For pasienter rammet av hjerneslag med komplett eller alvorlig lammelse i overekstremitet, foreslås det speilterapi for å bedre funksjon i arm og dagliglivets aktiviteter.
Speilterapi ved nedsatt armfunksjon etter hjerneslag
Svak anbefaling brukes når ulike valg vil kunne være riktig, avhengig av pasient og situasjon. Uttrykk som brukes er "kan" og "foreslår".
Speilterapi gjennomføres ved at pasienten trener sin uaffiserte overekstremitet mens han/hun observerer denne i et speil, slik at hjernen «blir lurt» til å tro at det er den affiserte ekstremiteten som trenes.
I studiene som danner evidensgrunnlaget ble det gjennomført 10 til 60 minutter med speiltrening, dette 5 dager per uke og over en periode på 2 til 6 uker. Det mest vanlige var 30 minutter med speiltrening, 5 dager i uken over 4 uker.
Det brukes et enkelt speil, det finnes både kommersielle speil for formålet, og man kan bruke «hjemmesnekrede» løsninger.
Helsepersonell i et rehabiliteringsmiljø kan enkelt tilegne seg metoden, både i spesialist- og helse- og omsorgstjenestene i kommunen.
Pasienter med nedsatt kognisjon vil ha økt behov for opplæring og oppfølging.
Lammelser forekommer hos over 80 % av pasienter med hjerneslag. Redusert kraft, svekket motorisk kontroll, nedsatt tempo, forstyrret automatisering, økt trettbarhet og ukoordinerte bevegelser er de mest fremtredende motoriske funksjonsnedsettelser. Behandlingstiltak som kan bedre motorisk funksjon kan derfor være av stor betydning.
Studiene gir ikke grunnlag for å identifisere subgrupper som har spesielt nytte av tiltaket, men indikerer at personer med alvorlige lammelser og smerteproblemer kan ha spesielt god nytte av dette tiltaket.
Flere studier med bruk av speilterapi viser en tendens til positiv effekt.
Forskningsdokumentasjonen som ligger til grunn for anbefalingen er noe varierende mht. om det er nytte av speilterapi og hvem som eventuelt kan ha nytte av den.
I begrunnelsen for å anbefale dette tiltaket er det vektlagt at det finnes få rehabiliteringstiltak for personer som har alvorlig redusert armfunksjon etter hjerneslag, at tiltaket har vesentlig effekt for noen pasienter (uten at det per i dag er kjent hvilke pasienter dette gjelder for), og at det ikke er vesentlige negative effekter forbundet med dette tiltaket.
Tiltaket er videre forholdsvis lett gjennomførbart til lave kostnader, og det er positive brukererfaringer.
Anbefalingen er vurdering av kunnskapsgrunnlaget samt arbeidsgruppens samlede erfaring og kunnskap.
Fordeler og ulemper
Fordeler:
En sterk anbefaling om bruk av speilterapi kan potensielt medføre at en stor gruppe pasienter vil bruke treningsenergien sin på et tiltak som har usikker effekt. På den andre siden synes mange mindre studier av speilterapi å vise en tendens til positiv effekt. Samtidig er det mange usikkerhetsmomenter i og mellom studiene, som tidspunkt for oppstart etter slag, varighet av hver enkelt treningsøkt og totalt. Speilterapi er likevel et tiltak som kan være til nytte hos en pasient med alvorlig nedsatt arm-/håndfunksjon der det er få andre intervensjoner med dokumentert effekt.
Ulemper: Tiltaket har ingen vesentlige ulemper, det innebærer lave kostnader og kan kuttes/avsluttes uten vesentlige problemer av verken klinisk eller kostnadsmessig art. Begrensninger for bruken ligger i at tiltaket fordrer et visst kognitivt funksjonsnivå. Personer med kognitiv svikt kan ha vansker med gjennomføring av tiltaket (initiativ, hukommelse, motivasjon) og kan ha et behov for økt oppfølging.
Konklusjon: Fordelene veier antageligvis opp for ulempene.
Kvalitet på dokumentasjonen
Studieresultatene varierer mht. om det er nytte av speilterapi og hvem som evt. kan ha nytte av den. Forskingsdokumentasjonen er vurdert til lav, og det ble påpekt at det er utfordrende å vurdere hvor vesentlig den kliniske effekten av speilterapi er når den er angitt som «standardisert gjennomsnitt».
Verdier og preferanser
Tiltaket har få ulemper, men det er uvisst om tiltaket har effekt for den enkelte. Funksjon i overekstremitet er viktig for å klare daglige aktiviteter. Det er få andre spesifikke treningstiltak for armfunksjon i denne pasientgruppen, slik at mange pasienter vil ønske å prøve ut tiltaket.
Ressurshensyn
Tiltaket lar seg gjennomføre i både spesialist- og helse- og omsorgstjenestene i kommunen. Tiltaket krever relativt lav investering, men noe opplæring av helsepersonell er nødvendig.
Siden det er få ulemper med tiltaket og det er lett å gjennomføre, forventes det høy akseptabilitet.
Anbefalingen om bruk av speilterapi vil sannsynligvis redusere helsemessige ulikheter nasjonalt sett.
Populasjon (P)
Slagrammede med paralyse eller alvorlig parese i overekstremitet
Tiltak (I)
Speilterapi
Sammenligning (C)
Annen eller ingen behandling for paralyse eller alvorlig parese i overekstremitet
Beskrivelse av inkluderte studier
Resultattabell (PDF)
Flytskjema (PDF)
Søkestrategi (PDF)
Det ble funnet en systematisk oversikt som ble inkludert i kunnskapsgrunnlaget.
Kilde: Thieme H, Mehrholz J, Pohl M, Behrens J, Dohle C. Mirror therapy for improving motor function after stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 3. Art. No.: CD008449. DOI: 10.1002/14651858.CD008449.pub2
Oversikten inkluderte 14 studier og 567 deltagere med gjennomgått hjerneslag.
Kvaliteten på dokumentasjonen er vurdert til lav ved GRADE.
Kunnskapselementer som klinisk erfaring og brukerkunnskap er også trukket inn i utarbeidelse av anbefalingen
Funksjon i øvre ekstremitet (armer): Bruk av speilterapi hos pasienter med hjerneslag og som har paralyse eller alvorlig parese i overekstremiteten (arm), kan forventes å gi noe mer bedring i armfunksjon sammenlignet med ingen speilterapi eller annen opptrening. Effektestimatet (dvs. armfunksjon) er basert på data fra 421 pasienter i 10 randomiserte kontrollerte studier som varte fra 4 til 14 uker. Blant disse fikk 194 pasienter speilterapi og 227 pasienter fikk enten falskt speil («sham») eller speil med begrensning i speilbildet. De ulike studiene brukte forskjellige verktøy for å måle armfunksjonen, derfor ble et såkalt standardisert gjennomsnitt for armfunksjon beregnet når studiene ble slått sammen og analysert. Et standardisert gjennomsnitt viser bare eventuelle forskjeller på gruppenivå, og ikke antall pasienter som skårer/ikke skårer for motorisk armfunksjon/armmotorikk. Forskjellen i standardisert gjennomsnittlig skåre hos de som fikk speilterapi i forhold til de som ikke fikk, var 0,53 poeng. Ut i fra størrelsen på gjennomsnittet er konfidensintervallet relativt stort, og den nedre grensen er nær linjen for ingen forskjell i effekt (0,04-1,01). Målinger som er angitt som standardisert gjennomsnitt, er vanskelig omsettbart i praksis. Tiltroen til estimatet er lav.
Det er estimert liten forskjell i hverdagsaktivitet mellom pasientene med hjerneslag og paralyse eller alvorlig parese i overekstremitet (arm) som fikk speilterapi og de som ikke fikk det. Effektestimatet (dvs. hverdagsaktivitet) er basert på data fra 217 pasienter i fire randomiserte kontrollerte studier som varte fra 4 til 6 uker. Ett av de fire studiene omhandlet parese i bein. Blant de 217 pasientene fikk 94 speilterapi og 123 enten falskt speil («sham») eller speil med begrensning i speilbildet. Effektmålet (hverdagsaktivitet) er beregnet ut i fra få studiedeltakere og er usikkert. Siden de ulike studiene brukte forskjellige verktøy for å måle hverdagsaktivitet, ble et såkalt standardisert gjennomsnitt for hverdagsaktivitet beregnet når studiene ble slått sammen og analysert. Et standardisert gjennomsnitt viser bare eventuelle forskjeller på gruppenivå og ikke antall pasienter som skårer/ikke skårer på daglig aktivitet. Forskjellen i standardisert gjennomsnittlig skåre på hverdagsaktivitet hos de som fikk speilterapi i forhold til de som ikke fikk, var 0,33 poeng. Ut i fra størrelsen på gjennomsnittet er konfidensintervallet relativt stort og den nedre grensen er nær linjen for ingen forskjell i effekt (0.05-0.60). Målinger som er angitt som standardisert gjennomsnitt er vanskelig omsettbart i praksis. Tiltroen til dette estimatet er lav.
Tilleggsopplysning:
Thieme et al., 2012 oppgir også oppsummert effekt av speilterapi for det sekundære utfallet «smerte» ved hvile og ved bevegelse*. Analysen inkluderte fem studier med totalt 188 deltakere (n=90 for intervensjon; n=98 for kontroll). To av disse studiene var med pasienter med hjerneslag som samtidig hadde diagnosen Complex Regional Pain Syndrome Type 1 (CRPSt1). Oppsummert effekt antyder redusert smerte ved intervensjon med speilterapi: SMD -1.10 (95% KI -2.10, -0.09; I 2=89%).
* Smerte ble vurdert ved Numerical Rating Scale (skåre fra 0 til 10), Visual Analogue Scale (skåre fra 0 til 10 eller 0 mm til 100 mm) og ved smerteseksjondelen av for Fugl-Meyer Assessment (normalisert for gjennomsnittlig skåre per punkt – 0 til 2; der 2 var indikasjon på ingen smerte).
421. H. Thieme, J. Mehrholz, M. Pohl, J. Behrens, C. Dohle. Mirror therapy for improving motor function after stroke. The Cochrane database of systematic reviews. 2012. 3. Cd008449. 10.1002/14651858.CD008449.pub2.
Helsedirektoratet (2019). Speilterapi ved nedsatt armfunksjon etter hjerneslag [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (lest 17. november 2024). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/hjerneslag/rehabilitering-etter-hjerneslag/sensorimotoriske-forstyrrelser/speilterapi-ved-nedsatt-armfunksjon-etter-hjerneslag
Få tilgang til innhold fra Helsedirektoratet som åpne data: https://utvikler.helsedirektoratet.no