Helseforetakene og kommunene skal sikre god organisering og forankring av ernæringsarbeidet i undersøkelses-, behandlings- og oppfølgingstilbudet i helse- og omsorgstjenesten. Forebygging og behandling av underernæring er en del av ansvaret tjenestene har for helsehjelpen.
God ernæringspraksis fordrer ledelsesforankring med kvalitetssikring av ernæringsarbeidet og kompetanse i alle ledd, tydelig fordeling av ansvar og oppgaver, god samhandling, nødvendig utstyr og et tjenestetilbud som står i forhold til den enkeltes behov. Samtidig er brukermedvirkning og god informasjonsflyt internt og mellom tjenestenivåene viktige elementer som fremmer god ernæringspraksis.
Hver enkelt virksomhet og kommune skal sikre at det rekrutteres personell med nødvendig kompetanse, og at den enkelte helsearbeider kjenner rekkevidden av og eventuelt grensene for sine oppgaver. Arbeidsgivere har ansvar for å sikre at personellet har fått tilstrekkelig opplæring og er kvalifisert for arbeidsoppgavene de er satt til å ivareta, herunder også alt arbeid med kosthold og ernæring i alle ledd av matkjeden, mattilbudet og ernæringsbehandlingen, som beskrevet i Kosthåndboken. I henhold til Nasjonal veileder for ansettelse av helsepersonell skal befolkningen ha trygghet for at helsepersonell yter faglig god og sikker helsehjelp.
Plikten til forsvarlig organisering kommer til uttrykk i flere bestemmelser i helselovgivingen. Den tjenesten som virksomhetene yter, skal være forsvarlig, jamfør helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.
Kommunen skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester, jamfør helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1.Kommunens ansvar innebærer en plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestenes omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift.
Det regionale helseforetaket skal sørge for at personer med fast bopel eller oppholdssted innen helseregionen tilbys spesialisthelsetjeneste i og utenfor institusjon, jamfør spesialisthelsetjenesteloven § 2-1a første ledd. De regionale helseforetakenes ansvar etter første ledd innebærer en plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at tjenestenes omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift, jamfør spesialisthelsetjenesteloven § 2-1a tredje ledd.
Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten skal legge til rette for at virksomheter i helse- og omsorgstjenesten har styringssystem som bidrar til faglig forsvarlige helse- og omsorgstjenester, at det arbeides systematisk med kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet og at helse- og omsorgslovgivningen etterleves.
Ifølge forskriften er det øverste leders ansvar å sørge for at kompetansebehovet hos medarbeiderne kartlegges, at det rekrutteres personell med nødvendig kompetanse, og at alle medarbeidere får tilstrekkelig opplæring. At det er virksomhetens og ledelsens ansvar å organisere seg slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, fremkommer også av helsepersonelloven § 16. Denne bestemmelsen skiller seg fra lovens øvrige bestemmelser ved at den retter seg mot tjenesten og ikke mot det enkelte helsepersonell. Bestemmelsen retter seg mot alle deler av helsetjenesten – offentlige så vel som private virksomheter. Bestemmelsen medfører ifølge Helsedirektoratets rundskriv om helsepersonelloven med kommentarer (kapittel 3, §16) i praksis at virksomheten skal sørge for
- tilstrekkelige personalressurser med nødvendige kvalifikasjoner (det samlede kompetanse- og erfaringsnivået hos personalet må være tilstrekkelig til at det kan ytes faglig forsvarlig helsehjelp)
- tilstrekkelig og adekvat utstyr
- tydelig fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet
- nødvendige instrukser, rutiner og prosedyrer for de ulike oppgavene, det vil si organisatoriske elementer som tilrettelegger for at helsepersonell kan utføre sine oppgaver i tråd med lovpålagte plikter og faglig forsvarlighet
Når det gjelder ansvarsfordeling og oppfølgingsansvar for den enkelte, vil individuelle forhold avgjøre hvem som har det overordnede oppfølgingsansvaret.
Ifølge forskrift om fastlegeordning i kommunene § 19 skal allmennlegen ivareta en medisinskfaglig koordineringsrolle og samarbeide med relevante tjenesteytere om egne listeinnbyggere.
Helseforetakene (PDF) skal ifølge oppdragsdokumenter fra Helse- og omsorgsdepartementet for 2013 ha etablert en ernæringsstrategi. Kommunene anbefales i Nasjonal strategi for godt kosthold og ernæring hos eldre i sykehjem og som mottar hjemmetjenester å etablere egne ernæringsstrategier-/planer for å sikre god ernæringspraksis. Europarådet anbefaler at ledelsen sammen med et utvalg av helsepersonell som leger, sykepleiere og kliniske ernæringsfysiologer på tvers av tjenestenivå samarbeider om å sette mål for forebygging og behandling av underernæring (Beck, Balknäs et al. 2001).
I Riksrevisjonens rapport Riksrevisjonens undersøkelse av tilgjengelighet og kvalitet i eldreomsorgen fra 2018 vises det til at fylkesmennene har offentliggjort 18 systemrevisjoner i tidsrommet 2016–2018 der ernæringspraksis er undersøkt. Tilsynene viste at det varierer om tjenestene systematisk kartlegger ernæringsstatusen til nye personer som mottar tjenester i kommunal helse- og omsorgstjeneste, og i hvilken grad det er brukt prosedyrer og verktøy for å kartlegge og vurdere ernæringstilstand (Riksrevisjonen 2018-2019).
Helsetilsynet gjennomførte som del av en fireårig satsing på tilsyn med tjenester til eldre i perioden 2009–2012 tilsyn av forebygging og behandling av underernæring i hjemmetjeneste og sykehjem. Man undersøkte kommunenes tiltak for å sikre at personer som var i risiko for underernæring, eller som var underernært, ble identifisert, og at underernæring ble forebygget og behandlet i henhold til anbefalingene. Funn som ofte gikk igjen ved dette tilsynet, var:
- Etablert og kjent praksis manglet, blant annet for kartlegging og vurdering av ernæringssituasjonen hos nye brukere.
- Kommunene hadde ikke sørget for å ha ansatte med nødvendig kompetanse på området.
- Dokumentasjon på området var mangelfull.
- Mange kommuner hadde ikke vurdert hvor det var sårbare og kritiske punkter når det gjaldt å sikre eldre tilstrekkelig ernæring, og de brukte i liten grad erfaringer fra uønskede hendelser og feil i egen tjeneste til å gjøre forbedringer.
Europarådet kom i 2001 med en rapport om ernæringspraksis i europeiske sykehus (Beck, Balknäs et al. 2001). Rådet konkluderte med at følgende forhold var vanlige barrierer for god ernæringspraksis:
- uklare ansvarsforhold i planlegging og ledelse av ernæringsarbeidet
- utilstrekkelig kompetanse på ernæring blant alle yrkesgrupper på sykehusene
- manglende pasientinnflytelse
- manglende samhandling mellom yrkesgrupper på sykehusene
- manglende involvering fra sykehusledelsen
Nyere norske studier har vist at de samme barrierene i stor grad gjelder fortsatt (Mowe, Bosaeus et al. 2008, Eide, Halvorsen et al. 2015, Fjeldstad, Thoresen et al. 2018).
I en spørreundersøkelse fra 2004, gjennomført blant leger og sykepleiere i Skandinavia, kom det frem at ernæringsarbeidet i sykehusene ikke var i tråd med europeiske retningslinjer, og at rutinene for ernæringsarbeidet var dårligere i norske sykehus enn i svenske og danske (Mowe, Bosaeus et al. 2006). Undersøkelsen ble gjentatt i Norge etter ti år. Oppfølgingsstudien viste at retningslinjene fremdeles ikke ble tilfredsstillende fulgt, men at det hadde vært noe bedring i løpet av tiårsperioden (Fjeldstad, Thoresen et al. 2018). Undersøkelsene viste også at avdelinger som hadde tilgang på klinisk ernæringsfysiolog, hadde bedre rutiner for ernæringsarbeidet enn avdelinger som ikke hadde tilgang på klinisk ernæringsfysiolog (Thoresen, Rothenberg et al. 2008, Fjeldstad, Thoresen et al. 2018).
Barrierer for god ernæringspraksis i hjemmetjenestene inkluderer manglende samarbeid og kommunikasjon, upresis språk- og begrepsbruk og mangel på systematisk ernæringsarbeid (Håkonsen, Pedersen et al. 2019). Dette overlapper med de barrierene som er rapportert for sykehus.
Ifølge den britiske nasjonale faglige retningslinjen for forebygging og behandling av underernæring fra National Institute for Health and Care Excellence (NICE) (2017) bør vurdering av risiko for underernæring gjennomføres av helsepersonell med adekvat kunnskap og erfaring.
Erfaringer fra prosjekter som har hatt som mål å styrke ernæringsfokus og ernæringskompetansen hos helse- og omsorgspersonell, viser at verktøy og kurs er nødvendig for, men ikke alltid tilstrekkelig til, å møte alle pasienters og brukeres ernæringsbehov (Trangsrud 2012). Gjentatt undervisning og regelmessig samarbeid med, tilgang på og veiledning fra klinisk ernæringsfysiolog er vist å fremme kompetanse, fokus og engasjement blant helsepersonell både i sykehus og i den kommunale helse- og omsorgstjenesten (Trangsrud 2012).
