Tilbud om vurdering av syn hos barn inngår i helsestasjonen 0-5 år og er i tråd med kommunens plikt til helsefremmende og forebyggende arbeid, jf. forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (lovdata.no).
Retningslinjen omhandler ikke behandling. Helsesykepleier og lege har som en del av kravet til faglig forsvarlighet plikt til å henvise pasienter videre ved behov, jf. helsepersonelloven § 4 (lovdata.no).
Små barn henvises til øyelege eller øyeavdeling i spesialisthelsetjenesten:
- for å sikre at barnet får en fullstendig medisinsk undersøkelse og vurdering som utelukker andre årsaker til nedsatt syn
- synsundersøkelsen krever blant annet utvidelse av pupillen for å utelukke øyesykdommer og for å vurdere riktig brillestyrke hos de minste barna. I tråd med dagens regelverk har lege med norsk autorisasjon rett til å rekvirere øyedråper til diagnostisk bruk hos barn under fylte 5 år (forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler fra apotek (lovdata.no)).
Synsutvikling og betydningen av å avdekke amblyopi tidlig
Tidlig oppdagelse og behandling av amblyopi bedrer mulighetene for at barnet får et fullgodt syn. Visusundersøkelse med optotyper gjennomføres først med god kvalitet ved 3,5–4 års alder når barnet kan samarbeide (Campos, 1995; Williams et al., 2002). Undersøkelsen bør derfor gjennomføres så nært barnets 4-årsdag som mulig. Oppfølging og behandling tar erfaringsmessig fra måneder til år, avhengig av årsaken til amblyopien (Taylor et al., 2014). Svikt i synsfunksjonen kan påvirke psykomotorisk utvikling, utvikling av kommunikasjon, mestring av dagligdagse funksjoner og senere deltakelse i skole, arbeid og samfunnsliv.
Om amblyopi
Amblyopi er svakt syn uten påviselig organisk årsak og er den vanligste årsaken til redusert syn fra barnealder, det forekommer hos 1–5 % av førskolebarna (Campos, 1995; Lennerstrand et al., 1995). Amblyopi forekommer oftest på ett øye, men kan forekomme på begge øyne.
Amblyopi kan skyldes skjeling, brytningsfeil eller misdannelser/øyesykdommer (Norsk oftalmologisk forening, 2019). Behandling av amblyopi er som hovedregel effektiv kun i barneårene (opp til 7–8 års alder).
Synssystemet og synsfunksjonen hos et nyfødt barn er svært umodent. Utviklingen av synssansen hos barn er ikke ferdig utviklet før langt opp i skolealder. En forutsetning for en normal synsutvikling hos barn, er at hjernen stimuleres med skarpe bilder fra netthinnen i begge øyne. Uskarpe netthinnebilder hos små barn kan gi varig nedsatt syn. Derfor er det ekstra viktig å korrigere noen brytningsfeil hos barn selv om øynene ellers er normale. To fungerende øyne reduserer både sårbarheten for, og konsekvensen av, sykdom eller skade av det beste øyet senere i livet (Rahi et al., 2002). Dobbeltsidig amblyopi kan ses ved høygradig nærsynthet eller langsynthet. En lignende mekanisme kan føre til svekket syn på et skjelende øye. Dette kan være arvelig betinget. Det er derfor viktig å avklare om nær familie for eksempel har hatt skjeling, brukt briller eller hatt øyesykdom fra tidlig alder.
Amblyopi på kun det ene øyet gir ingen symptomer hos barnet. Barnet fungerer som normalt seende fordi synet er normalt på det andre øyet. Foreldrene har derfor som oftest ingen mistanke om at noe er galt. Små barn kan ha amblyopi på begge øyne uten å ha åpenbare symptomer, men synshemmingen blir et økende problem etter hvert som synskravene øker i skolen. Barn med amblyopi har vist nedsatt lesehastighet, og amblyopi på begge øynene kan føre til problemer med skolearbeid og senere i livet (Birch et al., 2019). Amblyopien vil vanligvis ikke bli oppdaget før det enten påvises skjeling ved undersøkelse før 4 år eller ved at det oppdages når synet testes på hvert øye for seg på 4-års konsultasjonen.
Hvorfor amblyopi-screening
Screening av visus hos 4-åringer har vært praksis i helsestasjon og gjennomført med nær 100 % oppslutning i mange år. Tilbudet er godt implementert i tjenesten. Tidlig oppdagelse og behandling av amblyopi bedrer mulighetene for at barnet får et fullgodt syn (Hubel et al., 1970; Hubel et al., 1977; Wiesel, 1982; Campos, 1995). Land med tilsvarende helsetilbud som Norge gjennomfører screeningsundersøkelse av visus hos barn. Helsedirektoratet viderefører dagens praksis selv om en systematisk oppsummering fra FHI (fhi.no), utarbeidet på oppdrag fra Helsedirektoratet (2018), viser at det ikke kan trekkes sikre konklusjoner om effekt av synsscreening hos barn yngre enn 18 år (Flodgren et al., 2018).
Barn som i forbindelse med fødsel har kjente risikofaktorer eks. intrauterine infeksjoner, prematuritet, fødselsskade, hyperbilirubinemi og meningitt mm. bør hvis de ikke følges opp av spesialisthelsetjenesten henvises øyelege/ spesialisthelsetjenesten.
Tavle for undersøkelse av visus
LogMAR-prinsippet
Visusundersøkelsen, som er bygd opp etter LogMar-prinsippet (Log Minimum Angle of Resolution), innebærer at det skal være forholdsvis samme endring av symbolstørrelsen mellom alle linjer. Hver linje skal ha like mange symboler. Avstanden mellom symbolene på en linje skal være like stor som bredden av symbolene, og avstanden mellom to linjer skal være lik høyden av symbolene på den underste av de to linjene. De ulike symbolene må ha tilnærmet lik «lesbarhet”. Dette gir like stor endring av vanskelighetsgrad mellom alle linjer (Bailey et al., 1976). LogMar-prinsippet anbefales internasjonalt (International Council of Ophthalmology, 1984).
Synstavler
Både LEA- og HOTV-tavlen er bygget opp etter LogMar-prinsippet og er validert som verktøy for screening av visus hos førskolebarn (Vision in Preschoolers (VIP) Study group, 2010; Cotter et al., 2015). LEA-tavle er basert på symboler og HOTV på bokstavene H-O-T-V. Ved amblyopi er det såkalte «crowding»-fenomenet framtredende. Det betyr at det er lettere for barnet å se symboler når de vises enkeltvis enn når de står tett sammen som bokstaver i ord (Campos, 1995). Barn med «crowding»-problemer kan også ha problemer med bilder med mange detaljer, eller ha problemer med å skille mellom forgrunn og bakgrunn (Andrew et al., 2008; Hartmann et al., 2001).
Helsedirektoratet gjennomførte i juni 2019 en kartlegging i landets helsestasjoner som viste at LEA-tavlen blir benyttet av ca. 98 % av helsestasjonene. For skolehelsetjenesten blir LEA-tavlen brukt hos ca. 94 %. Undersøkelsen ga en indikasjon på at LEA- tavlen er dagens praksis på området.
LEA-tavlen anbefales brukt ved visusundersøkelse på helsestasjoner og i skolehelsetjenesten for å sikre nasjonale sammenlignbare data i Kommunalt pasientregister (KPR) og fordi tavlen ser ut til å være godt implementert i tjenestene.
For svakt eller for sterkt rombelysning kan påvirke testresultatet og oppfattelsen av kontraster på LEA-tavlens symboler. Passende belysningsstyrke i arbeidsfelt kan ifølge Arbeidstilsynet være ca. 500 lux (arbeidstilsynet.no).