Målet med den sterke anbefalingen om bruk av langtidsvirkende reversibel prevensjon ved oppstart i LAR er å redusere antallet svangerskap før rusfrihet og stabil livssituasjon er oppnådd. Dette vurderes å være i tråd med et barnets beste-perspektiv, og vil som regel også være i kvinnens interesse.
Klinisk erfaring og brukererfaring viser at press eller utilbørlig påvirkning til å bruke langtidsvirkende reversibel prevensjon, medfører risiko for at man skyver kvinnene fra seg og dermed oppnår det motsatte av intensjonen. Også her vurderes det at grundig informasjon, dialog, trygge relasjoner mellom behandlere og kvinnen, samt kvinnens eierskap til beslutning er av vesentlig betydning for at man skal lykkes med å nå målet med anbefalingen.
For å lykkes er det av stor betydning at langtidsvirkende reversibel prevensjon er tilgjengelig for kvinnene. De regionale helseforetakene har sørge-for-ansvar for å "sikre at kvinner i LAR får tilgang til gratis langtidsvirkende prevensjonsmidler i regi av LAR" (Prop. I S 2017-2018 s. 106).
Tilgang på prevensjon er grunnleggende for kvinners frihet og selvbestemmelse (Strategi for seksuell helse (2017-2022); Prop. 15 S (2015-2016). Det er derfor av stor betydning at tilgang til individuelt tilpasset informasjon og lett tilgjengelig sikker prevensjon er et lavterskeltilbud.
Begrepet "behandlingsansvarlig lege i LAR" brukes om den legen som til enhver tid har ansvaret for pasientens behandling i LAR. I henhold til LAR-forskriften § 5 er dette lege i spesialisthelsetjenesten, men gjennomføring av behandlingen "kan overlates til allmennlege i primærhelsetjenesten. Fastlegens oppfølging av pasienter i LAR skal alltid skje i nært samarbeid med spesialisthelsetjenesten".
Helsehjelp forutsetter at pasienten har gitt et informert samtykke, jf. brukerrettighetsloven § 4-1. For at et samtykke skal være informert, må pasienten ha fått nødvendig informasjon om sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen,jf. brukerrettighetsloven § 3-2. Råd og veiledning om prevensjon, innsetting av langtidsvirkende reversibel prevensjon og oppfølging i etterkant, er å regne som helsehjelp. En beslutning om å bruke langtidsvirkende reversibel eller hormonell prevensjon må baseres på kvinnens samtykke, etter god informasjon og forklaring tilpasset hennes situasjon. Det kan gis anbefaling om bruk av langtidsvirkende reversibel prevensjon ved LAR, men det kan ikke gis pålegg om det. Føre var-prinsippet og barnets rett til utvikling og helse, tilsier imidlertid at det gis en sterk faglig anbefaling om familieplanlegging og bruk av prevensjon frem til rusfrihet og stabil livssituasjon.
Fertilitet er individuelt og kan kun måles nøyaktig etter at kvinnens fertile alder er over. Folkehelseinstituttet anser 15-49 år som kvinnens fertile alder (Fakta om fruktbarhet, fødealder og helse, Folkehelseinstituttet). Den samme definisjonen legges til grunn for bruken av begrepet «i fertil alder» i denne retningslinjen.
Kvinner som bruker ulike typer opioider kan ha manglende eller sjelden menstruasjon fordi korttidsvirkende opioider reduserer hormonfrigjøring fra hypofysen, hvilket kan gi svekket eggløsning og hormonforstyrrelse. Mangelfull ernæring, infeksjoner og psykososialt stress knyttet til aktiv rus kan også være medvirkende faktorer. Til tross for tilgang til gratis langtidsvirkende reversibel prevensjon velger flere kvinner dette bort fordi de tror risikoen for å bli gravid er lav (Harding & Ritchie, 2003). Ved endring fra rusmiddelbruk til behandling med substitusjonslegemidler i LAR kan menstruasjonen blir mer regelmessig. Øvrige behandlings- og rehabiliteringstiltak i LAR bidrar også til en mer stabil livssituasjon. Dette vil samlet kunne resultere i økt fertilitet. Klinisk erfaring viser at menstruasjonssyklus normaliseres i løpet av 6-24 måneder etter oppstart av LAR. Kvinner får eggløsning før menstruasjonen, hvilket medfører risiko for ikke-planlagt graviditet.
God og tilpasset informasjon og veiledning vil styrke kvinnens kompetanse om og eierskap til spørsmålet om prevensjon og familieplanlegging. Særlig tilrettelegging av tilbud om gynekologisk undersøkelse og langtidsvirkende reversibel prevensjon vil bidra til at man når flest mulig pasienter i målgruppen. I sum vil dette øke sannsynligheten for at graviditeter hos kvinner i LAR i størst mulig grad er planlagte og finner sted på et egnet tidspunkt. Dette vurderes å være til både kvinnens, familiens og barnets beste.
Et hvert svangerskap regnes som en god anledning til å endre vaner i en positiv retning (Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsomsorg; Mejak & Kastelic, 2016; Pochard et al., 2018). For mange kan det være nyttig å høre erfaringer fra andre kvinner som har vært i samme situasjon, enten fra kvinnene selv eller gjengitt fra behandlende helsepersonell.
Personer som har vært lenge i aktiv rus kan ha mottatt begrenset opplæring i seksuell helse på grunn av sin livssituasjon, og kan derfor ha behov for økt kunnskap om fertilitet og reproduktiv helse (Harding & Ritchie, 2003; Heil et al., 2016). Helsepersonell i spesialist- og primærhelsetjenesten er ansvarlig for å ivareta kvinnens behov for informasjon og veiledning i disse spørsmålene. Informasjon og veiledning bør tilpasses behandlingsforløpet i LAR. Tett oppfølging med gjentatt informasjon, veiledning i valg av prevensjonsmetode og umiddelbar tilgang til langtidsvirkende reversibel eller hormonell prevensjon kan bidra til økt bruk (Heil et al., 2016).
I parforhold bør begge gis informasjon og veiledning for å unngå ikke-planlagt graviditet og for å kunne planlegge at en eventuell graviditet finner sted når forholdene ligger best til rette for det.
Langtidsvirkende reversibel prevensjon, fortrinnsvis hormonspiral, bør være førstevalg blant tilgjengelige prevensjonsmidler på grunn av høy etterlevelse, høy brukertilfredshet, lav risikoprofil og relativt sett lave kostnader til innkjøp (Metodebok for seksuell helse - nettbasert håndbok 2019).
Bruk av langtidsvirkende reversibel prevensjon er ikke en forutsetning for å være i LAR. Det er viktig at kvinnen heller ikke opplever det slik, da det vil kunne medvirke til at noen kvinner velger bort nødvendig behandling.
Kvinners reproduktive frihet er sentral. Å unngå ikke-planlagt graviditet må sies å være i kvinnens interesse (Førde & Gjerberg, 2017). Kvinnelige pasienter bør derfor informeres om at sjansen for å bli gravid øker etter stabilisering på LAR-legemiddel, og hvilken risiko og konsekvenser en graviditet vil kunne innebære for kvinne, familien og foster.
Pasienter i LAR har diagnosen opioidavhengighetssyndrom (ICD-10; F11.2). Behandling med substitusjonslegemidler har bedre effekt enn annen behandling på å holde pasienter i behandling, og på å redusere bruken av heroin (Mattick, 2009).
Tilgjengelige studier viser at det er vanskelig å redusere dose med substitusjonslegemiddel, men at det er mulig med forsvarlig og individuell tilrettelegging (Bramness, 2017). Klinisk erfaring og brukererfaring støtter dette. Få studier har undersøkt effektene av planlagt dosereduksjon eller seponering hos gravide i LAR under tett oppfølging på institusjon. Mangelen på studier kan skyldes at få andre land har slike behandlingstilbud uten store kostnader for pasienten.
Resultater fra studier om effekter av opioideksponering under graviditet på kognitive og psykomotoriske utfall hos barna er varierende (Midtlyng & Høiseth, 2017). Det er ikke påvist årsakssammenheng mellom fosterets eksponering for substitusjonslegemiddel og teratogene eller uheldige langsiktige virkninger, men en kan heller ikke utelukke en årsakssammenheng (Midtlyng & Høiseth, 2017) (rad 2 i tabellen nedenfor).
Både Konsensusutvalget og Helsedirektoratet vurderer at behandling uten bruk av substitusjonslegemiddel ideelt sett er best for barnet (rad 1). Dette forutsetter imidlertid at behandling uten substitusjonslegemiddel ikke gir vesentlig økt risiko for tilbakefall til bruk av heroin og andre rusmidler, med tilhørende negative effekter på barnet (rad 3 og 4). Alternativrisikoen ved ikke å bruke substitusjonslegemiddel (rad 1), eller ved bruk i en dose som ikke er tilstrekkelig for den enkelte pasient, kan være vedvarende fysiske og psykiske abstinenser, herunder sug etter opioider. Dette øker risikoen vesentlig for tilbakefall til bruk av heroin og andre rusmidler og en ustabil livssituasjon (rad 4). Dersom kvinnen opplever vedvarende abstinenser, herunder sug etter opioider, anbefales det derfor økning i dose eller eventuelt re-oppstart på substitusjonslegemiddel til et nivå som ikke gir slike abstinenser (rad 2). Se anbefaling om dose substitusjonslegemiddel
På samme måte som ved bruk av legemidler for andre sykdomstilstander, bør bruken av substitusjonslegemidler hos gravide i LAR veie fordeler opp mot risiko for både foster og kvinnen. Hva som vil være det rette balansepunktet mellom risiko og alternativrisiko, vil variere fra kvinne til kvinne og bør derfor vurderes individuelt.
Både Konsensusutvalget og Helsedirektoratet vurderer at risikoen for alvorlig skade for foster/barn er vesentlig større ved tilbakefall til bruk av heroin og andre rusmidler (rad 3 og 4) enn ved eksponering for substitusjonslegemidler i LAR (rad 2).
Tabell. Overordnete risikovurderinger for foster/barn, på bakgrunn av beskrevet behandlingssituasjon for den gravide.
| Rad | Den gravides behandlingssituasjon | Risikovurdering for foster/barn |
| 1 | Avsluttet bruk av substitusjonslegemiddel før svangerskapet, og: - Ikke bruk av opioider
- Ikke bruk av rusmidler
- Stabil livssituasjon
| Ikke risiko knyttet til eksponering for substitusjonsIegemiddel Ikke risiko knyttet til eksponering for rusmidler Stabil livssituasjon reduserer andre typer risiko |
| 2 | Under behandling med substitusjonslegemiddel i LAR, og: - Ikke bruk av heroin eller andre opioider
- Ikke bruk av rusmidler
- Stabil livssituasjon
| Ikke risiko knyttet til eksponering for rusmidler Stabil livssituasjon reduserer andre typer risiko Risiko for utvikling av neonatalt abstinenssyndrom (NAS) Det er ikke påvist årsakssammenheng mellom fosterets eksponering for substitusjonslegemiddel og teratogene eller uheldige langsiktige virkninger, men en kan heller ikke utelukke en årsakssammenheng (Midtlyng & Høiseth 2017, Sirnes et al 2017 og 2018) |
| 3 | Under behandling med substitusjonslegemiddel i LAR, og samtidig: - Bruk av rusmidler, herunder bruk av heroin
- Ustabil livssituasjon
| Det er funnet sammenheng mellom negative effekter på foster/barn og den samtidige forekomsten av; bruk av LAR legemidler, bruk av heroin og andre rusmidler, og en ustabil livssituasjon (Midtlyng & Høiseth 2017, Monelly 2018, Sirnes et al 2017 og 2018). Risiko for utvikling av neonatalt abstinenssyndrom (NAS) |
| 4 | Ubehandlet opioidavhengighet, og samtidig: - Bruk av heroin
- Bruk av andre rusmidler
- Ustabil livssituasjon
| Det er funnet sammenheng mellom negative effekter på foster/barn og den samtidige forekomsten av; bruk av heroin og andre rusmidler, og en ustabil livssituasjon (Nygaard 2018, Sirnes et al 2017 og 2018) Risiko for utvikling av neonatalt abstinenssyndrom (NAS) |
Temaene bør drøftes med kvinnen og hennes partner som del av en såkalt prekonsepsjonell veiledning (se forklaring i praktisk informasjon). Se også anbefaling om valg av legemiddel og dosering av substitusjonslegemiddel i LAR under svangerskapet.