Ablasjon er en minimalinvasiv behandling som kan benyttes alene eller i kombinasjon med andre prosedyrer. Behandlingen tar sikte på å destruere vev uten at det samtidig fjernes. Det skilles mellom kjemisk ablasjon og energibasert ablasjon. I Norge gjøres ablasjoner i dag med bruk av varme eller strøm. Andre metoder, som etanolinjeksjoner og kryoablasjon, benyttes ikke lenger. Ved termoablasjon varmes vevet til temperaturer der det destrueres gjennom koagulasjon og nekrose. Tumorvevet med en ekstra brem omkring varmes opp med likestrøm (radiofrekvensablasjon, RFA) eller mikrobølger (mikrobølgeablasjon, MWA) via nåleelektroder plassert i eller rundt tumor. Ved MWA oppnås høyere temperatur raskere (kortere intervensjonstid) og ‘heat sink effekt’ har mindre betydning. Metodene benyttes om hverandre og anses stort sett som likeverdige (Chong et al., 2020).
For svulster opp til 2 cm har termoablasjon vist seg likeverdig med kirurgisk reseksjon med tanke på langtidsoverlevelse, men enkelte studier har vist noe høyere lokal residivrate. Ablasjon anbefales derfor som førstevalg framfor kirurgi ved små lesjoner hos pasienter med cirrhotisk lever.
Ablasjon krever samme radiologiske utredning som reseksjon. Pasienten må ha akseptable leverfunksjonsverdier (opp til CP B9). Det kreves ikke andre funksjonelle undersøkelser, og ablasjon kan gjøres hos pasienter med kliniske tegn til portal hypertensjon. Ekstrahepatisk spredning og tumortromber er kontraindikasjoner for ablasjon. Tidligere anlagt hepatikojejunostomi eller papillotomi er forbundet med økt risiko for infeksjon og er en relativ kontraindikasjon. Ved ablasjon bør det i slike tilfeller gis forlenget antibiotikaprofylakse.
Når svulster ligger nær sentrale galleveier, kan man vurdere ablasjon med irreversibel elektroporering (IRE). Ved denne metoden appliseres mikropulser med høy spenning (opptil 3000 V) mellom to eller flere nåleelektroder plassert rundt tumor. Dette resulterer i vevsdestruksjon i form av programmert celledød (apoptose) fremfor nekrose, som er tilfellet ved RFA og MWA. Metoden er tilgjengelig ved OUS, Rikshospitalet.
Alle ablasjonsteknikker kan benyttes perkutant eller kirurgisk (laparoskopiveiledet eller ved åpen tilgang), enten alene eller i kombinasjon. Perkutane ablasjoner kan gjennomføres med våken pasient i lokalanestesi, men narkose foretrekkes for optimal nåleplassering. Ved IRE er det absolutt nødvendig med narkose og totalt relaksert pasient. Hjerterytmeforstyrrelser er en kontraindikasjon, fordi de elektriske pulsene ved IRE må koordineres med repolariseringsfasen på EKG.
Ved ablasjon tilstrebes en margin på 1 cm. Den kan kontrolleres og ev. korrigeres ved hjelp av CT under prosedyren, men det er vanligere å kontrollere med flerfase CT kort tid etterpå, gjerne før utskrivelse. Dersom marginene ikke er kontrollert i forbindelse med prosedyren, anbefales flerfase CT etter én måned. Kontroller utover dette følger rutiner som etter kirurgisk reseksjon.
Ablasjon kan i noen tilfeller av HCC benyttes som «bridge» til levertransplantasjon, se avsnittet "Nedgradering (downstaging) av tumorsykdom" i kapittelet Kirurgisk behandling.
Anbefaling
- Pasienter med suspekt HCC bør diskuteres på MDT-levermøte.
- Preoperativ utredning innbefatter vurdering av leverfunksjon, komorbiditet, funksjonsnivå (ECOG) og tumorutbredelse.
- Kirurgi begrenses i utgangspunktet til pasienter med BCLC-A. Pasienter med sykdomsutbredelse utover dette kan i selekterte tilfeller vurderes for kirurgi.
- Ablasjonsbehandling anbefales som førstevalg til pasienter med små lesjoner i en cirrhotisk lever.
- Pasienter med levercirrhose og HCC som ikke er kandidater for ablasjon eller reseksjon (inkludert Child-Pugh B og C), kan vurderes for levertransplantasjon innenfor Oslo-kriteriene.
- Pasienter utenfor Oslo-kriteriene kan ev. gjennomgå nedgraderende behandling med TACE, TARE eller SBRT.
- TKI eller immunterapi kan vurderes som bro mot transplantasjon.