Du benytter en nettleser vi ikke støtter. Se informasjon om nettlesere
Det foreslås at det etter individuell vurdering kan tilbys dobbel platehemmende behandling med acetylsalicylsyre (ASA), og klopidogrel i en tidsavgrenset periode:
Til pasienter som fra før behandles med ASA når de får akutt TIA/hjerneinfarkt.
Til pasienter med TIA/hjerneinfarkt med fluktuerende utfall eller forverring av utfall.
Oppstart av dobbel platehemming med ASA og klopidogrel hos pasienter som står på ASA før akutt TIA/hjerneinfarkt, og hos subgruppen av pasienter med fluktuerende utfall, er avhengig av individuell vurdering der det bør vektlegges om det foreligger:
• Høygradige stenoser i precerebrale eller cerebrale kar
• Residiverende TIA eller hjerneinfarkter
• Høy ABCD2 skår ved TIA. Se anbefaling om behandling av pasienter med TIA.
• Kliniske og/eller bildemessige holdepunkter for flere iskemiske hendelser (hjerneinfarkter)
• Fluktuerende eller økende symptomer selv om det er gitt ASA behandling initialt
Det er viktig at oppstart av dobbel platehemming med ASA og klopidogrel er tidsavgrenset til 1-3 måneder, da risiko for blødninger øker ved lengre behandlingsløp [96] [97]. Vanlig dosering er ASA 75 mg daglig og klopidogrel 75 mg daglig.
Arbeidsgruppen ønsket å undersøke om det var tilkommet ny forskning som kunne danne grunnlag for en nasjonal anbefaling for behandlingen av pasienter med akutt TIA/hjerneinfarkt og for pasienter med flukterende utfall:
PICO 1: Har pasienter med akutt TIA/hjerneinfarkt effekt av klopidogrel i tillegg til ASA som akutt antitrombotisk behandling i inntil 3 måneder?
PICO 2: Hos pasienter med akutt TIA/hjerneinfarkt som har fluktuerende utfall eller er i bedring: er dobbel platehemming med ASA og klopidogrel forbundet med bedre outcome enn uendret platehemming?
Etter gjennomgang av kunnskapsgrunnlaget ble det besluttet å gi en felles anbefaling for disse to PICO-spørsmålene, og den landet på en svak anbefaling om at det etter individuell vurdering kan tilbys dobbel platehemming med ASA og klopidogrel i en tidsavgrenset periode hos pasienter som står på ASA før akutt TIA/hjerneinfarkt. Pasienter med ustabilt hjerneinfarkt, som har fluktuerende utfall eller forverring av utfall, kan på individuelt grunnlag tilbys platehemming med ASA og klopidogrel. Det finnes studier på pasienter fra Asia som indikerer nytte av dobbel platehemming i den første fase etter akutt hjerneinfarkt og TIA [97]. Men vi har ikke studier som indikerer effekt på den kaukasiske rase. Holdbar forskningsbasert kunnskap for nasjonale retningslinjer mangler. Derfor er denne anbefalingen utarbeidet på bakgrunn av arbeidsgruppens samlede erfaring; klinisk kunnskap og brukerkunnskap.
Kunnskapsgrunnlag: Konsensus.
Fordeler: Mulig mindre risiko for residiv hjerneslag.
Ulemper: Økt blødningsrisiko ved dobbel platehemming [96].
Det foreligger ikke vesentlige forventede uønskede effekter med tiltaket.
Det er uvisst om de ønskede effektene veier opp for de uønskede.
Alvorlighetsgraden av utfallsmålene (hjerneinfarkt, hjerneslag, vaskulære hendelser, død innen 3 måneder) ble vektlagt i utformingen av anbefalingen. Både helsefaglige og bruker-representanter mente at hjerneinfarkt, hjerneslag, vaskulære hendelser og død innen 3 måneder er svært vesentlige utfall for å utforme forslag til en anbefaling
Flytskjema (PDF)
Søkestrategi (PDF)
Arbeidsgruppen ønsket å finne ut hvorvidt dobbel platehemming med ASA og klopidogrel hadde bedre effekt enn andre alternativer hos pasienter som står på ASA før akutt TIA/hjerneinfarkt og hos gruppen av pasienter med fluktuerende utfall.
Det ble utført separate litteratursøk for å finne systematiske litteraturoversikter for de to spørsmålene som ligger til grunn for anbefalingen. Oversiktsartikler ble gjennomgått, men det ble ikke funnet aktuell forskningsdokumentasjon som oppfylte arbeidsgruppens/Helsedirektoratets kriterier. Annen litteratur er trukket inn i utarbeidelse av anbefalingen, men ikke vektlagt grunnet mangelfull overførbarhet.
Kunnskapsgrunnlaget er dermed basert på konsensus og utarbeidet på bakgrunn av klinisk erfaring, brukerkunnskap, samt diskusjoner med fagfeltet.
Flytskjema (PDF)
Søkestrategi (PDF)
Arbeidsgruppen ønsket å finne ut hvorvidt dobbel platehemming med ASA og klopidogrel hadde bedre effekt enn andre alternativer hos pasienter som står på ASA før akutt TIA/hjerneinfarkt og hos gruppen av pasienter med fluktuerende utfall.
Det ble utført separate litteratursøk for å finne systematiske litteraturoversikter for de to spørsmålene som ligger til grunn for anbefalingen. Oversiktsartikler ble gjennomgått, men det ble ikke funnet aktuell forskningsdokumentasjon som oppfylte arbeidsgruppens/Helsedirektoratets kriterier. Annen litteratur er trukket inn i utarbeidelse av anbefalingen, men ikke vektlagt grunnet mangelfull overførbarhet.
Kunnskapsgrunnlaget er dermed basert på konsensus og utarbeidet på bakgrunn av klinisk erfaring, brukerkunnskap, samt diskusjoner med fagfeltet.
96. Hans-Christoph Diener, Julien Bogousslavsky, Lawrence M Brass, Claudio Cimminiello, Laszlo Csiba, Markku Kaste, Didier Leys, Jordi Matias-Guiu, Hans-Jürgen Rupprecht. Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or transient ischaemic attack in high-risk patients (MATCH): randomised, double-blind, placebo-controlled trial. The Lancet. 2004. 364. 331-337.
97. Yongjun Wang, Yilong Wang, Xingquan Zhao, Liping Liu, David Wang, Chunxue Wang, Chen Wang, Hao Li, Xia Meng, Liying Cui. Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack. New England Journal of Medicine. 2013. 369. 11-19.
Helsedirektoratet (2019). Antitrombotisk kombinasjonsbehandling med klopidogrel og acetylsalisylsyre ved akutt TIA/hjerneinfarkt med fluktuerende symptomer. [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (lest 17. november 2024). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/hjerneslag/akuttfasen-undersokelse-og-behandling-ved-hjerneslag/reperfusjonsbehandling-og-antitrombotisk-behandling-ved-akutt-hjerneinfarkt/antitrombotisk-kombinasjonsbehandling-med-klopidogrel-og-acetylsalisylsyre-ved-akutt-tiahjerneinfarkt