Trombektomi mellom 6 og 24 timer etter symptomdebut
Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".
Trombektomi mellom 6 og 24 timer etter symptomdebut anbefales utført hos selekterte pasienter med alvorlige slagsymptomer som oppfyller de tre følgende seleksjonskriterier:
Påvist okklusjon i karotis-kretsløpet (okklusjon i karotis interna eller midtre hjernearteries første del (M1)*
Alvorlige hjerneslagsymptomer målt med National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS med skår > 6.
Ingen tidligere alvorlig funksjonssvikt målt med modified Rankin scale, mRS 0-2**
I tillegg kreves penumbra diagnostikk for den endelige seleksjon, dvs. avanserte bilde undersøkelser som kartlegger i hvilken grad det er områder med sirkulasjonssvikt som fortsatt kan «reddes» ved re-etablering av sirkulasjonen.
*Pasienter med okklusjon i M2 som oppfyller de øvrige kriterier, kan etter individuell vurdering være kandidater for trombektomi i utvidet tidsvindu.
**Pasienter med mRS>2 pga tidligere traume eller sykdom, som ellers er velfungerende, kan etter individuell vurdering være kandidater for trombektomi i utvidet tidsvindu.
Mekanisk trombektomi kan være en aktuell akuttbehandling ved hjerneinfarkter som er forårsaket av tilstopping av store arterier som fører blod til hjernen. Et kateter føres inn fra arterien i lysken og opp gjennom karsystemet til hjernen, der blodproppen fjernes («fiskes ut»).
I dag utføres trombektomi ved syv intervensjonssentra i landet.
Anbefaling om trombektomi innen 6 timer fra symptomdebut, ble publisert i 2017. Den aktuelle anbefaling omhandler trombektomi i utvidet tidsvindu fra 6 - 24 timer etter debut.
Tidsfaktoren er fortsatt viktig ved mekanisk trombektomi også i tidsvinduet etter 6 timer, og derfor bør rask logistikk også etterstrebes for pasienter som er aktuelle for trombektomi i tidsrommet 6 timer - 24 timer etter symptom debut.
Seleksjon for trombektomi
Dokumentasjonen fra de randomiserte studiene DAWNog DEFUSE 3, begge publisert i "The New England Journal of Medicine" i 2018, benyttes ved seleksjon av aktuelle pasienter for trombektomi mellom 6 – 24 timer. Den sterke anbefalingen for trombektomi mellom 6 og 24 timer gjelder slike pasienter.
Alvorlige hjerneslagsymptomer målt med NIHSS skår > 6. (Defuse: NHISS ≥ 6 – DAWN ≥ 10).
Påvist okklusjon i karotis-kretsløpet (okklusjon i karotis interna eller midtre hjernearteries første del (M1)
Denne seleksjonen av pasienter basert på tidligere funksjonsnivå, NIHSS skår og angiografi funn bør inntil annen dokumentasjon eventuelt foreligger, være retningsgivende for den kliniske praksis når det gjelder den initiale seleksjon for trombektomi i utvidet tidsvindu. Det er viktig at sykehus sammen med AMK og ambulansetjenesten finner fram til prosedyrer som identifisere de relativt få pasienter med alvorlige slagsymptomer som kan være aktuelle for trombektomi i utvidet tidsvindu, og prioriterer disse for rask innleggelse. Ved alle lokalsykehus bør det kunne utføres seleksjon av pasienter basert på tidligere funksjonsnivå, NIHSS skår og angiografi.
I tillegg kreves for den endelige seleksjon, penumbra diagnostikk dvs. avanserte bilde undersøkelser som kartlegger i hvilken grad det er områder med sirkulasjonssvikt som fortsatt kan «reddes» ved re-etablering av sirkulasjonen.
Vurdering av seleksjonskriteriene:
Ingen tidligere alvorlig funksjonssvikt (mRS 0-2)
I de randomiserte studier er det ikke inkludert pasienter som har alvorligere funksjonssvikt enn mRS 2. I tidsvindu 0-6 timer er det lite dokumentasjon for nytte av trombektomi for pasienter med alvorlig funksjonssvikt før hjerneslaget, og i studiene som har undersøkt trombktomi i utvidet tidsvindu er pasienter med alvorlig funksjonshemming ekskludert. Ut fra den eksisterende dokumentasjon, anbefales derfor å begrense trombektomi i utvidet tidsvindu for pasienter med mRS 0-2. Pasienter med mRS>2 pga tidligere traume eller sykdom, som ellers er velfungerende, kan etter individuell vurdering være kandidater for trombektomi i utvidet tidsvindu.
Det er ikke grunnlag for å anbefale øvre aldersgrense.
Under forutsetning av god funksjonsevne før slaget, er ikke effekten av trombektomi forskjellig mellom aldersgruppene. Det finnes ingen randomiserte studier for de under 18 år. For de få pasienter dette måtte gjelde, må det foretas individuell vurdering i hvert enkelt tilfelle.
Alvorlig hjerneslagsymptomer målt med NIHSS (NIHSS >6)
Grensen for NIHSS >6 er valgt fordi det ikke finnes dokumentasjon av nytteverdi for trombektomi hos pasienter ved lettere symptomer. Se metaanalyse og subgruppeanalyse i JAMA neurology.
I de studier som danner det forskningsmessige grunnlag for anbefalingen, så hadde nesten alle pasienter NIHSS<10 og median NIHSS var 17. Dvs de fleste aktuelle pasienter har meget alvorlige slagsymptomer.
De fleste pasienter som har dokumentert nytte av trombektomi i utvidet tidsvindu vil ha alvorlige lammelser og eller alvorlig afasi.
Alvorlige lammelser vil være lammelser som er så uttalt at pasienten har vansker med å bevege arm og/eller bein mot tyngdekraften eller hvis de klarer å bevege mot tyngdekraften at arm og eller bein drifter ned mot underlaget innen 5 -10 sekunder. Dette vil gi NIHSS > 6 , og ofte >10 som er den alvorlighetsgrad der nytte av trombektomi i utvidet tidsvindu er best dokumentert.
Alvorlig afasi/global afasi vil føre til at kommunikasjon er vanskelig eler umulig. Som regel vil alvorlig afasi gi NIHSS >6, slik at disse pasienter også vil oppfylle den grensen som retningslinjen anbefaler.
Mange kommunikasjonsproblemer hos akutt syke kan oppfattes som afasi uten at det foreligger hjerneslag, og det vil derfor være krevende prehospitalt å selektere ut pasienter som bør innlegges raskest mulig inkludert med helikoptertransport. Når det heller ikke finnes dokumentasjon for nytte av trombektomi ved NIHSS <6, så er denne NIHSS grensen beholdt. Det trengs mer forskning på trombektomi for lette slagsymptomer før det kan gis nasjonale normative anbefalinger ved hjerneslag med NIHSS <6.
Dersom afasi er kombinert med ett eller flere andre akutte hjerneslagsymptomer er diagnosen akutt hjerneslag sannsynlig og slike pasienter er aktuelle å vurdere for trombektomi i utvidet tidsvindu, men disse pasientene vil også ha NIHSS>6.
Det er grunn til å understreke at i de studier som danner det forskningsmessige grunnlag for anbefalingen, så hadde nesten alle pasienter NIHSS > 10, og median NIHSS var 17. Det vil si de fleste aktuelle pasienter har meget alvorlige slagsymptomer.
Påvist okklusjon i karotis-kretsløpet (okklusjon i karotis interna eller midtre hjernearteries første del (M1)*
Seleksjon med penumbra diagnostikk er nødvendig for den avsluttende identifisering av pasienter som kan ha nytte av trombektomi i utvidet tidsvindu. Denne penumbra diagnostikk bør skje med avanserte bilde undersøkelser som kartlegger i hvilken grad det er områder med sirkulasjonssvikt som fortsatt kan «reddes» ved re-etablering av sirkulasjonen..
Å få etablert gode kriterier for når en penumbra er så stor og god at pasienten kan ha god nytte av trombektomi i utvidet tidsvindu vil være en betydelig utfordring for trombektomi sentrene. Årsaken er at RAPID software som ble benyttet i DAWN og DEFUSE, og som gir et automatisk svar vedr størrelse på penumbra, har en meget kostnadskrevende lisens og er ikke alminnelig tilgjengelig i norske sykehus foreløpig.
Den avsluttende seleksjon og prioritering av pasienter til trombektomi i utvidet tidsvindu bør gjøres av erfaren slaglege i samråd med nevroradiolog eller erfaren intervensjonsradiolog ut fra ovenstående kriterier og utfra forventet risiko ved inngrepet.
Organisering av tilbud i Norge
Overordnet mål
I 2016: Beslutningsforum for nye metoder bestemte at hver helseregion først skulle gjennomgå sin organisering for å finne ut hvordan regionen kunne tilby trombektomi 0-6 timer etter symptomdebut. Deretter skulle tilbudet samordnes nasjonalt slik at det følger felles prinsipper.
Mekanisk trombektomi kan videreføres til behandling ved manifest hjerneslag(hjerneinfarkt).
Hver helseregion skal som følge av dette utrede organiseringen av hjerneslagbehandlingen og den prehospitale tjenesten for å ivareta sitt «sørge for»-ansvar.
Helseregionene skal etter en slik gjennomgang, som er anbefalt i punkt 2, samordne føringer for tilbud om mekanisk trombektomi slik at det er felles førende prinsipper på tvers av regionene.
Trombektomi i utvidet tidsvindu vil følge de samme prinsipper, men med regionale tilpasninger som tar hensyn til befolkning, geografi og sykehusstruktur.
Hvor mange pasienter per år er aktuelle for trombektomi i utvidet tidsvindu?
I flytskjemaet under presenteres en oversikt over hvor mange pasienter pr 1000 pasienter med hjerneslag, som kan være aktuell for trombektomi ut fra dagens kunnskapsgrunnlag(ref: DAWN, DEFUSE 3 og Norsk hjerneslagregister (stolav.no).
Studiene(DAWN og DEFUSE 3) gir ikke direkte informasjon om hvor mange pasienter som kan være aktuelle for trombektomi i utvidet tidsvindu, men ved å data fra et av sentrene sammen med data fra Norsk hjerneslagregister og HTA fra Sverige, er det mulig å komme frem til relativt gode estimater (ref: DAWN, DEFUSE 3, HTA fra Sverige. Jadhav mfl. 2018 og Norsk hjerneslagregister).Flytskjema viser at ca 2% vil ende opp som sannsynlige kandidater for trombektomi i utvidet tidsvindu. Dersom en benytter data fra Norsk hjerneslagregister som viser at ca 10 000 pasienter blir innlagt i sykehus med akutt hjerneslag pr år, så vil 2% utgjøre ca 200 pasienter. Slike estimater kan være usikre og må tolkes med forsiktighet, men ca 200 trombektomier i utvidet tidsvindu er sannsynligvis et omfang som det initialt bør planlegges ut fra. Dersom videre forskning finner at indikasjonene kan utvides, vil antall pasienter øke.
Det er få pasienter som er aktuelle for trombektomi i utvidet tidsvindu (se nedenfor) og den prehospitale vurdering og vurdering ved lokalsykehus er viktig for seleksjon av pasienter. Hovedregel vil derfor være at pasienter som kan være aktuell for trombektomi i utvidet tidsvindu, innlegges på lokalsykehus for avklaring av det videre behandlingstilbud
Flytskjema med tekst
Flytskjemaet viser at ca 20 pasienter (2 %) vil ende opp som aktuelle for trombektomi per 1000 pasienter med akutt hjerneslag. I tillegg vil en del «slag mimics» ytterligere «utvanne» sluttresultatet, men ved å bruke strenge kriterier for alvorlighet av slagsymptomer ( NIHSS> 6) vil andelen mimics sannsynligvis bli noe redusert.
Flytskjema "Aktuelle pasienter" for trombektomi i utvidet tidsvindu per år i Norge:
Alle tall i flytskjemaet representerer antall pasienter per 1000 pasienter med hjerneslag i Norge. Til venstre er anført hvilke aktører som bør ha hovedansvar for de ulike trinn i seleksjonen. Estimatene er fra Dawnog Defuse 3 studiene, og hentet fra Jadhav et al . Stroke 2018, kombinert med data fra Norsk hjerneslagregister. I region Skåne i Sverige er gjort tilsvarende estimater som viser tilnærmet de samme andeler som er aktuell for trombektomi i utvidet tidsvindu (HTA)
Forklaring til de ulike seleksjonstrinn i flytskjemaet
1. seleksjon (kan avklares av prehospitale tjenester): Ca 10 % har alvorlig funksjonshemning før slaget og kan identifiseres ved at de er på sykehjem eller har hjemmesykepleie mange ganger daglig. Seleksjon 1
2. Seleksjon (kan avklares av prehospitale tjenester): Ca 60 % av pasienter innlegges innen 4 timer og vil da hvis indisert i de fleste tilfeller kunne få trombektomi innen 6 timer eller like etter 6 timer ved rask overføring til trombektomisenter. Dvs de vil være kandidater for trombektomi innenfor det ordinære tidsvinduet på 6 timer
3. Seleksjon (kan i noen grad avklares av prehopsitale tjenester i samråd med vakthavende slaglege. Ytterligere avklaring/seleksjon av pasienter med NIHSS < 6 kan skje i lokalsykehuset): Ca 75 % av pasienter som innlegges etter 4 timer har lette slagsymptomer.
4. Bildeseleksjon 1 (kan avklares i lokalsykehuset): ca 10 % vil ha hjerneblødning som påvises ved CT caput.
5. Bildeseleksjon 2 (kan avklares i lokalsykehuset: Ca 50 % (40-50 %) av pasientene vil kunne påvise ved CT angio okklusjon i carotis/media.Det er varierendeangivelser i ulike studier om andel pasienter hvor det kan påvises en okklusjon i carotis/media, men andelen er i de fleste studier angitt til 30 – 50% og aldri over 50%.
6. Bildeseleksjon 3 - Seleksjon ved avansert bildediagnostikk (kan avklares i trombektomi senter – og i enkelte lokalsykehus): Ca 50 % ( 30-50 %) vil ved avsluttende seleksjon med CT perfusjon ha funn som indikerer at et signifikant område med hjernevev kan reddes ved reperfusjon-trombektomi.
Balanse mellom tilgjengelighet og krav til erfaring/kompetanse og pasientvolum
For at trombektomi skal være tilgjengelig både innen 6 timer og i utvidet tidsvindu opptil 24 timer, må det søkes løsninger som balanserer tilgjengelighet og krav til erfaring/kompetanse og pasientvolum. Da trombektomi i tidsvindu 0 – 6 timer ble godkjent, var det etablert 5 trombektomisentre i Norge. Antallet er nå utvidet til 7 trombektomisentre.
Det må lages praktiske løsninger tilpasset befolkningsstruktur og geografi i de ulike regioner og videre utarbeides noen felles nasjonale føringer med hensyn til basale krav til faglige forutsetninger, pasientvolum og monitorering av aktivitet (Se anbefaling om trombektomi innen 6 timer).
Faglige forutsetninger
Å selektere de aktuelle pasienter til trombektomi i utvidet tidsvindu, vil være mer utfordrende i de prehospitale tjenester og lokalsykehus, og faglig oppdatering om seleksjonskriterier er viktig. Ellers er de faglige forutsetninger for trombektomi i utvidet tidsvindu de samme som for trombektomi innen 6 timer.
Intervensjonister
Når det gjelder krav til intervensjonister, slagteam og slagenhet, er det de samme som for trombektomi innen 6 timer.
Organisering for å redusere tidsbruk:
Pasienter som er aktuelle for trombektomi bør raskest mulig til behandling.
Sannsynligheten for et godt klinisk resultat reduseres med lengre tid til trombektomi slik at tidsfaktoren er også av betydning ved trombektomi i utvidet tidsvindu.
Andel pasienter som har nytte av trombektomi i utvidet tidsvindu er lavt bedømt ut fra analyser av data fra DAWN og DEFUSE 3. HTA fra Lund i Sverige viser også at andelen aktuelle pasienter ut fra dagens kunnskapsgrunnlag er lavt ca 2,7 %. Dette samsvarer med de andeler som fremgår av flytskjema som er laget basert på data fra Norsk hjerneslagregister som har kommet frem til ca 2%, men denne beregningen har tatt med alle hjerneslag og ikke kun hjerneinfarkt som i HTA fra Sverige. Estimatene fra Norge og Sverige er derfor tilnærmet identiske. 4 timer er valgt som grense fordi pasienter som innlegges etter 4 timer, som oftest ikke vil være aktuelle for trombektomi innen 6 timer.
De ulike trombektomisentre bør finne fram til den mest hensiktsmessige organisering av trombektomi i sin region i samråd med sine lokalsykehus.
Planene i de ulike RHF for trombektomi bør derfor inneholde informasjon om hvordan logistikken for pasienter som er aktuelle for trombektomi i utvidet tidsvindu bør organiseres.
Noen steder kan samarbeid over regiongrenser også være aktuelt å vurdere. Utarbeidelse av regionale planer er også i samsvar med Beslutningsforums beslutning om innføring av trombektomi som et klinisk behandlingstilbud i møte 24.04 17.
Organisering og oppgaver for de ulike ledd i behandlingskjeden ved trombektomi i utvidet tidsvindu
I flytskjema er anført de seleksjonsoppgaver som de ulike ledd i behandlingskjeden bør ha som mål å avklare.
AMK og ambulansetjenestens oppgaver for seleksjon av pasienter til trombektomi i utvidet tidsvindu.
AMK og ambulansetjenestens oppgaver er den prehospital vurdering for å identifisere pasienter som er aktuell for trombektomi i utvidet tidsvindu.
Det finnes ingen gode valide verktøy for denne seleksjon og identifisering. Men det kan være nyttig å avklare følgende spørsmål for å vurdere om en pasient kan være aktuell for trombektomi i utvidet tidsvindu:
Har pasienten slagsymptomer i form av alvorlige lammelser i arm og/eller bein? Alvorlige lammelser vil være lammelser som er så uttalt at pasienten har vansker med å bevege arm og/eller bein mot tyngdekraften eller hvis de klarer å bevege mot tyngdekraften at arm og eller bein drifter ned mot underlaget innen 5 -10 sekunder
Har pasienten afasi kombinert med andre fokale slagsymptomer som for eksempel fascialisparese, arm og/eller bein parese eller dysartri?
Har pasienten vært selvhjulpen før hjerneslaget?
Er pasienten våken eller lett vekkbar?
Har 113 (AMK) fått henvendelse om pasienten over 4 timer etter debut, eller om pasienten har våknet med symptomer ?
Har 113 (AMK) fått henvendelse om pasienten tidsnok til at pasienten kan nå sykehus innen 20-22 timer etter debut?
Tidsangivelsen på 20-22 timer er angitt fordi de fleste aktuelle pasienter da vil kunne bli overført til trombektomisenter innen 24 timer fra symptomdebut..
Pasienter hvor spm. 1 og/eller 2 kan besvares med ja, og spørsmål 3-6 kan besvares med ja, kan være aktuelle for trombektomi i utvidet tidsvindu, og AMK/ambulansetjenesten bør ta kontakt med vakthavende lege på slagavdelingen på aktuelle lokalsykehus for å avklare det videre forløp inkludert hastegrad på innleggelse.
Prehospital behandlingskjede ved trombektomi for pasienter i utvidet tidsvindu vil i hovedtrekk følge de anbefalinger som er gitt for trombektomi innen 6 timer, men lokalsykehusene vil i enda større grad være det mest aktuelle og riktige initiale innleggelsessted. 3 av 4 pasienter som henvender seg til helsetjenesten mer enn 4 timer etter symptomdebut har lette slagsymptomer (NIHSS skår 0-5 poeng) og er i henhold til denne anbefalingen ikke aktuelle for trombektomi. Det er derfor bare et mindretall som bør innlegges med stor hastegrad og alarm slik som anbefalt for pasienter som er aktuelle for trombolyse innen 4,5 timer og trombektomi innen 6 timer.
Det er viktig at sykehus sammen med AMK og ambulansetjenesten finner fram til prosedyrer som identifisere de relativt få pasienter med alvorlige slagsymptomer som kan være aktuelle for trombektomi i utvidet tidsvindu og prioriterer disse for rask innleggelse. De anførte spørsmål ovenfor kan være et hjelpemiddel for å identifisere aktuelle pasienter.
Lokalsykehusenes Oppgaver for seleksjon av pasienter til trombektomi i utvidet tidsvindu:
Lokalsykehus skal utrede pasienter som innkommer sykehuset mellom 4 – 20-22 timer etter symptomdebut, og som etter utredningen kan utføres til trombektomisenter innen 24 timer etter debut. Lokalsykehuset skal utføre seleksjon av pasienter basert på:
CT caput som ikke viser blødning
CT angiografi som viser okklusjon av karotis og M1*
selvhjulpenhet før slaget (mRS 0-2**)
NIHSS skår > 6
Ingen uttalte forandringer på CT som indikerer et stort etablert infarkt.
Dersom seleksjonskriteriene for trombektomi i utvidet tidsvindu er oppfylt bør lokalsykehus og intervensjonssykehus ha en dialog vedrørende overflytting av pasient for videre utredning med henblikk på eventuell trombektomi i utvidet tidsvindu.
Det bør iverksette tiltak for raskest mulig overflytting til intervensjonssenter dersom trombektomi fortsatt anses indisert.
*) Hvis det påvises M2 okklusjon sammen med alvorlige slagsymptomer, (NIHSS > 6) åpner anbefalingen for individuell vurdering om trombektomi kan være aktuelt. Dersom det påvises okklusjon i bakre kretsløp (arteria basilaris), kan pasienter etter individuell vurdering, være kandidater for trombektomi i utvidet tidsvindu på samme måte som for trombektomi i tidsvindu 0-6 timer. (lim inn anbefalingen evt lenke dette til den aktuelle teksten)
**) Pasienter med mRS>2 pga tidligere traume eller sykdom, som ellers er velfungerende, kan etter individuell vurdering være kandidater for trombektomi i utvidet tidsvindu.
Intervensjonssenterets oppgaver ved seleksjon:
Ved beslutning om overflytting fra lokalsykehus til intervensjonssenter, utløses slagalarm. Ved ankomst verifiseres seleksjon basert på tidligere informasjon fra lokalsykehus om pasienten oppfyller de anførte seleksjonskriterier for trombektomi i utvidet tidsvindu og CT perfusjon utføres. Hvis CT perfusjon indikerer en stor og gjenværende penumbra så er pasienten en aktuell trombektomi kandidat og bør raskest mulig overføres til angiolab for start av trombektomi.
Sykehus i nettverk
Europeiske retningslinjer anbefaler at sykehus organiseres i nettverk for å maksimere tilgang til behandling og minimere forsinkelsene. Dette er også i tråd med Nasjonal Helse- og Sykehusplan der det skisseres behov for at sykehusene i større grad enn nå utfyller hverandre i oppgaveløsning som ”sykehus i nettverk”.
I de praktiske råd i denne anbefalingen, er forsøkt vektlagt oppgavene til de ulike sykehus i slike nettverk.
Monitorering av aktiviteten ved trombektomisentra
Monitorering av trombektomi i utvidet tidsvindu skal i hovedtrekk følge anbefalingen for monitorering av trombektomi innen 6 timer.
Aktiviteten ved trombektomisentra i Norge bør monitoreres i et felles kvalitetsregister. Norsk hjerneslagsregister har modul for innregistrering av aktuelle data i en elektronisk versjon fra 1. januar 2020.
Revidert nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag ble publisert 18. desember 2017. I dette arbeidet var trombektomi en sentral problemstilling, og kunnskapssenteret i Folkehelseinstituttet gjennomførte en fullstendig metodevurdering som dannet grunnlag for en nasjonal anbefaling:
Beslutningsforum ga sin tilslutning til metoden. På bakgrunn av kunnskapsgrunnlaget ble tidsvinduet fra symptomdebut av hjerneslaget til start av denne typen behandling begrenset til maksimalt 6 timer etter symptomdebut.
Helsedirektoratet igangsatte en prosess høsten 2018 for å revidere/vurdere en tilleggsanbefaling om trombektomi på bakgrunn av to nye studier som viser effekt av trombektomi utover 6 timer og opptil 24 timer etter debut av symptomer.
Anbefalingen om trombektomi i utvidet tidsvindu er basert på følgende kunnskapsgrunnlag: • to studier (DAWNog DEFUSE 3) • arbeidsgruppens samlede erfaring og kunnskap • HTA gjennomført i Sverige/Skåne ("Trombektomi 6 till 24 timmar efter stroke")
Funksjon og dødelighet
Resultatet fra to studier (RCT) publisert i 2018, viste at trombektomi mellom 6 og 16 timer (DEFUSE) og mellom 6 – 24 timer (DAWN) (med stent retriever) er en effektiv behandling for pasienter med akutt hjerneinfarkt på grunn av okklusjon i karotis og den første del av midtre hjernearterie (M1) sammenlignet med standard medisinsk behandling. De forventede effekter av trombektomi i utvidet tidsvindu er:
Redusert dødelighet: Resultatene viste at 51 færre per 1000 pasienter døde i løpet av de første 3 måneder. Den statistiske usikkerhet (konfidensintervallet) viste at det sanne resultatet sannsynlig ligger mellom111 færre til 31 flere døde per 1000). Det var altså en trend til (men ikke helt sikkert) at færre dør ved trombektomi
Selvhjulpen i daglige gjøremål målt med mRS: Det var en sikker økning i antall som blir selvhjulpne bedømt ved andel som oppnår mRS 0-2 ved 3 måneder, og økningen var sikker også når det tas hensyn til den statistiske usikkerheten. Resultatene viste at 319 flere per 1000 pasienter ble selvhjulpne. Den statistiske usikkerhet (konfidensintervallet) viste at det sanne resultatet sannsynlig ligger mellom 202 og 440 flere selvhjulpne per 1000.
Reduksjon i grad av funksjonshemning målt med mRS ved 3 mnd: Resultatene viser en sikker reduksjon i grad av funksjonshemning målt med mRS. (forskyvning mot mindre funksjonshemning)
Økt livskvalitet: Reduksjon av funksjonshemming vurderes til å gi økt livskvalitet selv om studiene ikke har undersøkt livskvalitet spesifikt
Mindre variasjon i tilbudet: Anbefalinger om trombektomi i utvidet tidsvindu vil sannsynligvis gi mindre variasjon i tilbudet da en nasjonal føring vil modifisere uønskede lokale tilpasninger/variasjoner. Det er noen geografiske forskjeller per i dag. En systematisk tilnærming i et så stort tidsintervall som opptil 24 timer vil føre til at en større del av pasientene er aktuelle. Det er imidlertid et lite mindretall som vil ha nytte av trombektomi i utvidet tidsvindu. Dette setter krav til god seleksjon av pasienter så unødvendig transport til trombektomisenter kan unngås, men rask og effektiv transporttjeneste når indikasjon for trombektomi foreligger. Hvordan logistikken bør etableres vil variere ut fra lokale forhold, befolkning, geografi og sykehusstruktur. Her er variasjon i organisering nødvendig, men målet er minst mulig variasjon i mulighetene for å få trombektomi behandling når dette er indisert. Det målet vil lettere nås ved en nasjonal anbefaling.
Kan resultatene overføres til klinisk praksis i Norge?
I de to studier (RCT) publisert i 2018 var pasientene selekterte, populasjon var ca 5 år yngre enn den norske slagpopulasjon, men alder hadde ingen avgjørende betydning for behandlingsresultatet. De viktige seleksjonskriterier var godt fungerende pasienter før slaget, og med alvorlige slagsymptomer (NIHSS >6 poeng- median NIHSS skår 17), okklusjon i karotis eller midtre hjernearteries første del (M1) samt avansert penumbra diagnostikk. Hvis de samme kriterier for seleksjon av pasienter følges, er det sannsynlig at resultatene kan overføres til norske forhold.
God implementering i klinisk praksis forutsetter at AMK/ambulansetjenesten og sykehus er i stand til å gjennomføre en god seleksjon av pasientene inkludert avansert bildeseleksjon. Det anførte flytskjema med kommentarer om hvilke oppgaver som bør løses av de ulike ledd i behandlingskjeden, vil kunne bidra til en god implementering.
Arteria basilaris
I nåværende anbefaling for trombektomi innen 6 timer fra debut står:
"For okklusjon av arteria basilaris finnes det ingen randomiserte kontrollerte studier. I en systematisk analyse av femten publikasjoner konkluderes det med at trombektomi er forbundet med større sjanse for rekanalisering enn trombolyse, men pasientseleksjon tidsvindu og behandlingseffekt er ikke klarlagt".
Det er derfor rimelig etter individuell vurdering, å tilby trombektomi ved basilaris okklusjon med NIHSS >6 også i utvidet tidsvindu da prognosen ved denne tilstand, er svært alvorlig.
Fordeler og ulemper
Fordeler:
Redusert sannsynlighet for funksjonshemming ved tre mnd. med trombektomi i utvidet tidsvindu.
Mulig noe bedret overlevelse.
Reduksjon av funksjonshemming vurderes til å gi økt livskvalitet
Ulemper:
Symptomatiske blødninger i hjernen innen 36 t ble gradert til "viktig", men ikke kritisk for beslutningstaking". Det er en økning på 23 hjerneblødninger per 1000 pasienter. Økningen er ikke helt sikker da den statistiske usikkerhet viser at resultatet ligger mellom 106 flere til 13 færre blødninger per 1000.
Andre potensielle ulemper:
Forsinket slagenhet behandling for pasienter som ikke er aktuelle for trombektomi:
For slagpasienter i utvidet tidsvindu vil primærinnleggelse være i lokalsykehus med slagenhet for de fleste pasienter. For noen pasienter kan det være en ulempe å ikke bli direkte innlagt i trombektomisenter. Her må de ulike regioner finne frem til kriterier som er hensiktsmessige ift. geografi, befolkning og sykehusstruktur.
Med en slik organisering vil det ikke oppstå noen forsinkelse når det gjelder slagenhetsbehandling. Det vil være slagenhetens oppgave å utrede om kriteriene for trombektomi er tilstede. Og i så fall ta kontakt med trombektomisenter og eventuell sørge for raskest mulig overføring.
Raskest mulig tid til trombektomi er fortsatt viktig, og organiseringen må sikre at unødvendige forsinkelser unngås.
Arbeidsgruppen konkluderte med at de ønskede effekter veier opp for de uønskede effektene
Andre effekter ved innføring av tiltaket:
Behov for god bildediagnostikk på lokalsykehus
Basis ved alle lokalsykehus må være 24-7 CT og CT-angio. CT-angio bør gjøres på alle med klare slagsymptomer basert på NHISS ≥ 6 opp til 24 t etter symptomdebut. Valg av ytterligere bilde-diagnostikk for seleksjon av trombektomi-pasienter må skje på regionalt nivå og i samarbeid med trombektomisenter. Ved noen lokalsykehus er det utviklet god kompetanse på CT perfusjon som kan benyttes.
God bildeseleksjon ved intervensjonssentre:
Utstyr og kompetanse til penumbravurdering med CT - perfusjon eller MR for å identifisere pasienter som kan ha nytte av trombektomi opp til 24 t etter symptomdebut.
Behov for økt kunnskap om seleksjon av pasienter:
Det er et regionalt ansvar å legge til rette for kompetanseheving når det gjelder klinisk seleksjon og bildeseleksjon både ved trombektomisenteret og ved lokale sykehus og ved de prehospitale tjenester, gjennom å sikre samarbeid, god kommunikasjon og informasjonsutveksling.
Verdier og preferanser
Ulikhet i helsetilbud
Utfordringer på grunn av geografi og avstander kan gi utfordringer ved alle tidskritiske tilbud som må sentraliseres (pga. høyteknologi). Men i tidsvinduet 6-24 timer vil de tidskritiske utfordringer være mindre enn for trombektomi innen 6 timer.
Akseptabilitet
Faggruppen og brukerorganisasjonene var enstemmige om at det er et akseptabelt tiltak.
Gjennomførbarhet
Kompetansebygging og organisatoriske tiltak foreslått for trombektomi innen 6 timer vil også være nyttig for gjennomføring av trombektomi i tidsvindu 6 – 24 timer.
Utfordringer:
Nært samarbeid
For å kunne implementere trombektomi utvidet tidsvindu slik at det blir et reelt tilbud i alle deler av landet, trengs et nært samarbeid mellom prehospitale tjenester, lokalsykehus og trombektomisentrene.
Implementering av seleksjonskriterier
Det er viktig at de anbefalte seleksjonskriterier følges. Disse seleksjonskriterier bygger på et godt kunnskapsgrunnlag og hvis de følges så skulle seleksjon for trombektomi i utvidet tidsvindu være gjennomførbart både for prehospitale tjenester, på lokalsykehus og trombektomisenter. Andre kriterier for seleksjon bør ikke benyttes før eventuelt ny dokumentasjon/kunnskap foreligger.
Den største utfordringen er seleksjon prehospitalt. Her trengs opplæring og kompetanseheving hos prehospitale tjenester for å identifisere pasienter som kan være aktuelle for trombektomi i utvidet tidsvindu.
Det finnes ingen gode valide verktøy for seleksjon, og her trengs systematisk kartlegging og forskning
Populasjon (P)
Pasienter med hjerneinfarkt som skyldes okklusjon av store hjernearterier i fremre kretsløp (Karotis-kretsløpet).
Tiltak (I)
Trombektomi etter 6 timer fra symptomdebut.
Sammenligning (C)
Standard care uten trombektomi > 6 timer
Utfall (O)
Død, Selvhjulpen i daglige gjøremål målt med mRS, Nye blødninger/Blødningskomplikasjoner
Beskrivelse av inkluderte studier
Det er foretatt et oppdatert litteratursøk etter «Mekanisk trombektomi ved akutt hjerneinfarkt» (metodevurdering, FHI 2016). Søket er avgrenset til systematiske oversikter og randomiserte kontrollerte studier og det er funnet 2 aktuelle studier (DAWN og DEFUSE 3), samt noen subgruppestudier av disse. (se eget flytdiagram). Kvaliteten på de to studiene er vurdert i artikkel fra ESO til å være moderat, selv om Risk of Bias er vurdert til å være lav i begge studier. Totalt sett er det et svært lavt antall pasienter som inngår i studiene ( kun 199 pasienter har fått trombektom)i. Dette kan reise spørsmål om generaliserbarhet og bidrar til at kvaliteten på dokumentasjonen vurderes som moderat. Over halvparten var oppvåkningsslag der tidspunkt fra debut til start trombektomi var ukjent og mange av disse pasienter kan ha blitt behandlet før 6 timer fra debut. (Og Sverige sin HTA vurderer kvaliteten som moderat)
Tabellen under oppsummerer resultatene fra de 2 randomiserte hovedstudier DEFUSE 3 og DAWN som har undersøkt effekten av trombektomi etter 6 timer fra debut. Det er ytterligere 2 studier som har inkludert pasienter etter 6 timer, men antall pasienter er så lavt at det ikke påvirker resultatene. De resultater som skal vurderes bygger derfor bare på disse 2 hovedstudier. Studiene med lav risiko for bias, er vurdert til middels høy kvalitet (Vurderingen er gjort med HTA metodikk i TBY rapport fra Sverige. I arbeidet har vi også sett til retningslinjen i Australia som også har inkludert de samme to studier som grunnlag for deres anbefaling om trombektomi etter 6 timer og opp til 24 timer.
Informasjon om studiene og pasientene som ble inkludert
DEFUSE
DAWN
Kommentar
Antall pasienter
182
206
Trombektomi: 92+ 107 pas
Alder
70 slagpasienter
70
5 år yngre enn norske
Antall sykehus
38
bel26
Deltagende sentra > 40 trombektomi/år
Inklusjonstid
12 måneder
31 måneder
Inklusjoner per senter
5 pas/år
3 pas/år
Alvorlighet (NIHSS) median
17 (alv slag) Dawn >10
17 ( alv slag) Defuse: NIHSS > 6
Tid fra debut/sist sett frisk
6-16 t
6-24 t
Oppvåkningsslag
53 %
63 %
DVS: >50% mulig behandlet < 6t
Hvor var blodproppen? hjernearterie
Carotis/ M1
Carotis/ M 1
M1: 1. deling midtre
Avansert bildeseleksjon
MR eller CT
MR eller CT
Litt ulike metoder for å definere «mismatch» og «penumbra» som indikerer at deler av det området som har nedsatt sirkulasjon kan «reddes»
Hovedfunn, effekter av behandling med trombektomi versus standard medisinsk behandling. Samleresultater begge studier.
Som "Summary of findings" tabell under viser, er resultat som følger:
Effekt på funksjon: Selvstendighet i daglige gjøremål 3 måneder etter slaget (modfied Rankin Scale (mRS) 0-2):
Hvis 1000 pasienter behandles med trombektomi, vil 467 være selvhjulpen mot 148 uten trombektomi Det vil si: 319 flere per 1000 pasienter.
Usikkerhet knyttet til resultatet: (konfidensintervall)
Resultatet ligger mellom 202 og 440 flere selvhjulpne per 1000 Tolkning: En sikker økning i antall som blir selvhjulpne
Effekt på dødelighet ved 3 måneder:
Hvis 1000 pasienter behandles med trombektomi vil : 166 være døde mot 217 uten trombektomi
Det vil si: 51 færre døde per 1000 pasienter
Resultatet ligger mellom 111 færre døde og 31 flere døde per 1000 Tolkning: Sannsynlig noe redusert dødelighet, men ikke helt sikkert.
Effekt på symptomgivende hjerneblødninger:
Hvis 1000 pasienter behandles med trombektomi vil:
60 få symptomgivende hjerneblødning mot 37 uten trombektomi.
Det vil si: 23 flere symptomgivende hjerneblødninger per 1000 pasienter (Resultatet ligger mellom 106 flere og 13 færre per 1000):
Tolkning: Sannsynlig flere hjerneblødninger, men ikke helt sikkert.
Merknad:
Det er ikke informasjon om andre konsekvenser trombektomi (positive eller negative i de 2 studier som er gjennomført
Hvem har størst effekt?
Det er totalt sett relativt få pasienter som har fått trombektomi: 199 pasienter
Dette gjør det vanskelig å finne fram til undergrupper av pasienter som ev har særlig stor effekt av trombektomi eller meget liten effekt.
Uavklart spørsmål
Studiene gir ikke informasjon om hvor stor andel av pasienter i tidsvinduet > 6 timer som potensielt kan ha effekt av trombektomi. Våre estimater om andel aktuelle pasienter bygger på data fra Sverige samt data fra Norsk hjerneslagregister kombinert med data fra DAWN og DEFUSE.
SOF tabell - oppsummering av effektestimatene ut fra 2RCT (Dawn og Defuse) og gradering av disse for de viktigste utfallene
Helsedirektoratet (2020). Trombektomi mellom 6 og 24 timer etter symptomdebut [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 27. april 2020, lest 20. desember 2024). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/hjerneslag/akuttfasen-undersokelse-og-behandling-ved-hjerneslag/reperfusjonsbehandling-og-antitrombotisk-behandling-ved-akutt-hjerneinfarkt/trombektomi-mellom-6-og-24-timer-etter-symptomdebut
