Tilbud om vurdering av syn hos barn inngår i helsestasjonen 0-5 år og er i tråd med kommunens plikt til helsefremmende og forebyggende arbeid, jf. forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (lovdata.no).
Retningslinjen omhandler ikke behandling. Helsesykepleier og lege har som en del av kravet til faglig forsvarlighet, plikt til å henvise pasienter videre ved behov, jf. helsepersonelloven § 4 (lovdata.no).
Fravær av rød refleks eller plutselig oppstått skjeling (strabisme) gir mistanke om malign sykdom og bør utløse umiddelbar henvisning til øyeavdeling i spesialisthelsetjenesten i tråd med Nasjonalt handlingsprogram Kapittel 9.3.6 Retinoblastom (2017) og NICE guideline (2015) (nice.org.uk).
Helsestasjon bør henvise små barn til spesialisthelsetjenesten innen øyesykdommer:
- For å sikre at barnet får en fullstendig medisinsk undersøkelse og vurdering som utelukker andre årsaker til nedsatt syn
- Synsundersøkelsen krever blant annet utvidelse av pupillen for å utelukke øyesykdommer og for å vurdere riktig brillestyrke hos de minste barna. I tråd med dagens regelverk er den kun lege med norsk autorisasjon som kan rekvirere øyedråper til diagnostisk bruk hos barn under fylte 5 år (forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler fra apotek (lovdata.no). Disse undersøkelsene er en forutsetning for å kunne konkludere med normale forhold eller om barnet trenger behandling.
Synsutvikling og betydningen av å avdekke synsavvik tidlig
Synssystemet og synsfunksjonen hos et nyfødt barn er svært umodent, og utviklingen av synssansen hos barn er ikke ferdig utviklet før langt opp i skolealder. Forutsetningen for normal synsutvikling hos barn er blant annet at hjernen stimuleres med skarpe bilder fra netthinnen i begge øyne. Synet gir informasjon om bevegelser, farger, former og størrelser som påvirker barnets utvikling både synsutviklingen og barnets motoriske utvikling.
Synet er viktig for barns fysiske og mentale utvikling. Det å kunne se involverer flere prosesser, fra optisk avbildning og sansing i netthinnen, via overføring og bearbeiding av nerveimpulser til synsområdene i hjernen, til ”sluttbehandling” i de deler av hjernen som tolker og gir synsinntrykkene mening (Hyvärinen, 1992).
Barneåra er en plastisk periode i synsutviklingen hvor en rekke tilstander kan medføre forbigående problemer eller eventuelt varig synssvekkelse, men hvor riktig behandling til rett tid i stor grad kan bøte på skaden (Campos, 1995; Hubel et al., 1977; Hubel et al., 1970; Wiesel, 1982). En forutsetning for en normal synsutvikling hos barn, er at hjernen stimuleres med skarpe bilder fra netthinnen i begge øyne. Medfødte tilstander som ubehandlet fører til varig synshemning, bør oppdages og behandles i den første og mest kritiske perioden for synsutvikling, fra første til tredje levemåned, for å oppnå godt resultat av behandlingen. De fleste tilstandene med alvorlig synshemning på begge øyne hos barn er medfødte, enten arvelige, skyldes kromosomfeil, fosterskade eller oppstår i forbindelse med fødselen.
Medfødt katarakt (grå stær) er en sjelden tilstand. Forsinket diagnose av medfødt katarakt vil i de fleste tilfeller kunne gi alvorlig synshemning. Les mer om kongenitt katarakt i Nasjonal kvalitetshåndbok for oftalmologi (helsebiblioteket.no).
Retinoblastom som er den vanligste maligne øyetumor hos barn, utgjør 10-15 % av alle krefttilfeller i første leveår. Den gjennomsnittlige insidens er ca. én per 16 000 levendefødte, hvilket tilsvarer ca. fem nye tilfeller i Norge årlig, jf. informasjon fra Nasjonal behandlingstjeneste for retinoblastom (Hummelen, 2017). Ubehandlet er retinoblastom en dødelig sykdom, men rask og riktig behandling kan gi mer enn 95 % overlevelse og best mulig synsprognose (NICE, 2015) (nice.org.uk). Leger som møter barn ved nyfødtundersøkelser og på helsestasjoner, bør være oppmerksomme på tilstanden og spesielt på alarmsignalet hvit pupille (leukokori) hos barn under 3 år, samt plutselig oppstått skjeling (strabisme). Det er derfor viktig at rød refleks undersøkes i flere blikkretninger i dempet belysning, og selv bare foreldrenes observasjon av «rar refleks i pupillen» er henvisningsgrunn (Kinge et al., 2004; Thompson et al., 2015).
Selv om medfødt katarakt og retinoblastom er meget sjeldne tilstander, vil den totale kostnaden ved screening av rød refleks være lav ettersom undersøkelsen gjøres når barnet uansett blir undersøkt av lege. Ekstra ressursbruk (tid) ved samtidig å undersøke på rød refleks vil være minimal. Selv om den gjennomsnittlige insidens av retinoblastom tilsvarer ca. fem nye tilfeller i Norge årlig, ble det i løpet av 2017 og 2018 oppdaget henholdsvis ni og seks tilfeller av retinoblastom hos barn eldre enn 6 uker, jf. informasjon fra Nasjonal behandlingstjeneste for retinoblastom (Hummelen, 2017). Fravær av rød refleks hos barnet, som beskrevet over, kan gi mistanke om malign sykdom og bør utløse umiddelbar henvisning til øyeavdeling i spesialisthelsetjenesten.
Cerebrale synshemninger (Cerebral visual impairment – CVI) skyldes skader eller utviklingsforstyrrelser bak synsnervekrysningen. Dette kan gi seg utslag som nedsatt skarpsyn, endret kontrastfølsomhet, ulike synsfeltdefekter og øyemotoriske problemer. Barn med CVI vil i tillegg ofte ha spesifikke, visuelt perseptuelle og kognitive forstyrrelser (Dutton et al., 1996; Guzzetta et al., 2001; Jacobson et al., 2000; Jan et al., 1993; Philip et al., 2014). Om lag halvparten av barn med synshemming i den vestlige verden har CVI (Good et al., 2001). Barn kan ha CVI selv om synsstyrken er normal ved en vanlig visusundersøkelse (4-års konsultasjonen).
Barn med andre nevrologiske funksjonsforstyrrelser som for eksempel cerebral parese (CP) eller utviklingshemning kan også ha synsutfordringer eller cerebral synshemning (CVI; cerebral visual impairment) (Ego et al., 2015; Deramore et al., 2016).
Premature barn født tidligere enn uke 32 uker eller med fødselsvekt under 1500 gram har blant annet en økt risiko for skjeling (strabisme) og cerebral synshemning (CVI; cerebral visual impairment) (NICE guideline, 2017) (nice.org.uk). For oppfølging av premature barn, se Nasjonale faglige retningslinjer for oppfølging av for tidlig fødte barn (PDF).
Barn med hørselsnedsettelse: Godt syn er særlig viktig ved hørselshemning. Det er flere sykdommer som kan gi både redusert hørsel og redusert syn. Rundt 3-6 prosent av alle døve barn og kanskje tilsvarende antall blant tunghørte barn har Usher syndrom (se Usher syndrom - NEL – Norsk Elektronisk Legehåndbok (legehandboka.no).
Barn med sensorinevrogent hørselstap (dvs. plutselig oppstått hørselstap) har økt risiko for andre nevroutviklingsvansker, hvorav synsvansker er hyppigst (Nikolopoulos et al., 2006). Årsaken til nevrogent hørselstap hos barn er rundt 50-60 prosent genetisk, hvorav omtrent 30 prosent skyldes et syndrom, for eksempel Usher syndrom. De resterende 40 - 50 prosent skyldes intrauterine faktorer som infeksjoner med toksoplasmose, røde hunder (rubella), cytomegalo- eller herpes virus (TORCH-infeksjoner), Zika-virus, prematuritet, fødselsskade, gulsott (hyperbilirubinemi) og hjernehinnebetennelse (meningitt). Dette er tilstander som kan føre til både cerebrale synshemminger (CVI), brytningsfeil, samsynsvansker og amblyopi.
Skjeling (strabisme) kan være symptom på alvorlig øyepatologi inkludert retinoblastom, og kan disponere for amblyopiutvikling. Amblyopi er svakt syn uten påviselig organisk årsak og forekommer hos 2-5 % av førskolebarna (Campos, 1995; Lennerstrand et al., 1995; Powell et al., 2009). For mer informasjon, se også begrunnelse under anbefaling Syn 4 år, se anbefaling Syn 4 år.
Blikkontakt som er usikker eller manglende ved 6 ukers alder kan være tegn på alvorlig patologi i øynene eller annen sykdom eller tilstand som bør følges opp.
Barnet ser dårligere enn forventet ut ifra alder. Det kan skyldes øyesykdom, annen sykdom eller brytningsfeil.
Unormal hodestilling
Unormal hodestilling kan være medfødt eller ervervet. Ervervet unormal hodestilling kan skyldes skjeling (strabisme), hengende øyelokk (ptose), ufrivillige rytmiske øyebevegelser (nystagmus) eller annen øyesykdom. For å utelukke synsproblemer bør helsestasjonslege vurdere barnets syn og øyne og eventuelt henvise videre til spesialist.