For pasienter som mottar døgnrehabilitering med målsetting om å bedre ADL-, gang- og/eller armfunksjon, foreslås minimum 3 timer målrettet trening 5 ganger i uka. (HØRING)

Anbefalingen gjelder for pasienter som mottar rehabilitering i døgnavdeling både i spesialist- og kommunehelsetjenesten og er basert på en tverrfaglig kartlegging av pasienten og utarbeidelse av definerte mål for rehabiliteringen ihht nasjonal anbefaling og ihht en pakkeforløp hjerneslag; etablering av rehabiliteringsplan. Anbefalingen gjelder for de fleste av pasientene som mottar døgnrehabilitering. Individuell vurdering må gjøres, men alle bør tilbys så mye trening som mulig ut fra pasientens forutsetninger

Målrettet trening kan gjennomføres som én-til-én- trening med helsepersonell med spesifikk kompetanse på rehabilitering som fysioterapeut eller ergoterapeut. Deler av treningen kan også gjennomføres av sykepleier eller annet helsepersonell som har kompetanse på rehabilitering eller veiledet av personell med spesifikk kompetanse på rehabilitering. Treningen kan også gjennomføres som gruppetrening veiledet av slik helsepersonell, eller egentrening. En forutsetning er at all denne treningen inngår i det tverrfaglige teamets strukturerte tilbud og er i samsvar med pasientens mål. I løpet av 3 hele timer med trening, bør det sikres minimum 2 timer med aktiv oppgaverelatert trening.

Pakkeforløp hjerneslag anbefaler for subakutt rehabilitering en median oppholdslengde i døgnrehabiliteringsavdeling på 4 uker (lenke). Også for døgnrehabilitering senere i forløpet foreslås minimum 3 timer målrettet trening 5 ganger i uka hvis målet er å bedre ADL-, gang- og/eller armfunksjon.

Minimum 3 timers målrettet trening 5 ganger i uken foreslås å inngå i døgnrehabiliteringstilbud i både spesialist- og kommunehelsetjenesten. I treningstimer vil det også gå tid til annet enn aktiv trening, for eksempel veiledning, henting og justering av utstyr eller pauser. Minimum 2 av de 3 anbefalte timene satt opp til trening, forutsettes å gå til aktiv gjennomføring av øvelser.

Det forutsettes at den målrettede treningen er i samsvar med pasientens rehabiliteringsplan, og at den gjennomføres med helsepersonell som har spesifikk kompetanse på rehabilitering som ergoterapeut og/eller fysioterapeut. Deler av treningen kan også gjennomføres av sykepleier eller annet helsepersonell som har kompetanse på rehabilitering eller veiledet av personell med spesifikk kompetanse. Den anbefalte treningsmengden kan oppnås ved en kombinasjon av følgende tiltak:

Én-til-én-trening med helsepersonell som har spesifikk kompetanse på rehabilitering som f eks fysioterapeut og ergoterapeut
Trening med annet helsepersonellsom sykepleier eller annet helsepersonell som har kompetanse på rehabilitering eller som er veiledet av personell med spesifikk kompetanse på rehabilitering.
ADL-trening med aktiv og oppgaverelatert trening, for eksempel i stell og måltidsituasjoner
Gruppetrening i regi av helsepersonell som har kompetanse på rehabilitering
Egentrening i form av et strukturert program som er laget av, og kontinuerlig tilpasses av, helsepersonell som har kompetanse på rehabilitering
Bruk av rehabiliteringsteknologi, slik som robotassistert trening, spill- og virtual reality (VR)-teknologi og apper

Det er hensiktsmessig at deler av treningen har en intensitet som kan bidra til bedring av kondisjon og utholdenhet.

Ved oppgaveglidning er det viktig å sikre at tjenesten er av god kvalitet og faglig forsvarlig. Dette innebærer blant annet at treningsmetodene og -oppgavene kontinuerlig tilpasses pasientens progresjon. Ved egentrening har institusjonen et ansvar for å kontrollere og bidra til at denne faktisk gjennomføres. Opplæring i egentrening kan gjøre det enklere for pasienten å fortsette å trene i hjemlige omgivelser.

Det er viktig at det tverrfaglige teamet aktivt arbeider med å formidle til pasienter og eventuelt pårørende hva som anses som målrettet trening (jf. punktene over). Dette for å oppnå en felles forståelse og legge til rette for at pasienten aktivt bidrar til å få gjennomført den anbefalte treningsmengden.

Å være i stand til å gjennomføre aktiv rehabilitering er en forutsetning for å oppnå forventet nytte av døgnrehabilitering, jf. pakkeforløp hjerneslag. Noen pasienter vil likevel ikke være i stand til å gjennomføre den anbefalte treningsmengden. Årsaker kan for eksempel være komorbiditet eller økt trettbarhet i forbindelse med hjerneslaget. For at pasienten skal klare å oppnå den anbefalte treningsmengden kan treningen fordeles på mange korte økter per dag, legge inn hyppige pauser, utnytte ADL-situasjoner til trening og redusere bakgrunnsstøy. Individuelle vurderinger og tilpasninger vil alltid være nødvendig. Ved god tilpasning og tilrettelegging vil de fleste pasienter ha mulighet til å gjennomføre den anbefalte treningsmengden.

Trening av ADL-, gang- og armfunksjon kan være aktuelt i ulike faser etter hjerneslag, og i ulike settinger. Hvor mye trening som bør gis for pasienter med hjerneslag, er et forskningsfelt under utvikling. Rsultatene som foreligger per i dag viser at det er nødvendig med en viss minimum mengde timer trening per dag og antall dager med trening per uke for å oppnå gode resultater. Ved å benytte de kriterier som er anført i det tverrfaglige vurderingsskjema slagenhet - pakkeforløp hjerneslag, vil en sikre at de fleste pasienter vil tåle det minimum av trening som er nødvendig for å oppnå god effekt av døgnrehabiltiering.

Anbefalingen om 3 timer daglig målrettet trening, er basert på en metaanalyse av Lohse et al., (2014). I studiene som inngår i denne analysen ble det i gjennomsnitt gitt 57 timer trening 5 dager i uka over 4 uker, dvs. i gjennomsnitt nesten 3 timer de 20 dagene det ble gitt trening. Økt treningsmengde kan umiddelbart tenkes å medføre behov for økte terapeutressurser. Det kan imidlertid også løses på andre måter, for eksempel økt bruk av gruppeterapi, opplæring av annet helsepersonell og egentrening. Et annet alternativ er eventuelt omprioritering av enkelte andre oppgaver. En studie (English et al., 2015) fant at 3 timer fysioterapi daglig tilbudt som sirkeltrening i gruppe var trygg og gjennomførbar med eksisterende ressurser. Bruk av robotassistert trening er også en måte å øke antall treningstimer for pasientene på, uten nødvendigvis behov for økte terapeutressurser.

Det må tas med i betraktning at terapitid ikke nødvendigvis samsvarer med tiden som faktisk blir brukt til aktiv gjennomføring av treningsoppgaver (Kaur 2013). På bakgrunn av dette anbefaler den australske nasjonale retningslinjen for hjerneslag (lenke) at minimum 3 timer per dag settes opp som trening i pasientens timeplan, for å sikre minimum 2 timer med aktive treningsoppgaver. De aktuelle studier har undersøkt den mengde trening som bør tilbys, og med fokus på oppgaverelatert trening. I tillegg finnes dokumentasjon på kondisjonstrening som omtales i anbefaling Oppgaverelatert trening for å øke kondisjon og utholdenhet.

Problemstilling

Hos pasienter med hjerneslag, vli økt mengde aktiv trening gi bedring i ADL-, gang- og/eller armfunksjon sammenlignet med standard mengde trening?

Beskrivelse av inkluderte studier

Vi har listet opp effekten av økt treningsmengde på ADL-, gang- og arm-funksjon og angitt tillitten til effektestimatene for de ulike utfallene.

Følgende metaanalyser danner grunnlaget for anbefalingen etter de litteratursøk som er utført i tilknytning til utvikling av de Australske retningslinjer for hjerneslag og der Lohse (2014) og Schneider (2016) danner grunnlaget for den SOF tabell (Summery Of Findings tabell) som er utarbeidet (se nedenfor).

Det har ikke kommet ny kunnskap etter metaanalyser som er benyttet i denne anbefalingen.

Summary of Findings
Utfall	Studier	Effektstørrelse (SMD)	Usikkerhet (KI)	Tiltro til effektestimat
ADL-funksjon	36 studier inkludert 3064 pasienter	0,22	0,09-0,34	Moderat
Gangfunksjon	22 studier inkludert 2097 pasienter	0,29	0,17-0,41	Høy
Arm- og gangfunksjon Inkludert studier med dobbel så stor treningsmende i intervensjonsgruppe smnl med kontrollgruppe	14 sudier inkludert 954 pasienter ( kanskje angi hva som inngår ved SMD: 0.39 og SMD 0,59?? Treningsmengde doblet= 0.59	0,39 0,59	0,07-0,71 0,23-0,94	Moderat

Figur 1; Referanse: "Australian and New Zealand Living Clinical Guidelines for Stroke Management - Chapter 5 of 8: Rehabilitation" (date: Desember 2023)

Metaanalysen fra Schneider et al. (2016) samlet informasjon fra 14 studier (954 deltakere) der ekstra målrettet trening av samme type som ble gitt i kontrollgruppen. Det var en liten effekt av økt terapitid på funksjon i overekstremitet og underekstremitet kombinert. Effekten var større når intervensjonsgruppen fikk minst dobbelt så mye terapi som kontrollgruppen.

Metaanalysen fra Lohse et al. (2014) undersøkte data fra 30 studier med pasienter fra alle faser etter hjerneslag, totalt 1750 deltakere og pasienter inkludert var i en stabile mht hjerte- og lunge funksjon. Mens varigheten av treningen var omtrent lik i kontroll- og intervensjonsgruppen (ca. 4 uker), mottok intervensjonsgruppen ca. 33 timer mer trening enn kontrollgruppen. Intervensjonsgruppen hadde større bedring på validerte funksjonsmål. Effekten var større når intervensjonsgruppen fikk minst dobbelt så mye målrettet trening som kontrollgruppen.

De ulike studiene inkludert i metaanalysene brukte ulike effektmål. Det er derfor ikke mulig å sammenligne studiene direkte. Det er i slike metaanalyser vanlig å bruke «Standardized mean difference» (SMD) som er en statistisk metode som gjør det mulig å sammenligne studier som har brukt forskjellige effektmål. Generelt anses en SMD på 0,2-0,5 som liten effektstørrelse, 0,5-0,8 som moderat effektstørrelse og 0,8-1 som stor effektstørrelse. De fleste samleanalyser i slagrehabilitering som har benyttet SMD viser imidlertid liten statistisk effekt av intervensjonene (SMD < 0.5 ) og få oppnår moderat eller stor statistisk effekt (SMD > 0,5). I en av de største samleanalyse vedr slagrehabilitering der 50 ulike intervensjoner ble vurdert, så var det et fåtall som viste noe mer enn en liten effekt bedømt med SMD, selv om effekten vurderes som klinisk betydningsfull (Ref (P Langhorne et al ; Motor recovery after stroke: a systematic review: Lancet Neurol 2009; 8 741.754).

Følgende effektstørrelser ble observert ved økt treningsmengde (lenke australsk retningslinje):

Bedring i ADL-funksjon: Den observerte effektstørrelsen var liten med en SMD på 0,22 (0,09-0,34).
Bedring i gangfunksjon: Den observerte effektstørrelsen var liten med en SMD på 0,29 (0,17-0,41).
Bedring i arm- og gangfunksjon kombinert: Den observerte effektstørrelsen var liten med en SMD på 0,39 (0,07-0,71). Hvis man kun inkluderte studiene der treningsmengden var minst dobbelt så stort i intervensjonsgruppen sammenlignet med kontrollgruppen, var effektstørrelsen moderat med en SMD på 0,59 (0,23-0,94).

Selv om SMD 0.2-0.5 ut fra statistiske kriter defineres som liten effekt, er det en utbredt klinisk erfaring at økt treningsmengde er assosiert med gode behandlingsresultater for å bedre ADL-, gang- og armfunksjon. Ved utarbeidelse av anbefalinger innen rehbailitering er det derfor vanlig å vektlegge også klinisk erfaring i tilelgg til SMD resultater.

Tiltroen til de observerte effektene er høy på utfallsmål gangfunksjon; den er moderat på utfallsmål ADL-funksjon og på utfallsmål arm- og gangfunksjon sammenslått:

Svakheter i studiene som bidrar til redusert tillitt er:

ADL-funksjon: moderat heterogenitet mellom de inkluderte studiene, små effektstørrelser, forskjeller i dose mellom studiene ikke godt rapportert
Gangfunksjon: variasjon i studienes kvalitet, direkte sammenligninger ikke tilgjengelig, brede konfidensintervaller, men konsistente resultater
Arm- og gangfunksjon: i 60 % av studiene ingen intention-to-treat analyse, høy heterogenitet, mange studier med lavt antall deltakere

Kvaliteten på metoden som er brukt i utarbeidelsen av den australske retningslinjen er vurdert med FHI sin sjekkliste til å være moderat/høy.

Australian and New Zealand Living Clinical Guidelines for Stroke Management - Chapter 5 of 8: Rehabilitation, v10.1published on 28.7.2023. Hentet fra https://app.magicapp.org/#/guideline/Kj2R8j

English, C., Bernhardt, J., Crotty, M., Esterman, A., Segal, L., & Hillier, S. (2015). Circuit class therapy or seven-day week therapy for increasing rehabilitation intensity of therapy after stroke (CIRCIT): a randomized controlled trial. Int J Stroke, 10(4), 594-602.

Kaur, G., English, C., & Hillier, S. (2013). Physiotherapists systematically overestimate the amount of time stroke survivors spend engaged in active therapy rehabilitation: an observational study. J Physiother, 59(1), 45-51.

Lohse, K. R., Lang, C. E., & Boyd, L. A. (2014). Is more better? Using metadata to explore dose-response relationships in stroke rehabilitation. Stroke, 45(7), 2053-8.

Schneider, E. J., Lannin, N. A., Ada, L., & Schmidt, J. (2016). Increasing the amount of usual rehabilitation improves activity after stroke: a systematic review. J Physiother, 62(4), 182-7.

Veerbeek, J. M., van Wegen, E., van Peppen, R., van der Wees, P. J., Hendriks, E., Rietberg, M., & Kwakkel, G. (2014). What is the evidence for physical therapy poststroke? A systematic review and meta-analysis. PLoS One, 9(2), e87987.

For pasienter som mottar døgnrehabilitering med målsetting om å bedre ADL-, gang- og/eller armfunksjon, foreslås minimum 3 timer målrettet trening 5 ganger i uka. (HØRING)

Praktisk informasjon

Begrunnelse

Forskningsgrunnlag

Problemstilling

PICO

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser