Det foreslås at pasienter med akutt hjerneblødning får kontinuerlig monitorering av hjerterytme, blodtrykk og oksygenmetning i en slagenhet i minst 24-48 timer, og lengre hos ustabile pasienter.
Monitorering av fysiologiske parametre ved akutt hjerneblødning
Svak anbefaling brukes når ulike valg vil kunne være riktig, avhengig av pasient og situasjon. Uttrykk som brukes er "kan" og "foreslår".
Overvåkningen bør skje i en slagenhet, helst i egne overvåkningssenger med sykepleier lett tilgjengelig. Automatiske målinger som kan avleses i en overvåkningssentral vil være et alternativ der ikke slagenheten disponerer egne overvåkningssenger. Hos ustabile pasienter og pasienter som har redusert bevissthet eller er truet av respirasjons- eller sirkulasjonssvikt, bør overvåkning skje i en semi-intensiv eller intensiv avdeling.
Respirasjon (i praksis oksygenmetning), sirkulasjon (BT og hjerterytme), væskebalanse, blodsukkerkonsentrasjon og temperatur er de viktigste faktorene som bør overvåkes og ev korrigeres, og dette er viktige elementer i akutt slagenhetsbehandling [103].
Overvåkning bør ikke gå på bekostning av mulighet for mobilisering, og overvåkning utover 2-3 døgn bør bare skje når det er sterk indikasjon for videre kontroll av den fysiologiske homøostase.
Forstyrrelser i den fysiologiske balanse/homøostase med hyperglykemi, feber, hypoksi, hypertensjon eller hypotensjon er assosiert med dårlig prognose. Den generelle overvåkning og behandling i akuttfasen har som mål å optimalisere den fysiologiske homøostase.
Det er få studier som har undersøkt effekten av kontinuerlig monitorering versus intermitterende monitorering, og studiene er av varierende kvalitet [102]. Overvåkning av fysiologisk homøostase er et viktig element i akutt slagenhetsbehandling [8];[103]. Vi mangler store og gode studier som klart dokumenterer den kliniske erfaringen og erfaringen fra slagenhetsstudiene at dette er et viktig tiltak i slagenhetene. Det er derfor ikke grunnlag for noe mer enn en svak anbefaling.
Det er også usikkerhet om hvor lenge monitorering bør gjennomføres ved akutt hjerneslag. I de aktuelle studier har monotoreringen vært begrenset til de første dagene, men i praksis bør lengden tilpasses alvorlighetsgraden av utfallene og om pasienten er stabil når det gjelder nevrologiske utfall og de fysiologiske parametre.
Anbefalingen er basert på vurdering av kunnskapsgrunnlaget og arbeidsgruppens samlede erfaring og kunnskap.
Fordeler og ulemper
Fordeler:
Forskningsdokumentasjonen er sparsom og av lav kvalitet og gir ikke entydig og klart svar på dette spørsmålet. De få studier som er utført, viser imidlertid en trend mot positive resultater (se tabeller).
Kontinuerlig monitorering kan gi verdifull informasjon om eventuelle farer for en hjerne som nettopp har blitt rammet av en sirkulasjonsforstyrrelse pga blodpropp eller blødning. Tiltak for å korrigere ugunstige forhold når det gjelder den fysiologiske balanse, kan trolig iverksettes tidligere hvis kontinuerlig monitorering finner sted og dette kan ha en positiv effekt for behandlingsresultatet.
Ulempe:
Kontinuerlig monitorering kan gå på bekostning av tidlig mobilisering, og særlig dersom kontinuerlig monitorering fører til at det tar lenger tid før pasienten kommer til en slagenhet hvor pasienten tas hånd om av spesialopplært personale. Det er også en usikkerhet om hvilket enkeltelement i den kontinuerlige monitorering (oksygen, puls, BT etc.) som er viktigst.
Konklusjon:
De ønskede effektene veier antagelig opp for de uønskede effektene dersom slagenheten utfører tiltaket.
Kvalitet på dokumentasjonen
Kunnskapsgrunnlaget gir oss svar på kontinuerlig monitorering innen 24-36 timer.
Kunnskapsgrunnlaget er GRADEt til svært lav av metodikere, men arbeidsgruppen vurderte/oppgraderte denne til lav kvalitet begrunnet i klinisk erfaring som tyder på at slik monitorering kan være nyttig.
Dokumentasjonen er imidlertid svak, og det er derfor ikke mulig å konkludere noe helt sikkert om kontinuerlig monitorering gir bedre behandlingsresultater enn intermitterende monitorering.
Verdier og preferanser
Verdien av økt overlevelse og reduksjon av funksjonshemming er særlig vektlagt i utforming av anbefaling. Kontinuerlig monitorering er et viktig og nødvendig tiltak også uten at det har nok støtte i forskningsgrunnlaget.
Ressurshensyn
Effekten av monitorering er ikke godt dokumentert, og effekten er ikke så stor at det bør avsettes store ressurser til dette tiltaket som går på bekostning - nedprioritering- av andre pasienter. Det bør derfor prioriteres å etablere kontinuerlig monitorering av puls og oksygenmetning (telemetrisystem) og automatisk fjernmonitorering (regelmessig måling) av BT uten at sykepleier nødvendigvis er kontinuerlig tilstede, men med hyppig tilsyn av sykepleier på slagenheten.
Populasjon (P)
Pasienter med akutt hjerneslag
Tiltak (I)
Kontinuerlig monitorering
Sammenligning (C)
Intermitterende observasjon i tradisjonell slagenhet
Beskrivelse av inkluderte studier
Resultattabell (PDF)
Flytskjema (PDF)
Søkestrategi (PDF)
Definisjoner:
• mRS er forkortelse for modified Rankin Scale som uttrykker grad av selvhjulpenhet/funksjonshemming. Skalaen går fra 0 (intet symptom) til 6 (død)
• NIHSS er forkortelse for National Institute of Health Stroke scale, som er en klinisk vurderingsskala for nevrologiske symptom ved hjerneslag
• Atrieflimmer er en hjerterytmeforstyrrelse som involverer de to forkamrene (atriene) i hjertet
• Konfidensintervall gir informasjon om den statistiske usikkerhet når det gjelder resultatet.
o Smalt konfidensintervall: liten usikkerhet
o Bredt konfidensintervall: stor usikkerhet
Ciccone et al., 2013 er en metaanalyse med tre randomiserte kontrollerte studier med åpent design (enkel blinding) og med til sammen 354 deltakere. Studien som dominerer i metaanalysen omtales av Ciccone et al., 2013 som kvasi-randomisert fordi sekvensgenereringen ikke var tilfeldig (dvs. randomisert), men systematisk basert på ledig sengekapasitet. Denne studien har høy risiko for systematiske feil.
- Metaanalysen har relativt få deltakere totalt (354 stk.). Det er relativt få hendelser per utfall. Presisjon er nedgradert grunnet liten informasjonsstørrelse (total studiepopulasjon < 400; få hendelser < 300)
- Alle effektestimatene (unntatt ett) inkluderer studien med høy risiko for systematiske feil, og er derfor nedgradert
Flere av utfallene er ytterligere nedgradert pga. heterogenitet og vide konfidensintervall. For mange utfall har vi derfor veldig lav tiltro til at effektestimatene ligger nær den sanne effekten.
Død eller funksjonshemming (mRS ≥3, mRS ≥4): Sammenlignet med intermitterende overvåking kan kontinuerlig overvåking i 24-72 timer etter hjerneslag gi 276 færre tilfeller per 1000 pasient med slag (fra 138 færre til 366 færre). Effektestimatet (dvs. død eller funksjonshemming) er basert på data fra 354 pasienter i tre randomiserte-kontrollerte studier. Den ene av de tre studiene hadde høy risiko for systematiske feil. Død eller funksjonshemming ble målt ved utskriving fra sykehus i den ene studien og etter tre måneder i de to andre studiene. Tiltroen til effektestimatet er veldig lav.
Død (alle årsaker) ved utskriving: Sammenlignet med intermitterende overvåking kan kontinuerlig overvåking i 24-72 timer etter hjerneslag gi 17 færre dødsfall per 1000 pasient med slag (fra 44 færre til 47 flere). Konfidensintervallet krysser linjen for ingen forskjell i effekt mellom gruppene. Effektestimatet (dvs. død, alle årsaker) er basert på data fra 354 pasienter i tre randomiserte-kontrollerte studier. Den ene av de tre studiene hadde høy risiko for systematiske feil. Tiltroen til effektestimatet er lav.
Funksjonshemming ved 3 måneder: Sammenlignet med intermitterende overvåking kan kontinuerlig overvåking i 24-72 timer etter hjerneslag gi 47 færre tilfeller med funksjonshemming per 1000 pasient med slag (fra 187 færre til 169 flere). Konfidensintervallet krysser linjen for ingen forskjell i effekt mellom gruppene. Effektestimatet (dvs. funksjonshemming ved 3 mnd) er basert på data fra 86 pasienter i to randomiserte-kontrollerte studier. Tiltroen til effektestimatet er veldig lav.
Død av vaskulære årsaker: Sammenlignet med intermitterende overvåking kan kontinuerlig overvåking i 24-72 timer etter hjerneslag gi 14 færre dødsfall av vaskulære årsaker per 1000 pasient med slag (fra 25 færre til 37 flere). Konfidensintervallet krysser linjen for ingen forskjell i effekt mellom gruppene. Effektestimatet (dvs. død, vaskulære årsaker) er basert på data fra 354 pasienter i tre randomiserte-kontrollerte studier. Den ene av de tre studiene hadde høy risiko for systematiske feil. Død ble målt ved utskriving fra sykehus i den ene studien og etter tre måneder i de to andre studiene. Tiltroen til effektestimatet er veldig lav.
Liggedøgn: Sammenlignet med intermitterende overvåking kan kontinuerlig overvåking i 24-72 timer etter hjerneslag i snitt gi ca. 5 færre liggedøgn på sykehus per 1000 pasient med slag (fra 10 færre til 0,03 flere). Effektestimatet (dvs. liggedøgn) er basert på data fra 354 pasienter i tre randomiserte-kontrollerte studier, men det var stor og uforklarlig forskjell mellom studiene. Den ene av de tre studiene hadde også høy risiko for systematiske feil. Tiltroen til effektestimatet er veldig lav.
Nevrologiske komplikasjoner (forverring av slag, nytt slag og krampeanfall): Sammenlignet med intermitterende overvåking kan kontinuerlig overvåking i 24-72 timer etter hjerneslag gi 29 færre nevrologiske komplikasjoner per 1000 pasient med slag (fra 89 færre til 59 flere). Konfidensintervallet krysser linjen for ingen forskjell i effekt mellom gruppene. Effektestimatet (dvs. nevrologiske komplikasjoner) er basert på data fra 354 pasienter i tre randomiserte-kontrollerte studier. Den ene av de tre studiene hadde høy risiko for systematiske feil. Tiltroen til effektestimatet er lav.
Kardiologiske komplikasjoner (atrieflimmer, arytmier, hjertesvikt, hjerteinfarkt): Sammenlignet med intermitterende overvåking kan kontinuerlig overvåking i 24-72 timer etter hjerneslag gi 113 flere kardiologiske komplikasjoner per 1000 pasient med slag (fra 25 flere til 321 flere). Effektestimatet (dvs. kardiologiske komplikasjoner) er basert på data fra 354 pasienter i tre randomiserte-kontrollerte studier. Den ene av de tre studiene hadde høy risiko for systematiske feil. Tiltroen til effektestimatet er veldig lav.
Komplikasjoner til immobilitet
Lungebetennelse: Sammenlignet med intermitterende overvåking kan kontinuerlig overvåking i 24-72 timer etter hjerneslag gi 18 flere lungebetennelser per 1000 pasient med slag (fra 23 færre til 109 flere). Konfidensintervallet krysser linjen for ingen forskjell i effekt mellom gruppene. Effektestimatet (dvs. lungebetennelser) er basert på data fra 354 pasienter i tre randomiserte-kontrollerte studier. Den ene av de tre studiene hadde høy risiko for systematiske feil. I de tre studiene ble antall lungebetennelser (inkludert aspirasjonsrelatert) målt på forskjellig tidspunkt: i løpet av innleggelsestiden, i løpet av de første 48 timene, i løpet av de første fem dagene. Tiltroen til effektestimatet er veldig lav.
Andre infeksjoner (urinveisinfeksjoner og «andre infeksjoner»): Sammenlignet med intermitterende overvåking kan kontinuerlig overvåking i 24-72 timer etter hjerneslag gi 56 flere infeksjoner per 1000 pasient med slag (fra 3 færre til 162 flere). Konfidensintervallet krysser linjen for ingen forskjell i effekt mellom gruppene. Effektestimatet (dvs. infeksjoner) er basert på data fra 354 pasienter i tre randomiserte-kontrollerte studier. Den ene av de tre studiene hadde høy risiko for systematiske feil. Tiltroen til effektestimatet er veldig lav.
Dyp venetrombose: Sammenlignet med intermitterende overvåking kan kontinuerlig overvåking i 24-72 timer etter hjerneslag gi 5 flere dype venetromboser per 1000 pasient med slag (fra 18 færre til 80 flere). Konfidensintervallet krysser linjen for ingen forskjell i effekt mellom gruppene. Effektestimatet (dvs. dyp venetrombose) er basert på data fra 354 pasienter i tre randomiserte-kontrollerte studier. Den ene av de tre studiene hadde høy risiko for systematiske feil. Tiltroen til effektestimatet er veldig lav.
1. Stroke Unit Trialists Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke.. The Cochrane database of systematic reviews. 2013. 9. CD000197. 10.1002/14651858.CD000197.pub3.
102. Alfonso Ciccone, Maria Grazia Celani, Raimondo Chiaramonte, Cristiana Rossi, Enrico Righetti. Continuous versus intermittent physiological monitoring for acute stroke. The Cochrane Library. 2013.
103. E Diez-Tejedor, B Fuentes. Homeostasis as basis of acute stroke treatment: stroke units are the key. Cerebrovascular Diseases. 2005. 20. 129-134.
8. Peter Langhorne, Alex Pollock. What are the components of effective stroke unit care?. Age and ageing. 2002. 31. 365-371.
Helsedirektoratet (2019). Monitorering av fysiologiske parametre ved akutt hjerneblødning [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (lest 17. november 2024). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/hjerneslag/akuttfasen-undersokelse-og-behandling-ved-hjerneslag/overvakning-og-behandling-ved-akutt-hjerneblodning/monitorering-av-fysiologiske-parametre-ved-akutt-hjerneblodning
Få tilgang til innhold fra Helsedirektoratet som åpne data: https://utvikler.helsedirektoratet.no