Constraint-induced movement therapy (CIMT) foreslås for slagrammede med mild til moderat reduksjon i armfunksjon.
CIMT hos pasienter med gjennomgått hjerneslag
Svak anbefaling brukes når ulike valg vil kunne være riktig, avhengig av pasient og situasjon. Uttrykk som brukes er "kan" og "foreslår".
«Constraint-induced» («fremkalt gjennom begrensninger») movement therapy er et supplement til annen rehabilitering av overekstremiteten. Hovedprinsippet er at den affiserte siden trenes intensivt ved at den uaffiserte siden ikke kan brukes under treningsoppgavene pga. såkalte «constraints» («begrensninger»). I praksis brukes det en vott på den uaffiserte siden (som regel 90 % av våken tid) slik at pasientene må bruke den affiserte siden for å gjennomføre treningsoppgaver.
Constraint-induced movement therapy (CIMT) foregår som oftest som gruppebehandling. Vesentlige faktorer er også at treningen er oppgaverelatert, dvs. at det trenes på relevante dagligdagse oppgaver, og at vanskelighetsgraden på oppgavene kontinuerlig tilpasses individuelt til pasientens funksjonsnivå («shaping»).
At trening er intensiv synes å være en viktig faktor, uten at det foreligger klar evidens for nøyaktig hvor intensiv treningen skal være, både med tanke på antall timer per dag/uke og antall uker. De fleste studier har brukt 2 til 5 timer med trening daglig over 2 til 3 uker, i noen studier lavere doser opp til 10 uker. Studiene tyder på best effekt av CIMT i kronisk fase etter 3 mnd.
Pasienten må ha en viss håndfunksjon for å kunne profitere på CIMT, vanlige kriterier er at pasientene må kunne ekstendere fingrene, og ev. håndleddet, til en viss grad, f.eks. minimum 10 grader i metakarpofalangeal og interfalangeal leddene og minimum 20 grader i håndleddet.
Tiltaket er krevende for pasienten slik at pasientens ønske om og motivasjon for slik intensiv trening er vesentlig. Det bør settes individuelle mål for treningen.
Arm- og håndfunksjonen har stor betydning for å kunne utføre hverdagsaktiviteter, delta i arbeidsliv og fritidsaktiviteter. Mellom 55 % og 75 % av alle slagrammede har vedvarende redusert motorisk funksjon i en arm [420].
Forskningen viser at Constraint-Induced Movement Therapy (CIMT) for den hemiplegiske armen bedrer ADL-funksjon og armfunksjon i kronisk fase. Effekten sammenlignet med annen trening for parese i overekstremitet i tidlig fase, dvs. de tre første måneder etter hjerneslaget, er mindre og usikker.
Studiene er små, og ut fra GRADE-metodikken er det usikkert om funnene kan generaliseres fra deltakerne i studiene til alle pasienter med mild til moderat reduksjon i armfunksjon.
De positive resultatene gjelder pasienter med hjerneslag som har en viss grad av motorisk funksjon i arm og hånd og som ikke har kognitiv svikt. Det er vanskelig å konkludere om andre grupper vil oppnå samme effekt.
Arm- og håndfunksjonen har stor betydning for å kunne utføre hverdagsaktiviteter, delta i arbeidsliv og fritidsaktiviteter. Mellom 55 % og 75 % av alle slagrammede har vedvarende redusert motorisk funksjon i en arm [420].
Tiltaket krever spesialkompetanse med tanke på indikasjonsstilling, gjennomføring (tilgjengelig utstyr, kompetanse om egnede oppgaver og fortløpende tilpassing av vanskelighetsgraden) og håndtering av uønskede effekter.
Anbefalingen baserer seg på vurdering av kunnskapsgrunnlaget samt arbeidsgruppens samlede erfaring og kunnskap.
Fordeler og ulemper
Fordeler: CIMT ser ut til å gi noe økt arm-/håndfunksjon hos en begrenset gruppe pasienter med hjerneslag som har en viss grad av motorisk restfunksjon i arm og hånd og som ikke har kognitiv svikt.
Ulemper: CIMT er en intensiv treningsform, og man bør være obs på overbelastning og smerter hos pasientene.
Konklusjon: Det er vurdert at fordelene med tiltaket antagelig veier opp for ulempene.
Kvalitet på dokumentasjonen
Studiene er små og ut fra GRADE-metodikken er det usikkert om funnene kan generaliseres fra deltakerne i studiene til alle pasienter med mild til moderat reduksjon i armfunksjon.
Verdier og preferanser
Usikkerheten knyttet til både positive og negative effekter omkring dette tiltaket antyder at verdier og preferanser vil kunne variere fra pasient til pasient.
Ifølge evidensgrunnlaget har CIMT en større effekt på selvopplevd enn objektivt målt motorisk armfunksjon. Brukerperspektivet er derfor viktig når det skal tas avgjørelser om CIMT skal gjennomføres. Tiltaket vurderes akseptabelt for aktuelle pasienter.
Ressurshensyn
Ressursperspektivet er ikke vektlagt i særskilt grad i vurderingen. Trening i grupper kan være ressursbesparende.
CIMT vurderes som gjennomførbar som et tiltak i spesialisthelsetjenesten til pasienter med hjerneslag, ev. i nært samarbeid med spesialisthelsetjenesten. Det er ikke ønskelig at CIMT går på bekostning av annen rehabilitering, men bør tilbys som et supplement.
Gjennom en nasjonal anbefaling på dette tiltaket vil man sannsynligvis få redusert ulikhet i helsetilbudet.
Populasjon (P)
Slagrammede i tidlig og sen fase (> 3 mnd) med nedsatt armfunksjon
Tiltak (I)
Constrained -Induces Movement Therapy
Sammenligning (C)
Annen spesifikk eller standard eller ingen (i sen fase) trening for parese i overekstremitet
Beskrivelse av inkluderte studier
Resultattabell (PDF)
Flytskjema (PDF)
Søkestrategi (PDF)
Forskningsgrunnlaget som ligger til grunn for anbefalingen er basert på en systematisk litteraturoversikt av Corbetta et al. (2015). I denne systematiske oversikten har forfatterne samlet forskning om armfunksjon hos pasienter med hemiparese etter hjerneslag og vurdert effekten av CIMT (>3 timer/dag), modifisert CIMT (mCIMT) (<3 timer/dag), eller forced use (FU) (ingen særskilt opptrening) sammenlignet med andre rehabiliteringsteknikker (arbeids- eller fysioterapi) eller ingen opptrening (kun en til tre av 42 studier). Oversiktsartikkelen inkluderer 42 randomiserte kontrollerte studier med 1 453 pasienter med noe bevegelighet i overarm og hånd på slagrammet kroppsside.
Resultatene under er angitt som standardisert gjennomsnitt (SMD) når studiene inkludert i metaanalysen har brukt forskjellige måleverktøy. Når samme måleverktøy er brukt, angis vanlig gjennomsnitt (MD).
Funksjon i daglige aktiviteter ved avsluttet behandling (målt ved Functional Independence Measure (FIM) eller Barthel Index (BI)): Effektestimatet (funksjon i daglige aktiviteter) representerer «lav» effekt av CIMT (fra «ingen» til «moderat effekt») og viser at hos pasienter med hemiparese etter hjerneslag, kan CIMT ha noe effekt på funksjon i daglige aktiviteter sammenlignet med standard rehabilitering. Estimatet er basert på data fra 344 deltakere i 11 randomiserte kontrollerte studier som varte fra to til tre uker. Blant de 344 deltakerne fikk 180 CIMT og 164 vanlig/aktiv rehabilitering. Det var litt for få deltakere i studien, så tiltroen til effektestimatet er moderat.
Nærmere analyser viste at verken mengde trening (mer eller mindre enn 30 timer CIMT), utøvelse av CIMT (restriksjoner av bare hånd eller både hånd og arm), eller tid etter hjerneslaget (se egne estimater) innvirket på resultatet av daglig funksjonsnivå ved avsluttet CIMT-behandling. Det ble med andre ord ikke funnet subpopulasjoner av pasienter med hemiparese etter hjerneslag som vil respondere spesielt på CIMT.
Funksjon i daglige aktiviteter etter 3-6 måneder (målt ved FIM eller BI):
Effektestimatet (-0.21) representerer «ingen» effekt av CIMT (fra «moderat» kontrolleffekt til liten effekt av CIMT). Estimatet er basert på data fra 125 deltakere i tre randomiserte kontrollerte studier. Blant de 125 deltakerne fikk 76 CIMT og 49 vanlig/aktiv rehabilitering. Tiltroen til estimatet er lav fordi det er basert på så få deltakere.
Funksjon i daglige aktiviteter hos pasienter inkludert 0-3 mnd etter slaget:
Effektestimatet (0.07) representerer «ingen» effekt av CIMT (fra «liten» kontrolleffekt til «liten/moderat» effekt av CIMT). Estimatet er basert på data fra 164 deltakere i fem randomiserte kontrollerte studier. Blant de 164 deltakerne fikk 86 CIMT og 78 vanlig/aktiv rehabilitering. Tiltroen til estimatet er lav fordi det er basert på få deltakere og har stor variasjon.
Funksjon i daglige aktiviteter hos pasienter inkludert mer enn 9 mnd etter slaget: Effektestimatet (0.49) representerer «moderat» effekt av CIMT (fra «ingen» til stor effekt av CIMT). Estimatet er basert på data fra 62 deltakere i to randomiserte-kontrollerte studier. Blant de 62 deltakere fikk 32 CIMT og 30 vanlig/aktiv rehabilitering. Tiltroen til estimatet er lav fordi det er basert på veldig få deltakere og har stor variasjon.
Motorisk armfunksjon (vurdert ved ARAT, WMFT, EMF, MFT, The Rivermead Motor Assessment Arm scale, MAS): Effektestimatet (0.34) representerer «liten» effekt av CIMT (fra «minimal» til «moderat» effekt). Estimatet er basert på data fra 858 deltakere i 28 randomiserte-kontrollerte studier som varte i to-tre uker. Blant de 858 deltakere fikk 437 CIMT og 421 vanlig/aktiv rehabilitering eller ingen behandling. Estimatet er basert på mange deltakere og er presist med liten variasjon. Tiltroen til estimatet er høy.
Selvopplevd kvalitet på motorisk armfunksjon (vurdert ved MAL, en 5-punkts skala): Deltakere med hjerneslag som hadde fått CIMT, skåret gjennomsnittlig 0.68 poeng høyere (fra 0.47 til 0.88 høyere) enn de som ikke hadde hatt CIMT. Det er angitt at minimal klinisk relevant forskjell på MAL-skala er 1-1.1 poeng (Lang 2008). Målingene er basert på data fra 891 deltakere i 24 randomiserte kontrollerte studier som varte i to til ti uker. Blant de 891 deltakere fikk 448 CIMT og 443 vanlig/aktiv rehabilitering eller ingen behandling. Tiltroen til målingen er moderat fordi det ikke kan utelukkes systematiske feil i studiene.
Selvopplevd bruk av motorisk armfunksjon (vurdert ved MAL, en 5-punkts skala): Deltakere med hjerneslag som hadde fått CIMT skåret gjennomsnittlig 0.79 poeng høyere (fra 0.50 til 1.08 høyere) enn de som ikke hadde hatt CIMT. Målingene er basert på data fra 851 deltakere i 23 randomiserte kontrollerte studier som varte i to til ti uker. Blant de 851 deltakere fikk 429 CIMT og 422 vanlig/aktiv rehabilitering eller ingen behandling. Tiltroen til målingen er moderat fordi det ikke kan utelukkes systematiske feil i studiene.
Hemmet armmotorikk (vurdert ved FMA, CMII, Jamar hand dynamometer, maximal grip strength with a force transducer; shoulder and elbow isometric force): Effektestimatet representerer «stor» effekt av CIMT (fra «lav» til «veldig stor» effekt). Estimatet er basert på data fra 372 deltakere i 16 randomiserte kontrollerte studier som varte i to-ti uker. Blant de 372 deltakere fikk 188 CIMT og 186 vanlig/aktiv rehabilitering eller ingen behandling (én studie). Tiltroen til målingen er moderat fordi det ikke kan utelukkes systematiske feil i studiene.
Livskvalitet (målt ved Stroke Impact Scale): Resultatet viser at CIMT har liten innvirkning på livskvalitet, med en gjennomsnittlig forskjell til vanlig rehabilitering på 6,5 skåre (fra -1,20 lavere til 14,28 høyere). Undersøkelsen er basert på data fra 96 deltakere i tre randomiserte kontrollerte studier og ble målt etter 2-3 uker med trening. Tiltroen til estimatet er lav fordi det er basert på veldig få deltakere og viser stor variasjon.
Fingerferdighet (målt ved 9HPT, 16HPT, GPT): Effektestimatet representerer «lav til moderat» effekt av CIMT (fra «minimal» til «stor» effekt) sammenlignet med kontroll. Effektestimatet er basert på data fra 113 deltakere i 4 randomiserte kontrollerte studier som varte i to til seks uker. Blant de 113 deltakere fikk 57 CIMT og 56 vanlig/aktiv rehabilitering. Tiltroen til estimatet er lav fordi det er basert på veldig få deltakere og viser stor variasjon.
419. Davide Corbetta, Valeria Sirtori, Greta Castellini, Lorenzo Moja, Roberto Gatti. Constraint-induced movement therapy for upper extremities in people with stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015. http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD004433.pub3. 10.1002/14651858.CD004433.pub3.
420. Steven L Wolf, Carolee J Winstein, J Philip Miller, Edward Taub, Gitendra Uswatte, David Morris, Carol Giuliani, Kathye E Light, Deborah Nichols-Larsen, Excite Investigators. Effect of constraint-induced movement therapy on upper extremity function 3 to 9 months after stroke: the EXCITE randomized clinical trial. Jama. 2006. 296. 2095-2104.
Siste faglige endring: 21. desember 2017 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2017). CIMT hos pasienter med gjennomgått hjerneslag [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 21. desember 2017, lest 20. desember 2024). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/hjerneslag/rehabilitering-etter-hjerneslag/sensorimotoriske-forstyrrelser/cimt-hos-pasienter-med-gjennomgatt-hjerneslag
Få tilgang til innhold fra Helsedirektoratet som åpne data: https://utvikler.helsedirektoratet.no