- Mål lipidprofil (totalkolesterol, LDL-kolesterol, HDL-kolesterol og triglyserider) som ledd i risikovurdering, eller når unormal lipidverdi er oppdaget tilfeldig eller mistenkes, for eksempel grunnet familiehistorien. Dette gjelder også i alder under 40 år.
- Risikovurdering bør gjøres når en person ber om en slik vurdering eller når økt risiko mistenkes på grunn av familieanamnesen eller risikofaktorer for øvrig.
- Dersom en person er ukjent med sitt lipidnivå, bør en orienterende lipidprofil vurderes fra 40-års alder.
Utredning av lipidverdiene ved primær- og sekundærforebygging av hjerte- og karsykdom
Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".
Målinger og risikogrenser
- Måling av lipidprofil (totalkolesterol, HDL-kolesterol, og direktemålt LDL-kolesterol) kan foretas i ikke-fastende prøve. Ved måling av fullstendig lipidprofil med triglyserider eller ved bruk av estimert LDL-kolesterol, er faste i 8-10 timer nødvendig for å få en standardisert måling. Dersom prøveresultatet ved måling av ikke-fastende triglyserider er over 4,0 mmol/l må det tas fastende verdier. Matinntak øker vanligvis triglyseridnivået med kun 0,2-0,4 mmol/l – en økning som er uten stor klinisk betydning.
- Måling av lipoprotein(a) (forkortes Lp(a)) kan gjøres hos pasienter med økt forekomst av hjerte- og karsykdom i familien, der indikasjonen for bruk av legemiddel behandling er usikker.
- Måling av apolipoprotein B (apo B) anbefales ikke rutinemessig, men kan gi tilleggsinformasjon hos pasienter med metabolsk syndrom og normalt LDL-kolesterolnivå og ved mistanke om familiær kombinert hyperlipidemi. Måling av apo A1 gir sjelden tilleggsinformasjon og anbefales heller ikke ruinemessig. Ved økt apo B/apo A1 ratio øker risikoen gradvis (hos menn ved ratioer > 0,7 og hos kvinner > 0,6). Faste er ikke nødvendig ved måling av apo A1, apo B og Lp(a).
- Lipidpartikler (lipoproteiner) som er rike på apo B fremmer aterosklerose (er aterogene). HDL inneholder derimot apo A1, og lav verdi for HDL-kolesterol er assosiert med økt risiko. LDL er den viktigste aterogene partikkelen. Andre apo B-holdige partikler er IDL (Intermediate Density Lipoprotein), VLDL og Lp(a).
- Et høyt nivå av HDL-kolesterol beskytter ikke alltid mot hjerte- og karsykdom. Risikovurderingen må da gjøres primært ut fra LDL-kolesterolverdien.
- Hyperlipidemi kan oppstå sekundært til diabetes, thyreoidealidelser, nyre- og leversykdommer og overvekt, samt bruk av visse legemidler. De viktigste prøver for å utelukke sekundære årsaker til hyperlipidemi er TSH, fritt T4, kreatinin, leverprøver, glukose og HbA1c.
- Total- og LDL-kolesterolnivåene følges som mål for effekten av kostholdsendringer og medikamentell behandling.
- Høye triglyserider (optimalt <1,7 mmol/l) og lavt HDL-kolesterol (optimalt > 1,0 mmol/l for menn og > 1,2 mmol/l for kvinner) markerer at personen har en lipidprofil som gir økt risiko, og kan brukes til å følge effekten av vektreduksjon og endret livsstil.
Lipiddiagnoser
Familiær hyperkolesterolemi (FH) er en autosomal dominant arvelig tilstand som oftest forårsakes av mutasjoner i genet som koder for LDL-reseptoren. Nedsatt konsentrasjon eller funksjon av LDL-reseptorer på celleoverflatene medfører at mye LDL sirkulerer i blodet fra fødselen av, noe som disponerer for tidlig aterosklerotisk sykdom utover det en ordinær risikotabell angir (NORRISK 2). Lipidsenkende behandling bør derfor vurderes fra barneårene. Antatt prevalens er 1 per 300, men kan være 1 per 200.
Kartlegging av mutasjon gjøres ved mistanke om FH. I slekter med kjent mutasjon bør familiemedlemmer tilbys gentest som kan bekrefte eller avkrefte diagnosen på en sikker måte. EDTA-blod (5 ml) sendes per post til Enhet for hjertegenetikk, Oslo universitetssykehus for analyse. Gentesten tas kun en gang. Bioteknologiloven hindrer oppsøkende kontakt fra helsevesenet til slektninger som bør teste seg. Det er derfor pasienten selv som må informere slektningene sine om anbefalt testing.
I slekter uten kjent mutasjon bør FH og gentest vurderes ved totalkolesterol hos barn ≥ 6,0 mmol/l, i alderen 20-40 år ved verdier ≥ 7,0 mmol/l og i alderen over 40 år ved verdier ≥ 8,0 mmol/l. Disse kriteriene alene er imidlertid så uspesifikke at kun en mindre andel av disse vil ha FH. Indikasjonen for gentest øker ved tilstedeværelse av høyt kolesterol og tidlig hjerte- og karsykdom i slekten (før 55 år hos menn og før 65 år hos kvinner) og særlig dersom høyt kolesterol følger en autosomal dominant arvegang (finnes bare på mors eller bare fars side, og uten å hoppe over generasjoner) eller vedkommende med høy verdi har barn med totalkolesterol ≥ 6,0 mmol/l. Xantomknuter kan påvises hos et mindretall av pasienter med FH, men dersom xantomknuter påvises, gir det stor diagnostisk sikkerhet. Sannsynligheten for FH kan estimeres mer nøyaktig ved hjelp av scoringssystemer (for eksempel Dutch Lipid Clinic Network kriteriene) (Nordestgaard BG m.fl. 2013). Nasjonal kompetansetjeneste for FH tilbyr informasjon og veiledning (www.nktforfh.no).
Familiær kombinert hyperlipidemi (FKH) er mindre entydig definert og vanligere enn FH (antatt prevalens 2-3 %). FKH debuterer oftest i tidlig voksen alder med høyt nivå av både total- og LDL-kolesterol og triglyserider. Gentester for denne diagnosen er ikke utviklet da tilstanden skyldes polygenetiske endringer og ikke monogener. FKH mistenkes ved kolesterolverdier hos voksne i størrelsesorden ≥ 6,0-7,0 mmol/l som har familiemedlemmer (ofte flere) med høyt kolesterol og/eller høye triglyserider og/eller tidlig hjerte- og karsykdom. Følgende verdier er foreslått for å fastsette diagnosen: apo B >1,2 mmol/l og triglyserider >1,5 mmol/l hos pasienten og minst 1 familiemedlem, samt minst 1 familiemedlem med tidlig hjerte- og karsykdom (Veerkamp MJ m.fl. 2004). Mange i denne gruppen vil fylle indikasjonen for gentest for FH, men uten at relevant mutasjon påvises. Det er viktig at manglende påvisning av mutasjon ikke mistolkes dit hen at lipidforstyrrelsen ikke har arvelig komponent eller er ufarlig. Grunnet tidlig belastning med høye lipidverdier, må disse personene starte behandling tidligere enn vurdert ut fra NORRISK 2-tabellen (ofte fra 30-40 års alder). Gevinsten ved livsstilsendringer er stor hos denne gruppen.
Polygen hyperkolesterolemi eller hyperlipidemi: Øvrige hyperlipidemier enn FH og FKH benevnes ofte som polygen eller postmenopausal hyperlipidemi. Tilstanden skyldes en kombinasjon av gener og forhold knyttet til livsstil og debuterer oftest etter 40 år hos menn og etter 50 år hos kvinner. Risikovurderingen blir som ordinært (NORRISK 2).
Metabolsk syndrom: Kombinasjonen høye triglyserider/lavt HDL kolesterol omtales som dyslipidemi og utgjør en del av metabolsk syndrom når observert med høyt livvidde, blodtrykk 130/85 mmHg (eller bruk av blodtrykksreduserende medikament) og/eller høyt fastende glukose (Alberti KG m.fl. 2009). Dyslipidemi er assosiert med små og tette LDL-partikler, noe som gjør partiklene særlig aterogene (økt avleiring i åreveggen). Tetthet av LDL-partikkelen måles kun i forskningssammenheng.
Type III hyperlipidemi: Ved kolesterolverdier > 8–10 mmol/l samt triglyserider > 8-10 mmol/l, må man mistenke den sjeldne type III hyperlipidemien. Tilstanden skyldes oftest en isoform av apo E (E-2) i begge alleler og er forbundet med betydelig økt risiko for prematur aterosklerotisk sykdom.
Isolert hypertriglyseridemi kan skyldes genetiske tilstander og/eller økt alkoholinntak, ukontrollert diabetes, eller bruk av visse medikamenter. Triglyserider ≥10 mmol/l er en risikofaktor for pankreatitt og skal fortrinnsvis henvises til spesialist for diagnostisk utredning og behandling. Høyt alkoholforbruk øker triglyseridnivået i uttalt grad hos enkelte, og normaliseres ofte ved redusert forbruk.
Lipidforstyrrelser, og da først og fremst høyt nivå av LDL-kolesterol, forekommer hos en stor andel av befolkningen og utgjør sammen med røyking og høyt blodtrykk de viktigste risikofaktorer for hjerte- og karsykdom. Lipidforstyrrelser er i stor grad påvirkelige, både ved endringer i levevaner og kosthold og ved legemiddelbehandling. Det foreligger omfattende dokumentasjon som viser at behandling med legemidler kan gi redusert forekomst av hjerte- og karsykdom og redusere dødeligheten av disse sykdommene. Det er noe svakere dokumentasjon for at kostendringer kan ha tilsvarende effekt. Behandling med legemidler har lave kostnader og medfører liten risiko for alvorlige bivirkninger, og bør derfor tilbys når nivået av lipidverdier og/eller andre risikofaktorer øker risikoen for hjerte- og karsykdom til over aldersspesifikke behandlingsgrenser. For å kunne vurdere hvorvidt en person har lipidforstyrrelser og/eller en samlet risiko for hjerte- og karsykdom som nødvendiggjør intervensjon med livsstilsendringer og eventuelt legemidler, må det gjøres en adekvat kartlegging av lipidnivåene og andre viktige risikofaktorer. Tilsvarende gjelder i stor grad ved kjent hjerte- og karsykdom, der særlig tilstrekkelig lavt nivå av LDL-kolesterol må tilstrebes for å sikre optimal prognose.
Fordeler og ulemper
Fordeler
Måling av lipidprofil vil avdekke hyperlipidemi, som er en av de viktigste modifiserbare risikofaktorene for hjerte- og karsykdom sammen med tobakk, hypertensjon og diabetes (Berry JD m.fl. 2012). Måling av lipidverdier gir grunnlag for intervensjon med endring av levevaner og behandling med legemidler som har vist seg effektive i forebygging av hjerte- og karsykdommer (se kapittel Legemidler ved forebygging av hjerte- og karsykdom; Bruk av statiner og andre lipidsenkende legemidler).
Bestemmelse av totalkolesterol er nødvendig for å kunne gjøre en adekvat risikoberegning, og inngår i NORRISK 2. LDL-kolesterol vil være den viktigste verdien for å vurdere behandlingseffekt og oppnåelse av behandlingsmål (Ridker PM 2014). Måling av HDL-kolesterol og triglyserider gir informasjon om risikoprofil og behov for livsstilstiltak, men er i seg selv ikke mål for behandling (Nordestgaard BG m.fl. 2014, Rader DJ m.fl. 2014). Unntaket er tilfeller med svært høye triglyserider (≥ 10 mmol/l) som kan forårsake akutt pankreatitt.
Ulemper
Måling av lipidprofil krever ressurser til prøvetaking, analyser og vurdering. Høyt kolesterol uten samlet høy risiko kan gi grunnlag for engstelse hos noen personer og medføre gjentatte unødige kontroller og i noen tilfeller overbehandling (Tonstad S m.fl. 2004).
Kvalitet på dokumentasjonen
Kvalitet på dokumentasjonen vurderes som lav
Verdier og preferanser
Kartlegging av lipidnivåer er en sentral del av vurderingen når en person skal få bedømt sin risiko for hjerte- og karsykdom og er en sentral del av oppfølgingen hos personer som allerede har fått påvist dette. Fordi det finnes effektive tiltak rettet mot høyt kolesterolinnhold i blodet, vil personer med økt risiko eller kjent sykdom ha forventet egennytte av slik kartlegging. Hos personer uten hjerte- og karsykdom kan likevel hyppige målinger fortone seg som belastende, og særlig dersom det måles lett forhøyede verdier som likevel ikke tilsier at personen har høy risiko eller bør behandles. Kartlegging av risiko og lipidnivåer skal bare gjøres når personer ber om dette, når symptomer og funn indikerer at det kan foreligge viktige forstyrrelser, eller når økt risiko mistenkes på grunn av familieanamnesen eller risikofaktorer for øvrig.
Ressurshensyn
Måling av lipidprofil krever noen ressurser til prøvetaking, analyser og vurdering. Mye tyder på at kolesterol måles for ofte hos personer med ulike grader av risiko, da mindre svingninger i verdiene har liten betydning for vurdering av personens samlede risiko og behov for intervensjon. Kartlegging av lipidnivåer bør generelt vurderes fra 40-års alder, men også hos yngre personer ut fra klinisk vurdering. Målingene trenger ikke å gjentas før etter flere år, f eks. 5 år med mindre endringer i sykdomsbilde eller risiko har forekommet eller personen har grenseverdier som revurderes. Ved familiær risiko, lipidforstyrrelser i familien eller andre tilstander som nyresykdom og diabetes, bør slike målinger inngå i oppfølgingen, og det samme gjelder ved kjent hjerte- og karsykdom.
33. Tonstad S, Rosvold EO, Furu K, Skurtveit S. Undertreatment and overtreatment with statins: the Oslo Health Study 2000-2001. J Intern Med. 2004. 255. 494-502.
34. Berry JD, Dyer A, Cai Xet al. Lifetime risks of cardiovascular disease. N Engl J Med 2012; 366: 321-29.
35. Ridker PM. LDL cholesterol: controversies and future therapeutic directions. Lancet 2014; 384: 607-17.
36. Nordestgaard BG, Varbo A. Triglycerides and cardiovascular disease. Lancet 2014; 384: 626-35.
37. Rader DJ, Hovingh GK. HDL and cardiovascular disease. Lancet 2014; 384: 618-25.
38. Nordestgaard BG, Chapman MJ, Humphries SEet al. Familial hypercholesterolaemia is underdiagnosed and undertreated in the general population: guidance for clinicians to prevent coronary heart disease. Consensus Statement of the European Atherosclerosis Society. Eur Heart J 2013; 34: 3478-90.
39. Veerkamp MJ, de Graaf J, Hendriks JCM, Dermacker PNM, Stalenhoef AFH. Nomogram to diagnose familial combined hyperlipidemia on the basis of results of a 5-year follow-up study. Circulation 2004; 109: 2980-5.
40. Alberti KG, Eckel RH, Grundy SM et al. Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity. Circulation 2009; 120: 1640-5.
Helsedirektoratet (2018). Utredning av lipidverdiene ved primær- og sekundærforebygging av hjerte- og karsykdom [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (lest 23. november 2024). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/forebygging-av-hjerte-og-karsykdom/utredning-av-lipidverdiene-ved-primaer-og-sekundaerforebygging-av-hjerte-og-karsykdom/utredning-av-lipidverdiene-ved-primaer-og-sekundaerforebygging-av-hjerte-og-karsykdom
Få tilgang til innhold fra Helsedirektoratet som åpne data: https://utvikler.helsedirektoratet.no