3. Tilpasset og tilstrekkelig ernæring

En plan skal sikre målrettede tiltak basert på individuell kartlegging og inneholde konkrete mål, en plan for oppfølging av tiltakene og tidspunkt for evaluering. Individuell tilpasning er nødvendig for at pasienten skal få rett behandling i tråd med behov og ønsker.

En plan for tilpasset og tilstrekkelig ernæring kan se forskjellig ut i ulike pasientjournalsystemer og på ulike nivå av helse- og omsorgstjenesten. Å utarbeide en lokal mal for plan vil lette dokumentasjonen og bidra til systematisk og godt ernæringsarbeid. Ernæringsplanen kan inngå i individuell plan for å sikre koordinering med annen behandling og oppfølging.

Kontroll, evaluering og justering er viktig for å sikre at tiltakene man iverksetter, gir ønsket effekt, at behandlingsmål nås, at behandlingen tolereres, og at den ikke gjør skade. I dette inngår å følge med på mat- og næringsinntak, toleranse for tiltak og vektutvikling. Juster eller stopp behandlingen dersom ernæringstiltakene ikke er gjennomførbare eller ikke gir ønsket effekt, eller i verste fall gjør skade.

Eksempel på en lokal mal for ernæringsplan:

1. resultat fra risikovurdering (kapittel 1)
2. resultat  fra den individuelle kartleggingen (kapittel 2)
   • vekt, kroppsmasseindeks (KMI) og plan for regelmessig registrering av vekt
   • oppsummert kartlegging av faktorer som påvirker næringsinntak
   • status på næringsinntak, eksempelvis hvor mye som spises og drikkes, og hvordan måltidene er fordelt ut over døgnet
   • beregnet næringsbehov (energi, protein, væske og eventuelt andre næringsstoffbehov)
   • estimert næringsinntak vurdert opp mot beregnet behov
   • grad av underernæring
3. mål med ernæringsbehandlingen
4. målrettede ernæringstiltak tilpasset den enkeltes behov og ønsker
5. plan for oppfølging av tiltakene og tidspunkt for evaluering

Mål med ernæringsbehandlingen

Lag konkrete mål for ernæringsbehandlingen. Eksempler kan være «stabilisere vekt» eller «opp i vekt», «øke matinntaket», «behandle spiserelaterte symptomer» eller «øke livskvalitet».

For å vurdere måloppnåelse av for eksempel et mål om å «stabilisere vekt» eller «gå opp i vekt» trenger man en startvekt, beregnet et mål for vektoppgang og  en dato for påbegynt tiltak eller  når den ønskede vekten skal være stabilisert eller nådd. Et eksempel kan være at målet er «å øke vekten fra xx kg (dato) til xx kg (dato)», med påfølgende beskrivelse av tiltak for å nå målet.

For å evaluere et mål om for eksempel å «øke matinntaket» trenger man å ha et startpunkt for hvor mye den enkelte spiser og drikker, hvor ofte vedkommende spiser og drikker, og hvor mange måltider som spises daglig, eller hvor mye vedkommende får dekket av sitt beregnede næringsbehov. Ta utgangspunkt i tabellen og figur i kapittel 2 for å evaluere spiserelaterte symptomer og faktorer som påvirker matinntaket.

Målrettede ernæringstiltak

Det er et mål at personer i risiko for underernæring får dekket sine næringsbehov. Ernæringstiltak retter seg mot kjente faktorer som kan påvirke matinntaket (se tabell om faktorer som påvirker matlyst og matinntak, under «Praktisk» i kapittel 2).

Tiltak kan omfatte et eller flere av trinnene i "Ernæringstrappen".

En forutsetning for god ernæringsbehandling er at underliggende faktorer er godt kartlagt og ligger til grunn for tiltakene. Ved helt eller delvis fungerende mage- og tarmfunksjon er det et mål at mest mulig av næringen går gjennom tarmen i form av vanlig mat og drikke. Hvilke tiltak (trinn) som settes i gang, og i hvilken rekkefølge, er avhengig av hva som er ernæringsproblemet og hva som er den enkeltes ønsker og preferanser. Ved valg av tiltak eller behandlingsform må det også vurderes i hvilken grad pasienten evner å følge opp planen.

I noen tilfeller er det riktig å starte på et høyere trinn i ernæringstrappen eller hoppe over noen trinn, for eksempel dersom en person har gjennomgått kirurgi i mage- og tarmsystemet som hindrer passasje av mat og drikke. Det kan også være aktuelt å kombinere flere trinn, for eksempel konsistenstilpasset kost og sondeernæring. En nærmere beskrivelse av ernæringstrappen og hvert enkelt trinn finnes i Kosthåndboken (PDF).

Rådfør deg med klinisk ernæringsfysiolog for utdypende informasjon om kost- og ernæringsbehandling ved forskjellige diagnoser og medisinske tilstander eller ved en kombinasjon av slike.

Medisinske næringsmidler

Lege kan søke Helfo på vegne av pasienten om individuell stønad på blå resept til dekning av utgifter til medisinske næringsmidler. Vurderingen av pasientens ernæringsbehov skal ligge til grunn for søknad om individuell stønad til næringsmidler.

Før Helfo kan yte stønad til næringsmidler, skal tiltak i tråd med de fire første trinnene i ernæringstrappen være forsøkt uten tilstrekkelig effekt. Hvis de fire første trinnene i ernæringstrappen ikke er forsøkt, oppgis en medisinsk begrunnelse for hvorfor dette ikke er gjort. For enkelte tilstander er det gjort unntak fra dette kravet.

Det kan ytes stønad til næringsmidler ved moderat til alvorlig underernæring (ICD-10: E43.00 og E44.00) og ved risiko for underernæring (ICD-10: E46.00) hvis kriteriene for ICD-10-kodene er oppfylt. Les mer om individuell stønad til medisinske næringsmidler hos Helfo og rundskrivet til blåreseptforskriften § 6.

Evaluere og justere tiltak

Ernæringsplanen evalueres og justeres regelmessig i tråd med planens mål og dato for evaluering. I mange tilfeller kreves det flere runder med justering av tiltak for å nå målet. Involver pasienten og eventuelt pårørende underveis. 

Evaluering av ernæringstiltak vil som regel omfatte

• en overordnet vurdering av om tiltak er gjennomført, og om man gjennom iverksatte tiltak når målene som er satt i planen
• vekt, vektutvikling samt KMI – i henhold til mål
• næringsinntak vurdert opp mot beregnet behov
• indikasjon for å justere tiltak (herunder bruk av andre trinn i ernæringstrappen)

Basert på sykdomssituasjon eller ved tiltak som omhandler høyere trinn i ernæringstrappen, som sondenæring og intravenøs ernæring, vil også evaluering av ernæringstiltak kunne omfatte

• ny gjennomgang av faktorer som påvirker mat- og næringsinntak
• status på spesifikke næringsstoffer, eksempelvis vitamin- og mineralnivå
• mage- og tarmfunksjon, avføringsmønster
• tegn på overernæring, eksempelvis hyperglykemi, hypertriglyseridemi
• toleranse av behandlingen og eventuelt symptomer, for eksempel kvalme eller oppkast
• risiko for reernæringssyndrom
• væskestatus og diurese
• organfunksjon (lever, nyre, respirasjon)

Involver klinisk ernæringsfysiolog og lege i slike tilfeller. Hvilke næringsstoffer det er behov for å kartlegge nærmere er individuelt og avhengig av sykdomsbilde og situasjon.

Samarbeid, dialog og medvirkning

Sentralt i forebygging og behandling av underernæring står en personsentrert tilnærming (Hestevik, Molin et al. 2020, Hestevik, Molin et al. 2020). En personsentrert tilnærming handler om å forstå hva som er viktig for den enkelte, og å handle deretter. Kartlegg individuelle ønsker, preferanser og forventninger til den foreslåtte ernæringsbehandlingen. Personen selv og pårørende er, i tillegg til involvert helsepersonell, viktige kilder til informasjon og gode samarbeidspartnere for å gjennomføre tiltak for å forebygge og behandle underernæring. Det er viktig tidlig å etablere dialog med den enkelte om hvordan de selv kan forebygge underernæring eller endre ernæringsstatus, og involvere pårørende der det er naturlig. En oppfordring til personen selv og pårørende om å varsle dersom de oppdager endringer i ernæringssituasjonen, vil kunne bidra til at tiltak kan iverksettes tidlig. Det er også viktig å inkludere den enkelte, og pårørende ved behov, for eksempel når effekten av tiltakene evalueres.

Palliativ (lindrende) behandling

Palliasjon er et fagområde hvor hovedvekten ligger på lindring og best mulig livskvalitet for pasienter og deres pårørende i hele forløpet av livstruende sykdom (WHO 2020). Pasienter med livstruende sykdommer vil ha ulike behov og ulik symptombyrde i løpet av sykdomsforløpet. Behandling gis med ulik intensjon i ulike faser av sykdommen, og i det følgende skilles det derfor mellom livsforlengende behandling, lindrende behandling og behandling i livets sluttfase.

Ernæring til personer som får livsforlengende palliativ behandling

Personer som får livsforlengende palliativ behandling, for eksempel stråling eller cellegiftbehandling, skal som utgangspunkt få samme ernæringsbehandling som ved kurativ behandling (Liposits, Orrevall et al. 2021).

Ernæring til personer som får lindrende (palliativ) behandling

Symptomlindrende palliativ behandling, pleie og omsorg er en tilnærmingsmåte som har til hensikt å forbedre livskvaliteten til personer og deres familier i møte med livstruende sykdom. Dette gjøres gjennom forebygging og lindring av lidelse, ved hjelp av tidlig identifisering, grundig kartlegging, vurdering og behandling av smerte og andre problemer av fysisk, psykososial og åndelig art (WHO, 2020). Det er viktig å legge vekt på den enkeltes ønsker og å ivareta god pårørendedialog samt bidra til ivaretakelse av sosiale forhold og kulturell identitet. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen (Palliasjon i kreftomsorgen – handlingsprogram) beskriver hvordan behov knyttet til ernæring og fysisk funksjon kan ivaretas hos personer som får lindrende (palliativ) behandling.

Ernæring i livets sluttfase

«Livets sluttfase» er definert som den tiden der det er overveiende sannsynlig at gjenværende levetid er betydelig begrenset, ofte definert som uker eller dager. I denne fasen er sondeernæring eller intravenøs ernæring vanligvis ikke indisert, men det finnes unntak, som å hjelpe pasienten gjennom et operativt inngrep, en infeksjon eller annen komplikasjon eller i forbindelse med annen medisinsk behandling. Det er vanlig å stoppe eller redusere mengden ernæring dersom pasienten begynner å akkumulere væske eller får bivirkninger av behandlingen. Forholdene skal legges til rette for best mulig symptomlindring og livskvalitet i livets aller siste fase. Det er ikke nødvendig å fokusere på vekt og ernæringsbehov, og de fleste pasienter vil heller ikke føle sult i denne fasen. Godt munnstell og små slurker med væske er viktig blant annet for å fremme pasientens velvære og evne til å snakke og for å opprettholde verdighet. Nasjonale faglige råd for lindrende behandling i livets sluttfase (kapittel 4) gir praktiske anbefalinger om mat og drikke når døden er nær forestående.