Det foreslås å redusere forhøyet blodtrykk til 140 mm Hg systolisk hos pasienter med akutt hjerneblødning med symptomvarighet < 6 timer.
Akutt blodtrykksreduksjon ved akutt hjerneblødning
Svak anbefaling brukes når ulike valg vil kunne være riktig, avhengig av pasient og situasjon. Uttrykk som brukes er "kan" og "foreslår".
Vanligvis vil blodtrykksenkingen gjøres med intravenøse midler. Vanlige strategier er labetotol i repeterte støtdoser eller nitroprussid-infusjon under monitorering av hjerterytme og blodtrykk.
Ytterligere intensiv blodtrykkssenkning til lavere nivåer, 120 mm Hg systolisk eller lavere, har usikker klinisk effekt og foreslås ikke i akuttfasen for de fleste pasienter med hjerneblødning.
Forhøyet BT er svært vanlig ved akutt hjerneblødning og er forbundet med hematomvekst, nevrologisk forverrelse, økt dødelighet og avhengighet. [151];[155];[153].
Reduksjon av blodtrykk til under 140 mm Hg systolisk hos pasienter med akutt hjerneblødning med symptomvarighet < 6 timer er trygt og kan være effektivt med trend i retning redusert risiko for død eller alvorlig handicap. Dette foreslås som behandlingsmål for de fleste pasienter med hjerneblødning som kommer til behandling innen 6 timer. Dokumentasjonen av effekt er ikke tilstrekkelig til å gi grunnlag for en sterk anbefaling.
Ytterligere intensiv blodtrykkssenkning til lavere nivåer, 120 mm Hg systolisk eller lavere, har usikker klinisk effekt og foreslås ikke i akuttfasen for de fleste pasienter med hjerneblødning.
Fordeler og ulemper
Fordeler: Studier har vist sammenheng mellom blodtrykk og hematomvekst. Ettersom hematomstørrelse er en viktig prognostisk faktor for funksjonelt utkomme, vil en blodtrykkssenkning i akuttfasen teoretisk være riktig. INTERACT 2-studien viste også at de med høyest utgangstrykk hadde tendens til best effekt.
Ulemper: En motforestilling mot intensiv blodtrykkssenking hos pasienter med hjerneblødning er muligheten for negativ påvirkning av en iskemisk penumbra rundt hematomet. Imidlertid har man ikke kunnet påvise slik penumbra i studier med avansert billeddiagnostikk og heller ikke redusert blodstrøm i vevet rundt hematomet ved blodtrykksenking (35-37) ATACH 2 studien viste imidlertid ikke økt behandlingseffekt av svært aggressiv blodtrykkssenkning i akuttfasen, noe som kan tyde på at det skal vises en viss forsiktighet i hvor mye man senker blodtrykket.
Tiltaket fordrer en viss overvåking. Det er prinsipielt ikke ønskelig at pasienter blir flyttet ut av slagenheten til andre enheter med overvåking uten slagenhetskompetanse kun for blodtrykkssenking. I tilfelle bør et slik opphold utenfor slagenhet være så kort som mulig. Det er imidlertid ønskelig med overvåkingsmulighet i slagenhet. Lokale forhold må hensyntas. Det er vurdert at fordelene veier opp for ulempene.
Kvalitet på dokumentasjonen
Det er gjort et uttrekk av Sof-tabellen av studier som omhandler BT-reduksjon innen de første 6 timer. Det er ikke utført kvalitetsvurdering av dette uttrekket. For studier funnet ved systematisk litteratursøk, er kvaliteten vurdert til å være lav til moderat.
Verdier og preferanser
Effekten av blodtrykkssenkning av forhøyet blodtrykk hos voksne med hjerneblødning kan blant annet måles som mRS, død, livskvalitet og NIHSS. Dette tiltaket er forbundet med bedre utfallsmål, og det er trolig at de fleste pasienter ville velge denne behandlingen.
Ressurshensyn
Denne behandlingen krever en viss grad av monitorering. Enkelte mindre sykehus vil kanskje ha noe vansker med å gjennomføre dette.
Populasjon (P)
Voksne med hjerneblødning
Tiltak (I)
Senke BT >140 mm Hg til et lavere nivå
Sammenligning (C)
Observere BT som er under 180 mm Hg uten behandling
Beskrivelse av inkluderte studier
Resultattabell (PDF)
Flytskjema (PDF)
Søkestrategi (PDF)
Anbefalingen tar utgangspunkt i en systematisk litteraturoversikt som ble funnet ved gjennomgang av treffliste fra litteratursøk: Bath, P. M., & Krishnan, K. (2014). Interventions for deliberately altering blood pressure in acute stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews, 10, CD000039. doi: 10.1002/14651858.CD000039.pub3
Bath, P. M., & Krishnan, K. (2014) er en oppdatert Cochrane-oversikt som hadde til hensikt å undersøke den kliniske effekten av blodtrykksregulering, samt effekt av forskjellige vasoaktive medikamenter, hos pasienter med akutt hjerneslag. Studiene inkludert i litteraturoversikten hadde stor variasjon vedr. oppstartstidspunkt for blodtrykkssenkende behandling (fra < 168 til < 4 timer) og studiepopulasjonen inkluderte både pasienter med iskemisk hjerneslag og hjerneblødning. Arbeidsgruppen besluttet derfor å trekke ut informasjon og oppsummere samlet effekt (meta-analyse) fra de studiene som utelukkende inkluderte pasienter med akutt hjerneblødning og som hadde oppstart av blodtrykksenkende behandling innen 6 timer etter debut (INTERACT 1 og INTERACT 2, se forest plot vist i figur 1).
De to randomiserte kontrollerte studiene INTERACT 1 (pilot) og INTERACT 2 undersøkte nytteverdi av blodtrykkssenking til under 140 mm Hg systolisk hos totalt 3 243 pasienter med akutt hjerneblødning og symptomvarighet under 6 timer (REF INTERACT 1 og INTERACT 2. ). Sammenligningsgrunnlaget i studiene var pasienter som fikk standard behandling med systolisk blodtrykksmål satt til under 180 mm Hg. Figur 1 viser oppsummert effekt på tvers av studiene for utfallet død og funksjonshemning. Det samlede effektestimatet (her vist ved Odds Ratio (OR) viste en trend mot redusert risiko for død og funksjonshemning ved systolisk blodtrykkssenking til under 140 mm Hg sammenlignet med standard behandling (ikke statistisk signifikant). Det ble funnet at blodtrykkssenking var trygt i både INTERACT 1 og INTERACT 2, samt i en annen tidligere, mindre studie.
Arbeidsgruppen avventet ATACH2-studien før utforming av anbefalingen.
ATACH-2 studien undersøkte sikkerhet og effekt av mer intensiv BT senking til 110-139 mm Hg systolisk innen 3 timer fra symptomdebut sammenlignet med standard behandling. Det var ingen signifikant forskjell i effekt mellom gruppene. En post hoc analyse viste flere uønskede renale hendelser de første 7 dager i den intensive gruppen (9% vs 4%), men ingen forskjell i alvorlige uønskede renale hendelser (0,8% vs 0,2%) eller uønskede hendelser fra andre organsystemer(1).
ATACH-2 og INTERACT 2 var forskjellige på flere punkter. I ATACH 2 ble pasientene behandlet mer aggressivt i både den intensive gruppen og kontrollgruppen. I ATACH-2 var gjennomsnittlig minimums systolisk BT de først to timer 128,9 mm Hg i den intensive gruppen og 141 mm Hg i kontrollgruppen. I INTERACT 2 var gjennomsnittlig systolisk BT den første timen 150 mm Hg i den intensive gruppen og 164 mm Hg i kontrollgruppen.
Kontrollgruppen i ATACH2 og intensivgruppen i INTERACT 2 hadde svært like blodtrykksprofiler de første timene etter randomisering. En svakhet i forhold til generalisering av resultatene i studiene er at Studiene er utført på pasienter med gjennomsnittsalder 61 – 63 år. Om en skal ha like ambisiøse mål for BT senkning for de i de eldre årsklasser er ikke godt kartlagt.
I ENOS-studien ble pasienter med hjerneinfarkt eller hjerneblødning randomisert innen 48 timer til glyceryltrinitratplaster (GTN) 5 mg/dag eller kontroll. I en subgruppe med 61 pasienter med hjerneblødning randomisert innen 6 timer var modified Rankin Score i gruppen med GTN signifikant bedre) (38).
Anbefalingen er vurdert på bakgrunn av «oppsummert forskning»/ vurdering av kunnskapsgrunnlaget og arbeidsgruppens samlede erfaring og kunnskap.
Oppsummering og vurdering
Forhøyet BT er svært vanlig ved akutt hjerneblødning og er forbundet med hematomvekst, nevrologisk forverrelse, økt dødelighet og avhengighet.[29-31]
Reduksjon av blodtrykk til under 140 mm Hg systolisk hos pasienter med akutt hjerneblødning med symptomvarighet < 6 timer er trygt og kan være effektivt med trend i retning redusert risiko for død eller alvorlig handicap. Det foreslås som behandlingsmål for de fleste pasienter med hjerneblødning som kommer til behandling innen 6 timer.
Ytterligere intensiv blodtrykkssenkning til lavere nivåer, 120 mm Hg systolisk eller lavere, har usikker klinisk effekt og foreslås ikke i akuttfasen for de fleste pasienter med hjerneblødning.
149. Craig S Anderson, Emma Heeley, Yining Huang, Jiguang Wang, Christian Stapf, Candice Delcourt, Richard Lindley, Thompson Robinson, Pablo Lavados, Bruce Neal. Rapid blood-pressure lowering in patients with acute intracerebral hemorrhage. New England Journal of Medicine. 2013. 368. 2355-2365.
150. P. M. Bath, K. Krishnan. Interventions for deliberately altering blood pressure in acute stroke. The Cochrane database of systematic reviews. 2014. 10. Cd000039. 10.1002/14651858.CD000039.pub3.
151. Matthew F Giles, Peter M Rothwell. Risk of stroke early after transient ischaemic attack: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Neurology. 2007. 6. 1063-1072.
152. PM. Bath,, L. Woodhouse,, P. Scutt,, K. Krishnan,, JM. Wardlaw,, D. Bereczki,, N. Sprigg,, E. Berge,, M. Beridze,, V. Caso,, C. Chen,, H. Christensen,, R. Collins,, A. El Etribi,, AC. Laska,, KR. Lees,, S. Ozturk,, S. Phillips,, S. Pocock,, HA. de Silva,, S. Szatmari,, S. Utton,. Efficacy of nitric oxide, with or without continuing antihypertensive treatment, for management of high blood pressure in acute stroke (ENOS): a partial-factorial randomised controlled trial. The Lancet. 2015. 385. 617-628.
153. Service Trialists Outpatient. Therapy-based rehabilitation services for stroke patients at home. The Cochrane database of systematic reviews. 2003. CD002925.
154. Adnan I Qureshi, Yuko Y Palesch, Renee Martin, Kazunori Toyoda, Haruko Yamamoto, Yongjun Wang, Yilong Wang, Chung Y Hsu, Byung-Woo Yoon, Thorsten Steiner. Interpretation and implementation of intensive blood pressure reduction in acute cerebral hemorrhage trial (INTERACT II). Journal of vascular and interventional neurology. 2014. 7. 34.
155. Peter M Rothwell, Matthew F Giles, Arvind Chandratheva, Lars Marquardt, Olivia Geraghty, Jessica NE Redgrave, Caroline E Lovelock, Lucy E Binney, Linda M Bull, Fiona C Cuthbertson. Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack and minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS study): a prospective population-based sequential comparison. The Lancet. 2007. 370. 1432-1442.
156. Thorsten Steiner, Erich Bluhmki, Markku Kaste, Danilo Toni, Paul Trouillas, R von Kummer, uuml diger, Werner Hacke. The ECASS 3-hour cohort. Cerebrovascular Diseases. 1998. 8. 198-203.
167. Adnan I. Qureshi, Yuko Y. Palesch, William G. Barsan, Daniel F. Hanley, Chung Y. Hsu, Renee L. Martin, Claudia S. Moy, Robert Silbergleit, Thorsten Steiner, Jose I. Suarez, Kazunori Toyoda, Yongjun Wang, Haruko Yamamoto, Byung-Woo Yoon. Intensive Blood-Pressure Lowering in Patients with Acute Cerebral Hemorrhage. New England Journal of Medicine. 2016. 375. 1033-1043. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1603460. 10.1056/NEJMoa1603460.
Helsedirektoratet (2019). Akutt blodtrykksreduksjon ved akutt hjerneblødning [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (lest 17. november 2024). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/hjerneslag/akuttfasen-undersokelse-og-behandling-ved-hjerneslag/overvakning-og-behandling-ved-akutt-hjerneblodning/akutt-blodtrykksreduksjon-ved-akutt-hjerneblodning
Få tilgang til innhold fra Helsedirektoratet som åpne data: https://utvikler.helsedirektoratet.no