Hepatocellulære karsinomer er i hovedsak hypervaskulære, og svulstenes arterielle blodforsyning gir mulighet til å indusere iskemi og nekrose i tumoren ved å blokkere denne. Dette åpner for terapeutisk intervensjon med perkutane transarterielle teknikker.
Transarteriell kjemoembolisering (TACE)
Ved TACE kombineres arteriell embolisering med cellegiftbehandling (Llovet et al., 2002). I Norge (og Norden ellers) gjøres dette vanligvis ved å bruke medikamentavgivende partikler (drug-eluting beads TACE; DEB-TACE) ladet med doksorubicin. Tilførende arterie kateteriseres så selektivt som mulig, og partiklene injiseres under angiografisk gjennomlysning inntil blodtilførselen til tumor opphører. Avhengig av tumorstørrelse og utbredelse, kan repeterte behandlingsprosedyrer være nødvendig. Metoden er tilgjengelig ved OUS, Rikshospitalet, og Haukeland universitetssjukehus.
For pasienter med intermediær HCC som ikke kan tilbys kurativ behandling, er TACE etablert som førstelinjebehandling i henhold til Barcelona-algoritmen (BCLC-B). For pasienter som primært vurderes for levertransplantasjon, kan TACE være aktuell i ventetiden for å unngå tumorprogresjon («bro til transplantasjon»). I noen tilfeller vil TACE fungere som «downstaging»-terapi og dermed muliggjøre potensiell kurativ behandling, og da spesielt levertransplantasjon. TACE brukes også etter «treatment stage migration» konseptet ved tidligere tumorstadier (BCLC-0/A) hvor reseksjon, ablasjon eller transplantasjon ikke er mulig (Reig et al., 2022).
TACE anses som velegnet hos pasienter uten tumorsymptomer, med bevart leverfunksjon og et begrenset antall veldefinerte svulster som muliggjør selektiv kateterisering av tilførende arterie(r). Forventet overlevelse vil da være over 2,5 år. Diffust utbredte svulster er dårlig egnet for TACE og her bør systemisk behandling vurderes (Reig et al., 2022). Pasientseleksjon er meget viktig for å oppnå forventet resultat, og flere verktøy har blitt utviklet, men ingen av dem er foreløpig universelt akseptert i klinisk hverdag (Han et al., 2020). Med utviklingen av mer effektiv systemisk behandling er det viktig å gjøre en individuell, pasientspesifikk evaluering på MDT-møtene, og da særlig for pasienter i grenseland mellom intermediært og avansert stadium (BCLC-B og BCLC-C). Kombinasjonsbehandling er kommentert i avsnittet "Transarteriell kombinert med annen behandling".
Kontraindikasjoner for TACE er stor, bilobær tumorbyrde, nedsatt allmenntilstand (ECOG > 2), sentral portveneokklusjon, sikker ekstrahepatisk spredning og generelle kontraindikasjoner mot angiografi (inklusive nyresvikt, dersom eGFR < 30 ml/min). Dekompensert leverfunksjon regnes også som kontraindikasjon og kun meget selekterte pasienter med CP > B7 kan tilbys TACE. Ipsilateral segmental- eller subsegmental portvenetrombe, stor tumor eller ascites er ikke kontraindikasjoner per se, og pasienter med dette bør vurderes individuelt.
Mange pasienter får stigning i leverprøver etter TACE. Post-emboliseringssyndrom (PES) kan sees tidlig etter TACE hos opptil 50 % av pasientene og karakteriseres av feber og magesmerter som skyldes iskemi av HCC og tumornekrose. PES er normalt selvbegrensende og varer mindre enn to døgn. Pasienter med PES og utbredt tumornekrose skal som regel ikke dreneres perkutant da man risikerer å kontaminere en ellers steril nekrose. Hvis man er i tvil bør man rådføre seg med avdelingen som utførte emboliseringen. Andre mulige komplikasjoner er reduksjon av leverfunksjon, skade på galleganger og infeksjon med leverabscess. Forsiktighet bør utvises hos pasienter etter papillotomi eller med hepatikojejunostomi pga. økt risiko for utvikling av leverabscess. Systemiske bivirkninger av doksorubicin ved DEB-TACE kan forekomme, men er sjelden (Vogl et al., 2011).
Behandlingsrespons evalueres med flerfase CT ca. fire uker etter første behandling. Respons vurderes ut fra kontrastopplading i tumor og er en viktig prognostisk faktor. Objektiv responsrate (komplett + partiell respons) bør ligge mellom 60 og 90 % vurdert i henhold til modifisert RECIST (mRECIST) (Han et al., 2020). Behandlingen kan gjentas dersom det foreligger kontrastladende tumorrest ved kontroll-CT (arteriell og venøs fase). Som regel bør 2 TACE-behandlinger utføres før en ev. konkluderer at en pasient ikke responderer. Dersom pasienten ikke responderer på TACE, får en betydelig reduksjon i leverfunksjon eller forverring i allmenntilstand, bør annen behandling vurderes (European Association for the Study of the Liver, 2018).
Anbefaling
- TACE anbefales vurdert som førstelinjebehandling for pasienter som ikke kan behandles med reseksjon, ablasjon eller levertransplantasjon, og som har veldefinert tumorbyrde, bevart leverfunksjon (Child Pugh < B8) og er uten alvorlige tumorsymptom (ECOG 0-1) eller ekstrahepatiske metastaser. Respons evalueres iht. mRECIST.
- TACE kan også være aktuelt for å unngå tumorprogresjon i påvente av levertransplantasjon.
Transarteriell embolisering (TAE)
TAE er tumorrettet partikkelembolisering, som TACE, men uten tilsatt medikament. Noen sentra bruker TAE istedenfor TACE, men internasjonale retningslinjer anbefaler fortrinnsvis bruk av medikamentavgivende partikler (Reig et al., 2022). TAE (eller reseksjon) anbefales som førstevalg ved akutt tumorblødning; fortrinnsvis med partikler fremfor coils, slik at mulighet for senere kjemoembolisering opprettholdes.
Anbefaling
- Transarteriell partikkelembolisering anbefales som førstevalg ved akutt blødende HCC.
Radioembolisering (TARE/SIRT)
Embolisering med yttrium-ladede partikler kalles «selektiv intern radioterapi» (SIRT) eller transarteriell radioembolisering (TARE). Behandlingen krever angiografisk og nukleærmedisinsk utredning med kvantifisering av lungeshunt og beregning av terapeutisk stråledose. Som regel vil arteriell tilførsel til behandlet del av lever ikke tettes, slik at postemboliseringssyndrom unngås, og metoden kan derfor også brukes ved portveneokklusjon.
SIRT kan være et alternativ til TACE ved tidlige stadier hvor kirurgi ikke er mulig (Salem et al., 2021). En fase 2 randomisert kontrollert studie (n=72) har vist lenger tid til progresjon og total overlevelse sammenlignet med TACE, men fase 3-studier er nødvendig (Dhondt et al., 2022). SIRT kan også brukes før hemihepatektomi for å oppnå tumorkontroll og samtidig volumøkning av fremtidig leverrest. Videre vil SIRT, som TACE, kunne redusere sykdomsomfang, slik at pasienten kan bli kandidat for transplantasjon (Salem et al., 2021). SIRT kan i sjeldne tilfeller tilbys som palliativ behandling hvis det foreligger portveneokklusjon som utelukker TACE (Reig et al., 2022). Kontraindikasjoner for SIRT er ellers de samme som for TACE. SIRT kan heller ikke tilbys pasienter med betydelig lungeshunt, eller hvis det foreligger anatomiske forhold som gjør at embolisering med partikler utenfor lever ikke kan unngås. Sammenlignet med TACE er SIRT en forholdsvis kostbar og ressurskrevende behandling og foreløpig forbeholdt nøye utvalgte pasienter. Behandlingen tilbys i dag ved Haukeland universitetssjukehus og OUS, Rikshospitalet.
Anbefaling
- SIRT kan overveies i selekterte tilfeller med lokalisert tumorbyrde der annen behandling ikke kan gjennomføres, og i selekterte tilfeller som alternativ til TACE.
Transarteriell kombinert med annen behandling
TACE og ablasjon: Det er mulig å kombinere transarteriell behandling, primært TACE, med ablasjon. Dette kan gjøres simultant eller sekvensielt. En kan da overvinne den enkelte metodes begrensninger og få bedre respons. Dette er ikke en etablert metode med veldefinerte seleksjonskriterier, og kunnskapsgrunnlaget er i hovedsak begrenset til kohort-studier (Yang et al., 2017). Data tyder likevel på bedre respons og overlevelse enn når metodene benyttes hver for seg.
TACE og systemisk behandling: En kinesisk randomisert, kontrollerte studie, LAUNCH-studien, har dokumentert overlevelsesgevinst ved å kombinere TACE og tyrosinkinasehemmere. Man sammenlignet TACE med og uten lenvatinib og viste OS på hhv. 17,8 md. og 11,5 md. (Peng et al., 2022). Tidligere har TACTICS-studien vist forlenget progresjonsfri overlevelse ved kombinasjon av TACE og sorafinib med PFS på 22,8 md. vs. 13,5 md., men ikke signifikant overlevelsesgevinst (Kudo et al., 2022). Mange studier pågår nå for å undersøke kombinasjon av TACE med nyere systemiske behandlinger, inkludert immunterapi. Dette kan komme til å utvide indikasjonene for både TACE og systemisk behandling.