Revidert Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag ble publisert 18. desember 2017. Anbefalingen var da:
"Det foreslås at det etter individuell vurdering kan tilbys dobbel platehemmende behandling med acetylsalicylsyre (ASA), og klopidogrel i en tidsavgrenset periode:
- Til pasienter som fra før behandles med ASA når de får akutt TIA/hjerneinfarkt.
- Til pasienter med TIA/hjerneinfarkt med fluktuerende utfall eller forverring av utfall
Med grundig individuell vurdering og kort behandlingstid, kan disse anbefalingene fortsatt være aktuelle.
Pga ny kunnskap om dobbel platehemming vs enkel platehemming til pasienter med høyrisiko TIA og små hjerneinfarkt, ble arbeidet med utarbeidelse av ny anbefaling om dobbel platehemming satt i gang i 2020.
En ny anbefaling er basert på følgende kunnskapsgrunnlag:
- Meta-analyse ved Hao et al 2018 med tre RCT (FASTER, CHANCE, POINT) .
- Arbeidsgruppens samlede erfaring og kunnskap
Anbefalingen er i tråd med anbefalingene i ESO (Catarina Fonseca, A. et al.) og AHA/ASA guidelines (Kleindorfer, D. O. et al. 2021, Stroke (2021).
Det er blitt benyttet følgende støttelitteratur - som også støtter seg til og bruker Hao 2018 som primærartikkel:
Prasad et.al., 2018 er både en samleanalyse av de tre studiene med til sammen 10447 pasienter og påfølgende GRADE- basert anbefaling. Denne viser nøyaktig det samme som Hao et al. 2018, men den eneste vesentlige forskjell i de to oversiktene er at Hao i tillegg har med utfall som «Myocardial infarction» og «Nonfatal and fatal recurrent stroke»
Studiene det refereres til har valgt å begrense dobbel platehemming til små hjerneinfarkt fordi tidligere studier (MATCH studien, 2004) har vist vesentlig blødningsrisiko med dobbel platehemming ved større /alvorligere hjerneinfarkt
- Små hjerneinfarkt er definert som NIHSS < 3
- TIA med høy risiko for påfølgende hjerneinfarkt er definert som pasienter med TIA med ABCD2 skår 4 - 7.
Begrunnelse for begrensninger til små hjerneinfarkter:
Dobbel platehemming er begrenset til hjerneinfarkter med NIHSS skår 0-3 poeng, fordi studier med dobbelt platehemming for pasienter med moderate og store hjerneinfarkt (MATCH studien 2004) har gitt større risiko for blødning enn for pasienter med mindre hjerneinfarkt. Blødningsrisikoen har vært så stor at dobbelt platehemming ikke har gitt noen positiv effekt ved moderate og store hjerneinfarkter.
Begrunnelse for begrensninger til høyrisiko TIA:
I studiene som har undersøkt effekten av dobbel platehemming ved TIA er ABCD2 skår benyttet for å definere TIA med størst risiko for å få etterfølgende hjerneinfarkt. Høy ABCD2 skår øker også sannsynligheten for at den forbigående hendelsen har vært et TIA og det er sikker/sannsynlig TIA med ABCD2 skår 4-7 som kan være aktuelle for dobbel platehemming. ABCD2 skår er ikke alene egnet til å vurdere risiko for hjerneslag etter TIA, og alle pasienter med TIA har behov for rask utredning. Alle studier som har benyttet ABCD2 skår har imidlertid vist at gruppen som har skår 4-7 har dobbel risiko for etterfølgende hjerneslag sammenlignet med gruppen som har skår 0-3. I de studier som danner kunnskapsgrunnlaget for denne anbefalingen, er høyrisiko TIA definert som pasienter med ABCD2 skår 4-7. Anbefalingene om dobbel platehemming har derfor begrenset indikasjonen for slik behandling til ABCD2 skår 4-7.
For gruppen av pasienter med ABCD2 skår 0-3 er nå risiko for etterfølgende hjerneinfarkt så liten at dobbel platehemming ikke er indisert, og det foreligger heller ingen dokumentasjon for bruk av dobbel platehemming ved slike lavrisiko TIA.
Begrunnelse for behandlingsvarighet 21 dager
Kaplan-Meier kurve for nye hendelser viser:
Risiko for å få nytt hjerneinfarkt ved dobbel platehemming sammenlignet med monoterapi, reduseres allerede fra første døgn, og den største effekten tas ut allerede de første 10 dager, men med en ytterligere ekstra effekt fram til 21 dager. Vår anbefaling har derfor på samme måte som anbefalingene fra European Stroke Organisation valgt 21 dager som den foretrukne behandlingstid. (Johnston et al 2019: A Secondary Analysis from the POINT Randomized Trial)
Studiene viser at den positive effekten av behandlingen oppnås ved behandling i 21 dager, mens den negative effekten (blødninger) fortsetter ved behandling i mer enn 21 dager.
I tilknytning til utarbeidelsen av denne anbefalingen er det ikke søkt etter ny kunnskap om dobbel platehemming ved moderate til alvorlige hjerneslag, andre kombinasjoner av platehemmere enn ASA og klopidogrel eller sammenligning av ASA og klopidogrel med andre platehemmere enn ASA i monoterapi.