Helsedirektoratet anbefaler bruk av verktøyet MST (Malnutrition Screening Tool) for vurdering av risiko for underernæring i norsk helse- og omsorgstjeneste. Verktøyet MST består av to spørsmål, ett om endring i vekt og ett om endring i matinntak.
Helse- og omsorgstjenesteloven § 4‑2 (lovdata.no), spesialisthelsetjenesteloven § 3‑4 a (lovdata.no) og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (lovdata.no) stiller krav om systematisk arbeid med kvalitet og pasientsikkerhet.
Hensikten med normerende produkter fra Helsedirektoratet, herunder nasjonale faglige retningslinjer, er blant annet å hindre uønsket variasjon og sikre god kvalitet i tjenesten.
Helsedirektoratet anbefalte i et forprosjektet innen kvalitetsindikatorer for ernæring og legemiddelgjennomgang (PDF) fra 2015 en standardisering ved at man kan vurdere risiko for underernæring på samme måte uavhengig av tjenestenivå.
I Riksrevisjonens undersøkelse av tilgjengelighet og kvalitet i eldreomsorgen fra 2018 (riksrevisjonen.no) vises det til at statsforvalterne (tidligere fylkesmennene) har offentliggjort 18 systemrevisjoner i tidsrommet 2016–2018 der ernæringspraksis er undersøkt. Systemrevisjonene viste at det varierer om tjenestene systematisk kartlegger ernæringsstatusen til nye personer som mottar tjenester i kommunal helse- og omsorgstjeneste, og at det varierer i hvilken grad det er brukt prosedyrer og verktøy for å kartlegge og vurdere ernæringstilstand (Riksrevisjonen 2018-2019).
Den britiske nasjonale faglige retningslinjen for forebygging og behandling av underernæring fra National Institute for Health and Care Excellence (nice.org.uk) (2017) legger til grunn for alle sine anbefalinger at personer som mottar helse- og omsorgstjenester, vurderes for risiko for underernæring ved bruk av validerte verktøy for risikovurdering. En konsensusrapport fra Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM) anbefaler også bruk av validerte verktøy for vurdering av risiko for underernæring (Cederholm, Jensen et al. 2019).
Bruk av validerte verktøy er avgjørende for å sikre at flest mulig personer i risiko for underernæring blir oppdaget. For å redusere risiko for feil, forenkle videreformidling, sikre kontinuitet i pasientforløp på tvers av nivåene i helsetjenesten og få nasjonale data som fremmer mulighet for forskning, er det nødvendig at samme verktøy i størst mulig grad benyttes i hele helse- og omsorgstjenesten.
Mandatet for revisjonen av retningslinjen var å undersøke om det var mulig å anbefale ett verktøy for å vurdere risiko for underernæring hos voksne i hele helse- og omsorgstjenesten. Med utgangspunkt GRADE-prosessen er det i arbeidet med revisjon av retningslinjen gjennomført et systematisk litteratursøk på verktøy som egner seg til å avdekke risiko for underernæring. Helsedirektoratet publiserte i 2022 en vitenskapelig artikkel som tar for seg litteratursøket og metodologisk tilnærming, samt en egen artikkel om prosessen bak anbefalingen om MST.
Basert på litteratursøket ble det foretatt en litteraturgjennomgang for å rangere ulike verktøy for vurdering av risiko for underernæring. Tolv verktøy var med i gjennomgangen, hvorav fire hadde tilstrekkelig publiserte data til å vurdere validitet: NRS-2002 (Nutritional Risk Screening 2002), MNA (Mini Nutritional Assessment (MNA-SF)), MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) og MST (Malnutrition Screening Tool).
Arbeidsgruppen rangerte hvert enkelt vurderingskriterium etter viktighet på en skala fra 1 til 5, hvor 1 tilsvarte «ikke viktig» og 5 tilsvarte «svært viktig». I tillegg til grad av validitet (gyldighet) gikk gruppen gjennom vurderingskriteriene samsvar, reliabilitet (reproduserbarhet), generaliserbarhet og kvaliteten på dokumentasjonen i litteraturen.
Generaliserbarhet omhandler blant annet om verktøyet kan brukes i alle aktuelle aldersgrupper, på ulike tjenestenivå og for personer med ulike sykdommer, tilstander og behandlinger, samt om verktøyet har god brukervennlighet. Generaliserbarhet er det vurderingskriteriet som tydeligst skilte verktøyene fra hverandre. Dette ble identifisert som viktig med tanke på å skulle skille mellom verktøyenes egnethet for bruk i norsk helse- og omsorgstjeneste. Underpunkter av vurderingskriteriet «generaliserbarhet» ble gjennomgått og rangert etter viktighet sammen med både arbeids- og referansegruppen. Brukervennlighet ble rangert som svært viktig, nærmest som et ufravikelig krav, og som viktigere enn de andre underpunktene.
Med utgangspunkt i erfaringsbasert kunnskap i arbeids- og referansegruppen ble også verktøyenes evne til å registrere endring i matinntak vektlagt samt om verktøyene forutsatte beregning av kroppsmasseindeks (KMI). Det var bred enighet om at det er viktig at et verktøy for risikovurdering av underernæring fanger opp endring i matinntak. Videre var det enighet om at vekttap og redusert matinntak var viktigere kriterier enn KMI dersom det ikke er forskjell på verktøyenes validitet.
Basert på litteratursøket, litteraturgjennomgangen og GRADE anbefales bruk av verktøyet MST (Malnutrition Screening Tool) utviklet av Ferguson og medarbeidere i 1999 (Ferguson, Capra et al. 1999). Anbefalingen om MST, basert på prinsippene bak GRADE, er en sterk anbefaling. Verktøyet er i utstrakt bruk internasjonalt og er blant annet anbefalt brukt av Academy of Nutrition and Dietetics i helse- og omsorgstjenesten i USA (Skipper, Coltman et al. 2020). En systematisk oversikt fra 2020 utført av Academy of Nutrition and Dietetics identifiserte MST som det verktøyet som kom best ut ved sammenligning av kvalitet på dokumentasjonen (Skipper, Coltman et al. 2020).
| NRS-2002 | MNA-SF | MUST | MST | |
|---|---|---|---|---|
| Antall studier | 33 | 34 | 33 | 24 |
| Prosent av studier med høy kvalitet | 76 % | 47 % | 55 % | 67 % |
| Antall deltakere* | 233 | 250 | 151 | 134 |
| Generaliserbarhet** | Middels | Lav | Middels | Høy |
| Validitet | Middels | Middels | Middels | Middels |
| Reliabilitet*** | Middels | Lav | Middels | Middels |
| Konkluderende prioritering | 2 | 4 | 2 | 1 |
* Medianverdi
** Inkluderer kompleksitet av verktøyet, arbeidsgruppens prioriteringer av egenskaper og begrensninger i verktøyet og overførbarhet til alle målgrupper
*** Svært lavt antall studier for alle verktøy
Fordeler og ulemper
Premisset om at vurdering av risiko for underernæring skal inngå i det kliniske undersøkelses-, behandlings- og oppfølgingstilbudet i helse- og omsorgstjenesten ligger til grunn for anbefalingen om verktøy. Det har også forutsetningen om bruk av validerte verktøy, og at man i arbeidet med revisjon av retningslinjen skulle anbefale ett verktøy til bruk i norsk helse- og omsorgstjeneste.
For fire verktøy var det tilstrekkelig litteraturgrunnlag til å kunne vurdere kvaliteten. Disse verktøyene var NRS-2002 (Nutritional Risk Screening 2002), MNA (Mini Nutritional Assessment (MNA-SF)), MST (Malnutrition Screening Too) og MUST (Malnutrition Universal Screening Tool). De fire verktøyene hadde nokså lik validitet, som betyr evnen til å anslå hvor godt verktøyene måler gyldige vurderinger for risiko for underernæring.
Ut fra litteraturgjennomgang og prinsippene bak GRADE-vurderingen anbefales MST som foretrukket verktøy til bruk i norsk helse- og omsorgstjeneste. Vurderingen av fordeler og ulemper har her vært basert på fordeler og ulemper ved å bruke MST sammenlignet med andre verktøy for risikovurdering.
Sentralt i anbefalingen om MST som foretrukket verktøy er punktet om generaliserbarhet, og spesielt brukervennlighet. Verktøyet inneholder to spørsmål om henholdsvis endring i vekt og endring i matinntak. Verktøyet tar kort tid å gjennomføre. At verktøyet ikke legger til grunn at man må beregne energiinntak eller KMI, er en fordel, da dette kan utgjøre barrierer for risikovurdering (Eide, Halvorsen et al. 2015). Redusert matlyst kan være et første tegn på risiko for underernæring (Sorbye, Schroll et al. 2008).
MST er ikke begrenset til bruk overfor enkelte voksne aldersgrupper (for eksempel eldre), på enkelte tjenestenivå (for eksempel spesialisthelsetjenesten) eller på utvalgte diagnoser. Det egner seg for bruk i alle nivå av helse- og omsorgstjenesten. Å kunne bruke skår fra ett og samme verktøy på tvers av helsetjenestenivå reduserer faren for at viktig informasjon om en persons risiko for underernæring feiltolkes, og/eller at informasjonen ikke videreformidles ved overføring mellom avdelinger og tjenestenivå.
En barriere kan være at helsepersonell vil foretrekke å bruke verktøyene de allerede er kjent med og har tradisjon for å bruke, fremfor å ta i bruk et nytt verktøy. I implementeringen av retningslinjen vil ledelsesforankring og tilrettelegging der det tas hensyn til lokale rutiner og tilpasning av verktøyet for elektroniske pasientjournaler, være viktig.
Sett under ett oppveier fordelene ved bruk av MST klart mulige ulemper.
Kvalitet på dokumentasjonen
Anbefalingen baserer seg på det systematiske litteratursøket og litteraturgjennomgangen av valideringsstudier for verktøy for vurdering av risiko for underernæring samt gjennomgang etter prinsippene i GRADE-vurderingen. Studier med færre enn 20 deltakere og artikler med store metodologiske svakheter eller mangler ble tatt bort. Verktøy som var med i litteratursøket, men som i litteraturgjennomgangen viste seg å ha lite dokumentasjon (få artikler), ble også utelukket. For hvert verktøy ble totaliteten av utfallsmålene for å sammenligne verktøyene (validitet (sensitivitet, spesifisitet, negativ prediktiv verdi, positiv prediktiv verdi), samsvar (kappa) og reliabilitet) vurdert opp mot cut-off-verdier og rangert i kategoriene «høy», «middels» og «lav» etter samsvar med disse verdiene. Kvaliteten på dokumentasjonen er vurdert for hver enkelt artikkel og er nærmere omtalt i en artikkel publisert i Clinical Nutrition ESPEN publisert i 2022.
En systematisk oversikt fra 2020 utført av Academy of Nutrition and Dietetics identifiserte MST som det verktøyet som kom best ut ved sammenligning av kvalitet på dokumentasjonen (Skipper, Coltman et al. 2020).
Verdier og preferanser
Det kan ha store konsekvenser for den enkelte dersom man er underernært eller i risiko for å bli det uten at det blir identifisert. Arbeidsgruppen mener derfor at de fleste i målgruppen for retningslinjen og deres pårørende vil stille seg positive til at det gjennomføres systematisk vurdering av risiko for underernæring. Videre forventes det at de fleste vil støtte at videre kartlegging og tiltak iverksettes dersom man blir funnet å være underernært eller i risiko for å bli det.
Sentralt i forebygging og behandling av underernæring står en personsentrert tilnærming, uavhengig av hvilket verktøy som brukes til risikovurdering (Hestevik, Molin et al. 2020a, Hestevik, Molin et al. 2020b). En personsentrert tilnærming handler om å ta hensyn til hva som er viktig for den enkelte. En personsentrert tilnærming innebærer å ivareta bredden av det medisinske, fysiologiske, psykososiale og kulturelle behov knyttet til ernæring, mat og måltider. En felles forståelse av hvorfor det er viktig å vurdere risiko for underernæring, kartlegge den enkeltes situasjon og iverksette individuelle tiltak, vil legge grunnlaget for godt samarbeid og medvirkning.
Ressurshensyn
Å innføre et nytt verktøy som ikke er brukt tidligere i norsk helse- og omsorgstjeneste, vil innebære kostnader knyttet til implementering, for eksempel til opplæring i bruk. Samtidig er det et gap mellom andelen personer som blir vurdert for risiko for underernæring, og andelen personer som skulle ha blitt det. Nasjonale kvalitetsindikatortall (NKI) på oppfølging av ernæring i pleie og omsorgstjenesten for viser at omtrent halvparten av eldre over 67 år i sykehjem og en av fem mottakere av helsetjenester i hjemmet får vurdert sin risiko for underernæring. Dette betyr at det uavhengig av hvilket verktøy som benyttes, må det gjennomføres mer opplæring. Med bruk av ett og samme verktøy på tvers av tjenester vil denne ressursbruken minimeres. Videre kan man enklere følge status på underernæring på tvers av tjenestenivåene.
I den første versjonen av retningslinjen i 2009 ble det anbefalt ulike verktøy å velge mellom og også ulike verktøy for de ulike deler av helse- og omsorgstjenesten. Det innebar at man måtte bruke ressurser på å lære opp personell i det aktuelle verktøyet eller de aktuelle verktøyene som brukes, ved bytte av arbeidsplass.
MST anses å være enklere å gjennomføre enn de verktøyene som tidligere har vært i bruk i helse- og omsorgstjenesten. Det er derfor liten grunn til å tro at det blir økte kostnader ved opplæring og implementering av MST sammenlignet med et annet verktøy.
Med bruk av ett verktøy i norsk helse- og omsorgstjeneste vil denne ressursbruken minimeres. Videre kan man enklere følge status for risiko for underernæring på tvers av tjenestenivå.
En rask og enkel vurdering med to spørsmål kan innebære at flere personer vurderes for risiko for underernæring. At flere personer som er i risiko, eller som allerede er underernærte, blir identifisert, kan få ressursmessige konsekvenser, siden individuell kartlegging da må gjennomføres og tiltak iverksettes. Å komme tidlig i gang med å forebygge og behandle underernæring er imidlertid kostnadseffektivt (Khalatbari-Soltani and Marques-Vidal 2015, Abizanda, Sinclair et al. 2016, Stratton, Smith et al. 2018, Schuetz, Sulo et al. 2020).
Helsedirektoratet har estimert at dersom verktøyet for å fange opp risiko blir enklere, slik at 10 % flere i risiko blir fanget opp og får målrettede tiltak, vil dette kunne gi en kostnadsbesparelse i sykehus på 170 millioner per år, gitt at disse pasientene sparer 20 % liggetid.
En vurdering av risiko for underernæring gir ikke endring for den enkelte med mindre relevante tiltak settes inn ut i fra en individuell kartlegging. Individuell kartlegging er nødvendig for at en ernæringsplan skal bli individuelt tilpasset.