Informasjon om risiko for underernæring, individuell kartlegging og plan for å sikre tilpasset og tilstrekkelig ernæring skal dokumenteres i pasientjournalen og videreformidles mellom tjenestenivå
Betegnelsen brukes når kravet er forankret i lov eller forskrift.
Informasjon om risiko for underernæring, individuell kartlegging og plan for å sikre tilpasset og tilstrekkelig ernæring skal dokumenteres i pasientjournalen og videreformidles når pasienten flytter mellom tjenestenivå. Informasjonen skal meddeles mellom ulike ledd av helse- og omsorgstjenesten for å sikre kontinuitet i behandling og oppfølging.
Det er viktig å sørge for at den enkelte og eventuelt pårørende er tilstrekkelig informert om og involvert i oppfølgingen, slik at de også kan være en nyttig kilde til informasjon og en samarbeidspart for neste ledd i informasjonsflyten.
Dokumenter informasjonen i både pasientjournal og - kurve og eventuelle overflyttingsdokumenter, som epikrise og pleie- og omsorgsmelding.
Denne informasjonen omfatter
resultat av risikovurderingen
resultat av kartleggingen og aktuell underernæringskode
mål
tiltak
plan for oppfølging og evaluering
La det fremgå i dokumentasjon hvilke tiltak som gjennomføres i det pasientovergangen finner sted.
Etabler dialog med den enkelte om hvordan vedkommende selv kan forebygge underernæring eller forbedre ernæringsstatus, og involver pårørende der det er naturlig. Sørg for at tydelig informasjon foreligger for den enkelte, slik at samvalg og egeninnsats kan gjennomføres på et best mulig grunnlag. I spørsmål om forebygging og behandling av underernæring er det viktig at den enkelte er inneforstått med hva dette betyr, og hvilke konsekvenser manglende ernæringsbehandling innebærer.
For overføring mellom tjenestenivå registreres aktuell underernæringskode, slik at ikke viktig informasjon forsvinner i dialog og overflytting mellom tjenestenivå.
Gode rutiner og ansvarsfordeling for videreformidling av informasjon mellom ulike nivå i helse- og omsorgstjenesten er viktig. Les mer om organisering av ernæringsarbeidet i helse- og omsorgstjenesten i retningslinjens kapittel 5.
Taushetsbelagt informasjon
Helsepersonells yrkesmessige taushetsplikt korresponderer med pasienters rett til vern mot spredning av opplysninger etter pasient- og brukerrettighetsloven § 3‑6. Bestemmelsen må ses i sammenheng med bestemmelsene om taushetsplikt i pasientjournalloven § 15 og helseregisterloven § 17. Det er også gitt bestemmelser om taushetsplikt i spesialisthelsetjenesteloven § 6‑1 og i helse- og omsorgstjenesteloven § 12‑1. Disse to bestemmelsene om forvaltningsmessig taushetsplikt har først og fremst selvstendig betydning for ansatte innen den offentlige helsetjeneste som ikke har taushetsplikt etter helsepersonelloven § 21.
Formålet med helsepersonells taushetsplikt er å sikre befolkningens tillit til helsepersonell og helse- og omsorgstjenesten, slik at personer ikke unnlater å oppsøke hjelp av frykt for at uvedkommende skal få tilgang til opplysninger. Tillitsforholdet er viktig for at pasienten skal føle det trygt å gi fra seg nødvendige opplysninger om seg selv og sin helsetilstand for at helse- og omsorgstjenesten / helsepersonellet skal kunne yte best mulig helsehjelp. Pasienten skal føle seg trygg på at opplysninger som gis i forbindelse med helsehjelp, ikke benyttes i andre sammenhenger og utleveres til eller tilkommer uvedkommende. Pasienten kan gi sitt samtykke til at helsepersonell kan dele taushetsbelagt informasjon med andre. I slike tilfeller sikrer man at man ikke gir ut mer informasjon enn det pasienten har samtykket til.
Dokumentasjon om risiko for underernæring og ernæringsrelevante opplysninger er en nødvendig del av undersøkelses- behandlings- og oppfølgingstilbudet i helse- og omsorgstjenesten. Opplysninger som er nødvendige og relevante for en forsvarlig oppfølging og behandling av pasienten, også når det gjelder forebygging og behandling av underernæring, skal nedtegnes i pasientens journal.
Krav til pasientjournalens innhold fremgår av helsepersonelloven § 40. Formålet med bestemmelsen er å sikre at pasientjournalen oppfyller sin funksjon som redskap for ytelse av forsvarlig helsehjelp, og som dokumentasjon til bruk i tilsynssaker, erstatningssaker og lignende. Ernæringsmessige forhold vil falle under dette.
Pasientjournalen skal ifølge pasientjournalforskriften § 4 gi en oversiktlig og samlet fremstilling av pasientens helsetilstand slik at det er lett for helsepersonell å sette seg inn i pasientens helsetilstand og eventuelt videre planlagt helsehjelp. Pasientjournalen skal også inneholde opplysninger om råd og informasjon vedkommende har fått.
Nasjonal helse- og sykehusplan 2020–2023, som bygger på Samhandlingsreformen fra 2008–2009 (PDF), vektlegger at samhandling og kommunikasjon, herunder overføring av relevant informasjon mellom de ulike nivåene i helse- og omsorgstjenesten, er nødvendig for at den enkelte skal få sømløs oppfølging ved overflytting mellom de ulike nivåene av helse- og omsorgstjenesten. Kommunikasjon og informasjonsutveksling er nødvendig for pasientsikkerheten og for å forebygge uønskede hendelser i helse- og omsorgstjenesten (Schibevaag, Laugaland et al. 2018).
Helsedirektoratet (2022). Informasjon om risiko for underernæring, individuell kartlegging og plan for å sikre tilpasset og tilstrekkelig ernæring skal dokumenteres i pasientjournalen og videreformidles mellom tjenestenivå [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 14. mars 2022, lest 21. november 2024). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/forebygging-og-behandling-av-underernaering/videreformidling-av-informasjon/informasjon-om-risiko-for-underernaering-individuell-kartlegging-og-plan-for-a-sikre-tilpasset-og-tilstrekkelig-ernaering-skal-dokumenteres-i-pasientjournalen-og-videreformidles-mellom-tjenesteniva