sammenlignet med lavere (målt ved minutter per dag, antall ganger i uken og varighet i antall uker), både ved studieslutt (123 deltakere) og ved oppfølging (195 deltakere).
Det er en tendens til at intensiv trening har en positiv effekt på ADL- funksjon og gangfunksjon hos pasienter med nedsatt gangfunksjon og/eller balanse etter hjerneslag. Utfallsmålene i studiene som er vurdert, har små populasjoner, og kvaliteten på dokumentasjonen er vurdert til lav ved GRADE.
Kunnskapselementer som klinisk erfaring og brukerkunnskap er også trukket inn i utarbeidelsen av anbefalingen.
Utfall 1
Veerbeek et. al (2014) er en oppdatering av hvilke fysioterapeutiske intervensjoner hos slagrammede (uavhengig av komparator) som gir effekt, og eventuelt hvilke tidsperioder etter slaget som gir best effekt. Populasjonen var pasienter med hjerneslag over 18 år, hvor de fleste pasientene var i en tidlig rehabiliteringsfase, eller i en kronisk fase. Intensitet ble definert som antall timer trening, og forskjell mellom behandling ble definert ved timer trening hos intervensjonsgruppen minus trening hos kontrollgruppen. Det er blitt utført en metaanalyse som inkluderte 80 randomiserte kontrollerte-studier, hvorav 78 av studiene handlet om benfunksjon, og som viser at den gjennomsnittlige forskjellen på behandling var 17 timer over 10 uker, det vil si 1.7 timer i uken. Merk: Det er mange ulike intervensjoner, og det er få deltakere per intervensjon. Det er uklart hvorvidt deltakere, helsepersonell og studiepersonell er blindet i de inkluderte studiene.
Utfall 1: Basic ADL (bedre indikert ved høyere skår)
Sammenlignet med kontrollgruppen (færre timer trening), skåret deltakerne som hadde flere timer med trening, i gjennomsnitt 0.217 høyere (0.094 høyere til 0.339 høyere) på ADL ved studieslutt. Effektestimatet er basert på 3064 deltakere i 36 kontrollerte-randomiserte studier. Blant deltakerne fikk 1691 høyere dose (flere timer) trening, mens 1373 fikk lavere dose (færre timer) trening. Analysen inkluderer flere ulike intervensjoner (både arm- og gangfunksjon), og de fleste av deltakerne var enten i en tidlig rehabiliteringsfase eller i en kronisk fase. Kvaliteten på evidensgrunnlaget er lav grunnet redusert overførbarhet og høy heterogenitet mellom studiene. Det er liten tillit til resultatet.
Utfall 2
Lohse et al. (2014) er en metaanalyse som har til formål å finne dose-respons mellom planlagt terapi (timer) og kliniske mål på bedring av funksjon og/eller svekkelse av redusert funksjon. Populasjonen er voksne etter hjerneslag. Dose er definert som tiden satt av/planlagt til trening, og intervensjonene inkluderte både arm- og gangfunksjon. Metaanalysen inneholder mange ulike intervensjoner utført i alle faser etter hjerneslag hos voksne (type slag ikke spesifisert).
Utfall 2: Forbedret funksjon eller redusert svekkelse av funksjon (bedre er indikert ved høyere skår)
Sammenlignet med kontrollgruppen (færre timer trening), skåret deltakerne som hadde flere timer med trening i gjennomsnitt 0.35 høyere (0.26 høyere til 0.45 høyere) på forbedret funksjon eller redusert svekkelse av funksjon (målt ved standardiserte måleinstrumenter) ved studieslutt. Effektestimatet er basert på 2236 deltakere i 34 kontrollerte randomiserte studier. Blant deltakerne hadde 1113 planlagt mer tid til trening sammenlignet med 1123 som hadde færre timer satt av til trening. Analysen inkluderer flere ulike intervensjoner (både arm- og gangfunksjon), og det er ikke oppgitt hvilken fase etter hjerneslaget deltakerne var i. Kvaliteten på evidensgrunnlaget er lav grunnet risiko for systematiske feil i de inkluderte studiene og redusert overførbarhet. Det er liten tillit til resultatet.
Utfall 3,4,5
Cooke et al. (2010) er en systematisk oversikt som har til hensikt å undersøke effekten av økt dose treningsterapi for å forbedre motorisk fremgang etter hjerneslag. Oversikten inkluderer 7 randomiserte-kontrollerte studier og 680 deltakere. Den gjennomsnittlige alderen på deltakerne varierte fra 65.9 år til 76.5 år. Gjennomsnittlig tid fra innleggelse for hjerneslag var 35 dager. Dose ble definert som intensitet (minutter per dag), hyppighet (antall ganger i uken) og varighet (antall uker). Intervensjonene var treningsbaserte med den hensikt å stimulere muskelaktiviteten eller funksjonell aktivitet.
Utfall 3: Armfunksjon ved studieslutt (bedre er indikert ved høyere skår)
Armfunksjon er målt ved ARAT (Action Research Arm Test)
Sammenlignet med kontrollgruppen (lavere dose trening) skåret deltakerne som hadde høyere dose med trening i gjennomsnitt 0.1 høyere (5.7 lavere til 6.0 høyere) målt ved ARAT. Effektestimatet er basert på 258 deltakere i 3 kontrollerte randomiserte studier. Blant deltakerne fikk 126 høyere dose trening mens 132 fikk lavere dose med trening. Kvaliteten på evidensgrunnlaget er moderat grunnet liten informasjonsstørrelse og vidt/upresist effektestimat. Merk at konfidensintervallet krysser linjen for ingen forskjell i effekt. Det er middels tillit til resultatet.
Utfall 4: Armfunksjon ved oppfølging (bedre er indikert ved høyere skår)
Armfunksjon er målt ved ARAT (Action Research Arm Test), oppfølgingen var på 6 md.
Sammenlignet med kontrollgruppen (lavere dose trening) skåret deltakerne som hadde høyere dose trening i gjennomsnitt -6.4 lavere (-12.8 lavere til 0.0 høyere) målt ved ARAT. Effektestimatet er basert på 319 deltakere i 3 randomiserte kontrollerte studier. Blant deltakerne fikk 157 høyere dose trening mens 162 fikk lavere dose trening. Merk at en av de inkluderte studiene ikke oppga dose for kontrollgruppen. Kvaliteten på evidensgrunnlaget er lav grunnet høy risiko for systematiske feil i en av de inkluderte studiene, samt liten informasjonsstørrelse (<400) og et relativt vidt/upresist effektestimat. Det er liten tillit til resultatet.
Utfall 5: Styrke i armen ved studieslutt (bedre er indikert ved høyere skår)
Styrke i armen ble målt ved håndstyrke/håndkraft.
Sammenlignet med kontrollgruppen (lavere dose trening) skåret deltakerne som hadde høyere dose trening i gjennomsnitt -10.1 lavere (-19.1 lavere til -1.2 lavere) målt ved styrke/kraft i armen. Effektestimatet er basert på 195 deltakere i 2 randomiserte kontrollerte studier. Blant deltakerne fikk 97 høyere dose trening, mens 98 fikk lavere dose trening. Merk at en av de inkluderte studiene ikke oppgav dose for kontroll-gruppen. Kvaliteten på evidensgrunnlaget er moderat grunnet liten informasjonsstørrelse (<400) og et vidt/upresist effektestimat. Merk at retning på effekt er i favør av studiens kontrollgruppe, dvs. lavere dose trening. Det er lav tillit til resultatet.
Utfall 6: Ganghastighet ved studieslutt (bedre er indikert ved høyere skår)
Ganghastighet målt ved comfort walk speed.
Sammenlignet med kontrollgruppen (lavere dose trening) skåret deltakerne som hadde høyere dose trening i gjennomsnitt 0.3 høyere (0.1 høyere til 0.5 høyere) målt ved comfort walk speed. Effektestimatet er basert på 123 deltakere i 2 randomiserte-kontrollerte studier. Blant deltakerne fikk 58 høyere dose trening, mens 65 fikk lavere dose trening. Merk at retning på effekt viser i favør av studiens intervensjons-gruppe, dvs. høyere dose trening. Kvaliteten på evidensgrunnlaget er lavt grunnet meget liten informasjonsstørrelse (<400). Det er liten tillit til resultatet.
Utfall 7: Ganghastighet ved oppfølging (bedre er indikert ved høyere skår)
Ganghastighet ble mål ved comfort walk speed.
Sammenlignet med kontrollgruppen (lavere dose trening) skåret deltakerne som hadde høyere dose trening i gjennomsnitt 0.2 høyere (-0.1 lavere til 0.4 høyere) målt med comfort walk speed ved oppfølging (6 md). Effektestimatet er basert på 120 deltakere i 2 randomiserte-kontrollerte studier. Blant deltakerne fikk 59 høyere dose trening, mens 61 fikk lavere dose trening. Merk at konfidensintervallet krysser linjen for ingen forskjell i effekt. Kvaliteten på evidensgrunnlaget er lavt grunnet meget liten informasjonsstørrelse (<400). Det er liten tillit til resultatet.
391. Emma V Cooke, Kathryn Mares, Allan Clark, Raymond C Tallis, Valerie M Pomeroy. The effects of increased dose of exercise-based therapies to enhance motor recovery after stroke: a systematic review and meta-analysis. BMC medicine. 2010. 8. 60.
392. Keith R Lohse, Catherine E Lang, Lara A Boyd. Is more better? Using metadata to explore dose–response relationships in stroke rehabilitation. Stroke. 2014. 45. 2053-2058.
393. Janne Marieke Veerbeek, Erwin van Wegen, Roland van Peppen, Philip Jan van der Wees, Erik Hendriks, Marc Rietberg, Gert Kwakkel. What is the evidence for physical therapy poststroke? A systematic review and meta-analysis. PloS one. 2014. 9. e87987.
Helsedirektoratet (2019). Trening med høy intensitet av gangfunksjon og/eller balanse [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (lest 17. november 2024). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/hjerneslag/rehabilitering-etter-hjerneslag/sensorimotoriske-forstyrrelser/trening-med-hoy-intensitet-av-gangfunksjon-ogeller-balanse
Få tilgang til innhold fra Helsedirektoratet som åpne data: https://utvikler.helsedirektoratet.no