Det foreslås at pasienter med akutt hjerneinfarkt får kontinuerlig monitorering av hjerterytme, blodtrykk og oksygenmetning i en slagenhet i minst 24-48 timer, og lengre hos ustabile pasienter.
Monitorering av fysiologiske parametre ved akutt hjerneinfarkt
Svak anbefaling brukes når ulike valg vil kunne være riktig, avhengig av pasient og situasjon. Uttrykk som brukes er "kan" og "foreslår".
Respirasjon (i praksis oksygenmetning), sirkulasjon (BT og hjerterytme), væskebalanse, blodsukkerkonsentrasjon og temperatur er de viktigste faktorene som bør overvåkes og ev korrigeres, og dette er viktige elementer i akutt slagenhetsbehandling [103] .
Overvåkningen bør skje i en slagenhet [1][8][103][102]. Det optimale er å ha egne overvåkningssenger med sykepleier nært tilgjengelig. Automatiske målinger som kan avleses i en overvåkningssentral vil være alternativ der ikke slagenheten disponerer egne overvåkningssenger. Pasienter som får trombolyse trenger særlig nøye overvåkning det første døgnet (se trombolytisk behandling).
Overvåkning bør ikke gå på bekostning av mulighet for mobilisering, og overvåkning utover 2-3 døgn bør bare skje når det er sterk indikasjon for videre kontroll av den fysiologiske homøostase.
Forstyrrelser i den fysiologiske balanse/homøostase med hyperglykemi, feber, hypoksi, hypertensjon eller hypotensjon, er assosiert med dårlig prognose. Den generelle overvåkning og behandling i akuttfasen har som mål å optimalisere den fysiologiske homøostase.
Det er få studier som har undersøkt effekten av kontinuerlig monitorering versus intermitterende monitorering, og studiene er av varierende kvalitet [1]. Overvåkning av de fysiologiske homøostaser er vurdert til å være et viktig element i akutt slagenhetsbehandling, men fordelene med kontinuerlig monitorering vs intermitterende er ikke godt dokumentert [8][103]. Vi mangler derfor store og gode studier om nytten av kontinuerlig monitorering. Den kliniske erfaringen fra de senere år med blant annet økt grad av trombolytisk behandling tyder på at kontinuerlig behandling er et nyttig tiltak. Ettersom god forskningsdokumentasjon mangler er det derfor ikke grunnlag for noe mer enn en svak anbefaling.
Det er også usikkerhet om hvor lenge monitorering bør gjennomføres ved akutt hjerneslag. I de aktuelle studier har monotoreringen vært begrenset til de første dagene, men i praksis bør lengden tilpasses alvorlighetsgraden av utfallene og om pasienten er stabil når det gjelder nevrologiske utfall og de fysiologiske parametre.
Anbefalingen er basert på «oppsummert forskning», vurdering av kunnskapsgrunnlaget og arbeidsgruppens samlede erfaring og kunnskap.
Fordeler og ulemper
Ved all akutt slagbehandling i Norge utføres det monitorering, men spørsmålet er om kontinuerlig monitorering bedrer behandlingsresultatet sammenlignet med intermitterende monitorering. Forskningsdokumentasjonen er sparsom og av lav kvalitet og gir ikke entydig og klart svar på dette spørsmålet. De få studier som er utført, viser imidlertid en trend mot positive resultater (se resultat i tabeller).
Kontinuerlig monitorering kan gi verdifull informasjon om eventuelle farer for en hjerne som nettopp har blitt rammet av en sirkulasjonsforstyrrelse pga blodpropp eller blødning. Tiltak for å korrigere ugunstige forhold når det gjelder den fysiologiske balanse kan trolig iverksettes tidligere hvis kontinuerlig monitorering finner sted og dette kan ha en positiv effekt for behandlingsresultatet.
En ulempe med kontinuerlig monitorering er at det kan gå på bekostning av tidlig mobilisering. Dersom kontinuerlig monitorering må foregå et annet sted utenfor slagenhet og dermed fører til at det tar lengre tid før pasienten kommer til en slagenhet, er det ikke sikkert at helsegevinsten er så stor. Muligheten for negative effekter er også tilstede hvis pasienten tas hånd om utenfor en slagenhet med spesialopplært personale. Det er også en usikkerhet om hvilket enkeltelement i den kontinuerlig monitorering (oksygen, puls, BT etc.) som er viktigst.
De ønskede effektene ble vurdert til å veie opp for de uønskede effektene, men kontinuerlig overvåkning/monitorering bør helst skje i slagenhet da vi mangler dokumentasjon på effekt av monitorering utenfor slagenhet. Overvåkning i tilknytning til trombolyse er den mest aktuelle situasjon der det er indikasjon for overvåkning utenfor slagenhet hvis slagenheten ikke har tilgang på kontinuerlig monitorering . Ved monitorering utenfor slagenhet bør lengden på monotoreringen begrenses, da tidlig slagenhetsbehandling for de aller fleste pasienter er viktigere enn langvarig monitorering.
Kvalitet på dokumentasjonen
Forskningsgrunnlaget er GRADEt til svært lav. Dokumentasjonen er svak og det er derfor ikke mulig å konkludere noe helt sikkert om kontinuerlig monitorering gir bedre behandlingsresultater enn intermitterende monitorering.
Verdier og preferanser
Verdien av muligheten for økt overlevelse og reduksjon av funksjonshemming er særlig vektlagt, og det ble konkludert med at kontinuerlig monitorering er et viktig og nødvendig tiltak uten at det har nok støtte i forskningsgrunnlaget.
Ressurshensyn
Effekten av monitorering er ikke godt dokumentert og effekten ikke så stor at det bør avsettes store ressurser til dette tiltaket som går på bekostning av andre pasienter – nedprioritering av andre. Det bør derfor prioriteres å etablere kontinuerlig monitorering av puls og oksygenmetning (telemetrisystem) og automatisk fjernmonitorering (regelmessig måling) av BT, men uten at sykepleier nødvendigvis er kontinuerlig tilstede, men med hyppig tilsyn av sykepleier på slagenheten.
Populasjon (P)
Pasienter med akutt hjerneslag
Tiltak (I)
Kontinuerlig monitorering
Sammenligning (C)
Intermitterende observasjon i tradisjonell slagenhet
Beskrivelse av inkluderte studier
Resultattabell (PDF)
Flytskjema (PDF)
Søkestrategi (PDF)
Definisjoner:
• mRS er forkortelse for modified Rankin Scale som uttrykker grad av selvhjulpenhet/funksjonshemming. Skalaen går fra 0 (intet symptom) til 6 (død)
• NIHSS er forkortelse for National Institute of Health Stroke scale, som er en klinisk vurderingsskala for nevrologiske symptom ved hjerneslag
• Atrieflimmer er en hjerterytmeforstyrrelse som involverer de to forkamrene (atriene) i hjertet
• Konfidensintervall gir informasjon om den statistiske usikkerhet når det gjelder resultatet.
o Smalt konfidensintervall: liten usikkerhet
o Bredt konfidensintervall: stor usikkerhet
Ciccone et al., 2013 er en metaanalyse med tre randomiserte kontrollerte studier med åpent design (enkel blinding) og med til sammen 354 deltakere. Studien som dominerer i metaanalysen omtales av Ciccone et al., 2013 som kvasi-randomisert fordi sekvensgenereringen ikke var tilfeldig (dvs. randomisert), men systematisk basert på ledig sengekapasitet. Denne studien har høy risiko for systematiske feil.
- Metaanalysen har relativt få deltakere totalt (354 stk.). Det er relativt få hendelser per utfall. Presisjon er nedgradert grunnet liten informasjonsstørrelse (total studiepopulasjon < 400; få hendelser < 300)
- Alle effektestimatene (unntatt ett) inkluderer studien med høy risiko for systematiske feil, og er derfor nedgradert
Flere av utfallene er ytterligere nedgradert pga. heterogenitet og vide konfidensintervall. For mange utfall har vi derfor veldig lav tiltro til at effektestimatene ligger nær den sanne effekten.
Død eller funksjonshemming (mRS ≥3, mRS ≥4): Sammenlignet med intermitterende overvåking kan kontinuerlig overvåking i 24-72 timer etter hjerneslag gi 276 færre tilfeller per 1000 pasient med slag (fra 138 færre til 366 færre). Effektestimatet (dvs. død eller funksjonshemming) er basert på data fra 354 pasienter i tre randomiserte-kontrollerte studier. Den ene av de tre studiene hadde høy risiko for systematiske feil. Død eller funksjonshemming ble målt ved utskriving fra sykehus i den ene studien og etter tre måneder i de to andre studiene. Tiltroen til effektestimatet er veldig lav.
Død (alle årsaker) ved utskriving: Sammenlignet med intermitterende overvåking kan kontinuerlig overvåking i 24-72 timer etter hjerneslag gi 17 færre dødsfall per 1000 pasient med slag (fra 44 færre til 47 flere). Konfidensintervallet krysser linjen for ingen forskjell i effekt mellom gruppene. Effektestimatet (dvs. død, alle årsaker) er basert på data fra 354 pasienter i tre randomiserte-kontrollerte studier. Den ene av de tre studiene hadde høy risiko for systematiske feil. Tiltroen til effektestimatet er lav.
Funksjonshemming ved 3 måneder: Sammenlignet med intermitterende overvåking kan kontinuerlig overvåking i 24-72 timer etter hjerneslag gi 47 færre tilfeller med funksjonshemming per 1000 pasient med slag (fra 187 færre til 169 flere). Konfidensintervallet krysser linjen for ingen forskjell i effekt mellom gruppene. Effektestimatet (dvs. funksjonshemming ved 3 mnd) er basert på data fra 86 pasienter i to randomiserte-kontrollerte studier. Tiltroen til effektestimatet er veldig lav.
Død av vaskulære årsaker: Sammenlignet med intermitterende overvåking kan kontinuerlig overvåking i 24-72 timer etter hjerneslag gi 14 færre dødsfall av vaskulære årsaker per 1000 pasient med slag (fra 25 færre til 37 flere). Konfidensintervallet krysser linjen for ingen forskjell i effekt mellom gruppene. Effektestimatet (dvs. død, vaskulære årsaker) er basert på data fra 354 pasienter i tre randomiserte-kontrollerte studier. Den ene av de tre studiene hadde høy risiko for systematiske feil. Død ble målt ved utskriving fra sykehus i den ene studien og etter tre måneder i de to andre studiene. Tiltroen til effektestimatet er veldig lav.
Liggedøgn: Sammenlignet med intermitterende overvåking kan kontinuerlig overvåking i 24-72 timer etter hjerneslag i snitt gi ca. 5 færre liggedøgn på sykehus per 1000 pasient med slag (fra 10 færre til 0,03 flere). Effektestimatet (dvs. liggedøgn) er basert på data fra 354 pasienter i tre randomiserte-kontrollerte studier, men det var stor og uforklarlig forskjell mellom studiene. Den ene av de tre studiene hadde også høy risiko for systematiske feil. Tiltroen til effektestimatet er veldig lav.
Nevrologiske komplikasjoner (forverring av slag, nytt slag og krampeanfall): Sammenlignet med intermitterende overvåking kan kontinuerlig overvåking i 24-72 timer etter hjerneslag gi 29 færre nevrologiske komplikasjoner per 1000 pasient med slag (fra 89 færre til 59 flere). Konfidensintervallet krysser linjen for ingen forskjell i effekt mellom gruppene. Effektestimatet (dvs. nevrologiske komplikasjoner) er basert på data fra 354 pasienter i tre randomiserte-kontrollerte studier. Den ene av de tre studiene hadde høy risiko for systematiske feil. Tiltroen til effektestimatet er lav.
Kardiologiske komplikasjoner (atrieflimmer, arytmier, hjertesvikt, hjerteinfarkt): Sammenlignet med intermitterende overvåking kan kontinuerlig overvåking i 24-72 timer etter hjerneslag gi 113 flere kardiologiske komplikasjoner per 1000 pasient med slag (fra 25 flere til 321 flere). Effektestimatet (dvs. kardiologiske komplikasjoner) er basert på data fra 354 pasienter i tre randomiserte-kontrollerte studier. Den ene av de tre studiene hadde høy risiko for systematiske feil. Tiltroen til effektestimatet er veldig lav.
Komplikasjoner til immobilitet
Lungebetennelse: Sammenlignet med intermitterende overvåking kan kontinuerlig overvåking i 24-72 timer etter hjerneslag gi 18 flere lungebetennelser per 1000 pasient med slag (fra 23 færre til 109 flere). Konfidensintervallet krysser linjen for ingen forskjell i effekt mellom gruppene. Effektestimatet (dvs. lungebetennelser) er basert på data fra 354 pasienter i tre randomiserte-kontrollerte studier. Den ene av de tre studiene hadde høy risiko for systematiske feil. I de tre studiene ble antall lungebetennelser (inkludert aspirasjonsrelatert) målt på forskjellig tidspunkt: i løpet av innleggelsestiden, i løpet av de første 48 timene, i løpet av de første fem dagene. Tiltroen til effektestimatet er veldig lav.
Andre infeksjoner (urinveisinfeksjoner og «andre infeksjoner»): Sammenlignet med intermitterende overvåking kan kontinuerlig overvåking i 24-72 timer etter hjerneslag gi 56 flere infeksjoner per 1000 pasient med slag (fra 3 færre til 162 flere). Konfidensintervallet krysser linjen for ingen forskjell i effekt mellom gruppene. Effektestimatet (dvs. infeksjoner) er basert på data fra 354 pasienter i tre randomiserte-kontrollerte studier. Den ene av de tre studiene hadde høy risiko for systematiske feil. Tiltroen til effektestimatet er veldig lav.
Dyp venetrombose: Sammenlignet med intermitterende overvåking kan kontinuerlig overvåking i 24-72 timer etter hjerneslag gi 5 flere dype venetromboser per 1000 pasient med slag (fra 18 færre til 80 flere). Konfidensintervallet krysser linjen for ingen forskjell i effekt mellom gruppene. Effektestimatet (dvs. dyp venetrombose) er basert på data fra 354 pasienter i tre randomiserte-kontrollerte studier. Den ene av de tre studiene hadde høy risiko for systematiske feil. Tiltroen til effektestimatet er veldig lav.
1. Stroke Unit Trialists Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke.. The Cochrane database of systematic reviews. 2013. 9. CD000197. 10.1002/14651858.CD000197.pub3.
102. Alfonso Ciccone, Maria Grazia Celani, Raimondo Chiaramonte, Cristiana Rossi, Enrico Righetti. Continuous versus intermittent physiological monitoring for acute stroke. The Cochrane Library. 2013.
103. E Diez-Tejedor, B Fuentes. Homeostasis as basis of acute stroke treatment: stroke units are the key. Cerebrovascular Diseases. 2005. 20. 129-134.
8. Peter Langhorne, Alex Pollock. What are the components of effective stroke unit care?. Age and ageing. 2002. 31. 365-371.
Helsedirektoratet (2019). Monitorering av fysiologiske parametre ved akutt hjerneinfarkt [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (lest 17. november 2024). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/hjerneslag/akuttfasen-undersokelse-og-behandling-ved-hjerneslag/overvaking-og-kontroll-ved-akutt-hjerneinfarkt/monitorering-av-fysiologiske-parametre-ved-akutt-hjerneinfarkt
Få tilgang til innhold fra Helsedirektoratet som åpne data: https://utvikler.helsedirektoratet.no