Ved utskrivning fra slagenhet bør aktuelle pasienter tilbys en støttet og koordinert oppfølging hvor slagenhet, ambulerende team, eventuelt rehabiliteringsavdeling og helse- og omsorgstjenesten i kommunen samarbeider nært.
Organisering av oppfølging med tidlig støttet utskrivning
Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".
Hovedpoenget ved tidlig støttet utskrivning er at et tverrfaglig slagteam følger opp pasientens rehabilitering i hjemmet istedenfor at pasienten er innlagt for rehabilitering i enten slagenhet eller rehabiliteringsavdeling.
Teamet bør ha spesiell kompetanse på hjerneslag, det bør være nær samhandling mellom sykehus og helse- og omsorgstjenestene i kommunen, inkludert fastlege, og et rehabiliteringstilbud i hjemmet, eventuelt kombinert med rehabilitering i dagavdeling, bør tilstrebes.
Tiltaket må inkludere:
- å kartlegge utfordringer i pasientens hjemmemiljø
- å utforme en individuelt tilpasset rehabiliteringsplan basert på kartleggingen
- å bruke hjemmemiljøet aktivt i rehabiliteringen
- at helsepersonell med spesialkompetanse på hjerneslag – tverrfaglig sammensatt for å imøtekomme pasientens individuelle behov – fortløpende evaluerer utviklingen og tilpasser tiltak
Rehabiliteringen planlegges og gjennomføres i samråd med pasienten og pårørende og har som hovedmål å øke pasientens funksjonsnivå når det gjelder aktivitet og deltakelse.
Varigheten av tilbudet vil vanligvis være minst en måned, og det kan fortsette frem til den polikliniske kontrollen i spesialisthelsetjenesten. Ytterligere rehabiliteringstiltak vurderes individuelt.
Hva som er «tidlig utskrivning» kan variere ut fra individuelle forhold. Hovedfokus med tiltaket er ikke spesielt tidlig utskrivning, fordi liggetiden i slagenhet i Norge allerede er kort. Derimot må støtten som gis når pasienten utskrives noe tidligere enn uten tiltaket vektlegges.
Med «tett oppfølging» menes minimum ukentlig kontakt, men som regel flere ganger per uke og opp til daglig.
Med «tverrfaglig ambulerende slagteam» menes tre til fire faggrupper med spesialkompetanse på hjerneslag, vanligvis ergoterapeut, fysioterapeut og sykepleier, samt tilgang på logoped, lege og sosiale tjenester. Et slikt team vil ofte ha en fast sammensetning av faggrupper, der andre må dras inn i rehabiliteringen ved behov. Rehabiliteringstilbudet foregår som regel i hjemmet, men kan være supplert med rehabilitering i dagavdeling e.l. Det ambulerende teamet må ha en koordinerende og veiledende funksjon, og det fungerer således som et sikkerhetsnett og koordinerer også nødvendige tilbud fra andre aktører. I dette inngår arbeid med individuell plan der aktuelt. Teamet kan i tillegg også ha en behandlingsfunksjon – dette vil variere ut fra praktiske og lokalse forhold.
Et sentralt aspekt ved tidlig støttet utskrivning er tett samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og helse- og omsorgstjenestene i kommunen der begge oppfyller sitt oppfølgingsansvar med pasienten i sentrum, uavhengig av om tilbudet formelt utgår fra kommune- eller spesialisthelsetjenesten. Dette sikrer kontinuitet og inkluderer bl.a. direkte kontakt mellom involvert helsepersonell om faglige forhold hos den individuelle pasienten. Det vises til veiledningsplikten.
Det forutsettes en poliklinisk kontroll i spesialisthelsetjenesten der både medisinske aspekter (sekundærforebygging) og videre rehabiliteringsbehov blir adressert. Se anbefaling om kontroll etter gjennomgått hjerneslag.
For nærmere detaljer om tidlig støttet utskriving vises det også til en internasjonal konsensus [310] .
(A Consensus on Stroke; Early Supported Discharge.)
Se også veileder om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator, og pasient- og brukerrettighetsloven
Rehabilitering etter hjerneslag foregår tradisjonelt i sykehus og da som oftest ved egne slagenheter og spesialiserte rehabiliteringsavdelinger. De fleste pasienter kan utskrives til hjemmet etter behandling i en slagenhet. En del av disse vil ha behov for fortsatt rehabilitering i regi av helse- og omsorgstjenesten i kommunen eller i samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og helse- og omsorgstjenesten i kommunen. For mange av disse pasientene vil tidlig støttet utskrivning være det mest nyttige tiltak
Mange pasienter med mer alvorlig eller komplekse utfall og funksjonssvikt etter hjerneslaget vil trenge videre rehabilitering i spesialisthelsetjenesten. Noen vil ha behov for pleie, omsorg og ev. rehabilitering i sykehjem.
Det er derfor i denne fasen behov for fleksible løsninger som spenner fra enkel poliklinisk rådgivning, hjemmebesøk med stimulering til egen aktivitet i hjemmet, via mer systematisk hjemmerehabilitering – til kombinasjonen hjemmerehabilitering og dagrehabilitering utenfor hjemmet, og mer spesialisert rehabilitering i heldøgnsinstitusjon i spesialisthelsetjenesten eller i kommunen. Fastlegen bør være en viktig samarbeidspartneri de ulike pasientforløp som velges.
Det best dokumenterte konseptet etter slagenhetsbehandling for pasienter med mild og moderat nedsatt funksjonsevne etter hjerneslag er "early supported discharge service" (ESD-service). Dette innebærer en tidlig støttet utskriving fra sykehus og rehabilitering i hjemmet med støtte fra et tverrfaglig team og i samarbeid og samhandling med helse- og omsorgstjenesten i kommunen. Se rehabiliteringskapittel og anbefaling om ESD. En slik organisering vil kunne bidra til bedre funksjonsnivå , redusert sykehjemsbehov og kortere ligge tid i institusjon [1];[310]. Ved en ESD service vektlegges tett oppfølging av pasienten der stimulerende aktiviteter i hjemlige omgivelser står sentralt [7][3][153] (SIGN:1a). Dokumentasjonen tilsier at denne oppfølgingen bør koordineres av et tverrfaglig team og i nært samarbeid mellom slagenhet, rehabiliteringsavdeling og helse- og omsorgstjenesten i kommunen.[7] [3] (SIGN:1a). Det ambulerende tverrfaglige teamet kan ha sin base enten i sykehuset eller i kommunen og begge organisasjonsmodeller har vist likeverdige positive.effekter. Per i dag har ca. 20 % av alle pasienter med hjerneslag tilbud om tidlig støttet utskrivning. Lenke til Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator .
Evidensen som foreligger er basert på studier på tidlig støttet utskrivining i byer og bynære strøk. Om det gjennomføres på samme måte, er det grunn til å anta at de positive effektene også gjelder distriktskommuner. Anbefalingen er basert på «oppsummert forskning»/vurdering av kunnskapsgrunnlaget og arbeidsgruppens samlede erfaring og kunnskap.
Pasienten har etter pasient- og brukerrettighetsloven §§ 2-1 a og 2-1 b rett på nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten og kommune etter et hjerneslag.
Denne retten korresponderer med «sørge-for» ansvaret etter sphtjl § 2-1a og hol § 3-1.
Behandlingen skal være i tråd med kravet til forsvarlig virksomhet i spestjl. § 2-2 og hol § 4-1.
Fordeler og ulemper
Fordeler
Færre innleggelser ved sykehjem og økt selvhjulpenhet (lav institusjonaliseringsgrad) vurderes som svært vesentlige ønskede forventede effekter av tidlig støttet utskriving sammenlignet med vanlig oppfølging.
Ulemper
Det er mulig noen flere reinnleggelser per år ved tidlig støttet utskrivning.
Konklusjon
Fordelene oppveier ulempen
Kvalitet på dokumentasjonen
Tilliten til effektestimatene er samlet sett moderat. Det er høy tiltro til estimatene for død eller fysisk avhengighet; død eller behov for behandling ved institusjon, samt aktiviteter i dagliglivet. Tiltro til estimatene for død, lengde på sykehusopphold og antall reinnleggelser er moderat
Verdier og preferanser
Effekten av tidlig støttet utskrivning i forhold til vanlig rehabilitering kan måles som bl.a. dødelighet, fysisk avhengighet av hjelp, aktivitet i dagliglivet, lengden på første sykehusinnleggelse og antall reinnleggelser. Dødelighet, grad av institusjonalisering og aktivitet i dagliglivet er viktige utfallsmål ved tidlig støttet utskrivning. Reinnleggelser kan oppleves traumatiserende for en del pasienter og antall reinnleggelser derfor også er et viktig utfallsmål. For noen pasienter kan lengden på første sykehusopphold som følge av hjerneslaget, være av mindre betydning i forhold til utfallsmålene institusjonaliseringsgrad og aktivitet i dagliglivet. Det er ikke holdepunkter for at tiltaket medfører økt belastning for pårørende. Støtten kan kompensere for at noen pasienter med hjerneslag kan utskrives fra sykehus for tidlig. Tiltaket forutsetter god dialog mellom spesialist- og helse- og omsorgstjenestene i kommunene
Ressurshensyn
Rent samfunnsmessig er lengden på sykehusoppholdet og antall reinnleggelser helseøkonomiske utfallsmål. Tiltaket kan være kostbart å gjennomføre fordi det fordrer ambulerende tverrfaglige team. På sikt kan tiltaket være besparende for samfunnet hvis pasientene fortsetter å bli hjemmeboende. På sikt kan tiltaket være besparende for samfunnet hvis pasientene fortsetter å bli hjemmeboende. Det foreligger en helseøkonomisk vurdering utarbeidet av Kunnskapssenteret (Rapport nr. 18-2010). I den aktuelle rapporten framgår at en kan forvente en betydelig innsparing for hver pasient som behandles med tidlig støttet utreise.
Gjennomførbarhet
Tidlig støttet utskrivning er et tiltak det sannsynligvis vil være mulig å gjennomføre. Tiltaket kan være utfordrende å gjennomføre i små avsidesliggende kommuner. Barrierer for implementering kan være manglende ressurser i form av bl.a. økonomi og fagkompetanse og samhandlingsutfordringer for eksempel mellom tjenestenivå.
Det er ikke holdepunkter for at tiltaket medfører økt belastning for pårørende. Støtten kan kompensere for at noen pasienter med hjerneslag kan utskrives fra sykehus for tidlig. Tiltaket forutsetter god dialog mellom spesialist- og helse- og omsorgstjenestene i kommunene
Populasjon (P)
Pasienter med akutt hjerneslag som er behandlet i slagenhet
Tiltak (I)
Organisering av oppfølging med tidlig støttet utskrivning
Sammenligning (C)
Andre modeller for organisering eller ingen fast organisering
Beskrivelse av inkluderte studier
Resultattabell (PDF)
Flytskjema (PDF)
Søkestrategi (PDF)
Tidlig støttet utskrivning er et tiltak der pasienter med hjerneslag reiser hjem fra sykehuset tidligere enn vanlig og mottar rehabilitering i hjemmemiljøet. En systematisk oversikt av 14 studier med 1957 deltakere (Fearon et al., 2012) viser at pasienter med hjerneslag som fikk tidlig støttet utskrivning var mer sannsynlige til å gjenvinne uavhengighet i daglig aktiviteter og å bli hjemmeboende på sikt enn de som fikk tradisjonell rehabilitering i sykehus. De beste resultatene ble sett med godt organiserte støtteteam og hos pasienter med mindre alvorlige slag.
Det var liten forskjell mi selvopplevd fysisk helse mellom pasienter med tidlig støttet utskrivning og de med standard behandling. Tilsvarende var det liten forskjell i pasientenes sinnsstemning, men en studie viste tendens til at de med tidlig støttet utskrivning opplevde mer angst. Tidlig støttet utskrivning gir færre liggedøgn på sykehus etter hjerneslag, mens antall reinnleggelser kan øke noe.
Tidlig støttet utskriving av slagpasienter er estimert til i snitt å gi åtte færre dødsfall per 1000 slagpasienter (fra 30 færre til 23 flere dødsfall) per år. Effektestimatet (dvs. død) er basert på data fra 1957 deltakere i 14 randomiserte kontrollerte studier som varte fra 3 til 12 måneder. Fordi det totalt sett var få hendelser (liten informasjonsstørrelse) og konfidensintervallet krysser grensen for ingen forskjell i effekt (dvs. null), er det noe tvil om hvor sikkert effektestimatet er. Tiltroen til estimatet er derfor moderat.
Tidlig støttet utskrivning av slagpasienter er estimert til i snitt å gi 55 færre pasienter som dør eller blir avhengige av fysisk hjelp til basale daglige gjøremål per 1000 slagpasienter (fra 97 færre til 8 flere) per år. Basale daglige gjøremål er definert som hjelp til forflytning, mobilitet, vasking/stell, påkledning eller toalettbesøk (engelsk: basic ADL). Estimatet er basert på data fra 1957 deltakere i 14 randomiserte kontrollerte studier som varte fra 3 til 12 måneder. Tiltroen til dette estimatet er høy. Hvis man tar i betraktning at det er åtte færre som dør (se avsnittet over), er det 47 flere pasienter (55-8=47) som blir selvhjulpne med tidlig støttet utskrivning.
Tidlig støttet utskrivning av slagpasienter er estimert til i snitt å gi 38 færre (fra 71 færre til 0 flere) som dør eller får behov for behandling/omsorg i institusjon per 1000 slagpasienter per år. Estimatet er basert på data fra 1758 deltakere i 12 randomiserte kontrollerte studier som varte fra 3 til 12 måneder. Tiltroen til dette estimatet er høy. Hvis man tar i betraktning at det er åtte færre som dør per år (se første avsnitt), er det 30 færre pasienter (38-8=30) som trenger sykehjemsplass med tidlig støttet utskriving per år.
Det er estimert lite forskjell i hverdagsaktivitet mellom pasienter med tidlig støttet utskrivning og de med standard behandling/oppfølging målt på Barthel skala (ADL). Måten dette er regnet ut på (standardisert gjennomsnitt) viser bare eventuelle forskjeller på gruppenivå og ikke antall pasienter som skårer/ikke skårer på daglig aktivitet. Tiltroen til estimatet er høy.
Pasienter med tidlig støttet utskrivning lå i snitt syv dager mindre (fra 4 til 10 dager mindre) på sykehus enn de som fulgte standard behandling og oppfølging. Estimatet (dager på sykehus) er basert på 1695 deltakere i 13 randomiserte-kontrollerte studier som varte fra 3 til 12 måneder. Fordi det var uforklarlige forskjeller mellom studiene, er det noe tvil om hvor sikkert effektestimatet er. Tiltroen til estimatet er derfor moderat.
Tidlig støttet utskrivning av pasienter med hjerneslag er estimert til i snitt å gi 49 flere (fra 12 færre til 115 flere) reinnleggelser per 1000 pasienter per år. Estimatet er basert på data fra 918 deltakere i 7 randomiserte kontrollerte studier som varte fra 3 til 12 måneder. Fordi konfidensintervallet er veldig vidt (fra 12 færre til 115 flere), er det noe tvil om hvor sikkert effektestimatet er. Tiltroen til estimatet er derfor moderat.
Andre opplysninger i denne reviewen:
Når hverdagsaktivitet ble målt på en utvidet skala (E-ADL), viste pasientene som hadde fått støtte og hjelp av et team etter tidlig utskrivning, en tendens til høyere skåre.
Det var liten forskjell i hvordan pasienter med tidlig støttet utskrivning og de med standard behandling oppga at de opplevde den fysiske helsen sin. Tilsvarende var det liten forskjell i pasientenes sinnsstemning, men en studie viste tendens til at de med tidlig støttet utskrivning opplevde mer angst.
Flytskjema (PDF)
Søkestrategi (PDF)
Tidlig støttet utskrivning er et tiltak der pasienter med hjerneslag reiser hjem fra sykehuset tidligere enn vanlig og mottar rehabilitering i hjemmemiljøet. En systematisk oversikt av 14 studier med 1957 deltakere (Fearon et al., 2012) viser at pasienter med hjerneslag som fikk tidlig støttet utskrivning var mer sannsynlige til å gjenvinne uavhengighet i daglig aktiviteter og å bli hjemmeboende på sikt enn de som fikk tradisjonell rehabilitering i sykehus. De beste resultatene ble sett med godt organiserte støtteteam og hos pasienter med mindre alvorlige slag.
Det var liten forskjell mi selvopplevd fysisk helse mellom pasienter med tidlig støttet utskrivning og de med standard behandling. Tilsvarende var det liten forskjell i pasientenes sinnsstemning, men en studie viste tendens til at de med tidlig støttet utskrivning opplevde mer angst. Tidlig støttet utskrivning gir færre liggedøgn på sykehus etter hjerneslag, mens antall reinnleggelser kan øke noe.
Tidlig støttet utskriving av slagpasienter er estimert til i snitt å gi åtte færre dødsfall per 1000 slagpasienter (fra 30 færre til 23 flere dødsfall) per år. Effektestimatet (dvs. død) er basert på data fra 1957 deltakere i 14 randomiserte kontrollerte studier som varte fra 3 til 12 måneder. Fordi det totalt sett var få hendelser (liten informasjonsstørrelse) og konfidensintervallet krysser grensen for ingen forskjell i effekt (dvs. null), er det noe tvil om hvor sikkert effektestimatet er. Tiltroen til estimatet er derfor moderat.
Tidlig støttet utskrivning av slagpasienter er estimert til i snitt å gi 55 færre pasienter som dør eller blir avhengige av fysisk hjelp til basale daglige gjøremål per 1000 slagpasienter (fra 97 færre til 8 flere) per år. Basale daglige gjøremål er definert som hjelp til forflytning, mobilitet, vasking/stell, påkledning eller toalettbesøk (engelsk: basic ADL). Estimatet er basert på data fra 1957 deltakere i 14 randomiserte kontrollerte studier som varte fra 3 til 12 måneder. Tiltroen til dette estimatet er høy. Hvis man tar i betraktning at det er åtte færre som dør (se avsnittet over), er det 47 flere pasienter (55-8=47) som blir selvhjulpne med tidlig støttet utskrivning.
Tidlig støttet utskrivning av slagpasienter er estimert til i snitt å gi 38 færre (fra 71 færre til 0 flere) som dør eller får behov for behandling/omsorg i institusjon per 1000 slagpasienter per år. Estimatet er basert på data fra 1758 deltakere i 12 randomiserte kontrollerte studier som varte fra 3 til 12 måneder. Tiltroen til dette estimatet er høy. Hvis man tar i betraktning at det er åtte færre som dør per år (se første avsnitt), er det 30 færre pasienter (38-8=30) som trenger sykehjemsplass med tidlig støttet utskriving per år.
Det er estimert lite forskjell i hverdagsaktivitet mellom pasienter med tidlig støttet utskrivning og de med standard behandling/oppfølging målt på Barthel skala (ADL). Måten dette er regnet ut på (standardisert gjennomsnitt) viser bare eventuelle forskjeller på gruppenivå og ikke antall pasienter som skårer/ikke skårer på daglig aktivitet. Tiltroen til estimatet er høy.
Pasienter med tidlig støttet utskrivning lå i snitt syv dager mindre (fra 4 til 10 dager mindre) på sykehus enn de som fulgte standard behandling og oppfølging. Estimatet (dager på sykehus) er basert på 1695 deltakere i 13 randomiserte-kontrollerte studier som varte fra 3 til 12 måneder. Fordi det var uforklarlige forskjeller mellom studiene, er det noe tvil om hvor sikkert effektestimatet er. Tiltroen til estimatet er derfor moderat.
Tidlig støttet utskrivning av pasienter med hjerneslag er estimert til i snitt å gi 49 flere (fra 12 færre til 115 flere) reinnleggelser per 1000 pasienter per år. Estimatet er basert på data fra 918 deltakere i 7 randomiserte kontrollerte studier som varte fra 3 til 12 måneder. Fordi konfidensintervallet er veldig vidt (fra 12 færre til 115 flere), er det noe tvil om hvor sikkert effektestimatet er. Tiltroen til estimatet er derfor moderat.
Andre opplysninger i denne reviewen:
Når hverdagsaktivitet ble målt på en utvidet skala (E-ADL), viste pasientene som hadde fått støtte og hjelp av et team etter tidlig utskrivning, en tendens til høyere skåre.
Det var liten forskjell i hvordan pasienter med tidlig støttet utskrivning og de med standard behandling oppga at de opplevde den fysiske helsen sin. Tilsvarende var det liten forskjell i pasientenes sinnsstemning, men en studie viste tendens til at de med tidlig støttet utskrivning opplevde mer angst.
1. Stroke Unit Trialists Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke.. The Cochrane database of systematic reviews. 2013. 9. CD000197. 10.1002/14651858.CD000197.pub3.
3. P Fearon, P Langhorne. Early Supported Discharge Trialists. Services for reducing duration of hospital care for acute stroke patients. Cochrane Database Syst Rev. 2012. 9.
7. Peter Langhorne, Gillian Taylor, Gordon Murray, Martin Dennis, Craig Anderson, Erik Bautz-Holter, Paola Dey, Bent Indredavik, Nancy Mayo, Michael Power. Early supported discharge services for stroke patients: a meta-analysis of individual patients' data. The Lancet. 2005. 365. 501-506.
153. Service Trialists Outpatient. Therapy-based rehabilitation services for stroke patients at home. The Cochrane database of systematic reviews. 2003. CD002925.
Siste faglige endring: 21. desember 2017 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2017). Organisering av oppfølging med tidlig støttet utskrivning [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 21. desember 2017, lest 20. desember 2024). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/hjerneslag/behandlingskjeden-ved-hjerneslag/organisering-av-oppfolging-med-tidlig-stottet-utskrivning
Få tilgang til innhold fra Helsedirektoratet som åpne data: https://utvikler.helsedirektoratet.no