https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=4721<h2 class="ms-rteElement-H2B">Statinbehandling hos eldre > 75 år<span class="subheader">Svak anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><ul><li>Start eller fortsett statinbehandling hos eldre (> 75 år) med etablert hjerte- og karsykdom eller diabetes, med mindre helsetilstanden eller leveutsikter er betydelig svekket. </li><li>Hos eldre (> 75 år) uten etablert hjerte- og karsykdom eller diabetes (primærforebygging) bør statinbehandling bare gis basert på en individuell klinisk vurdering av nytte og risiko, der man særlig vektlegger hvorvidt det foreligger andre vesentlige sykdommer og stor grad av polyfarmasi. </li><li>Pågående statinbehandling bør avsluttes ved sykdom som reduserer forventet nytte av statinbehandling, f.eks. kreftsykdom, underernæring, alvorlig organsvikt eller alvorlig demens.</li></ul></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#nokkelinfo-13796">Nøkkelinformasjon</a></li><li><a href="#vitenskap-13796">Forskningsgrunnlag</a></li><li><a href="#rasjonale-13796" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> <li> <a href="#referanser-13796" class="referanser">Referanser</a></li></ul><div class="resp-tabs-container"><div id="nokkelinfo-13796" class="nokkelinfo"><div><section><h2 class="keyinfoheading nomargin-top">Fordeler og ulemper</h2><div><p><strong>Fordeler</strong></p> <p><strong>Sekundærforebygging</strong></p> <p>Randomiserte kontrollerte kliniske forsøk har påvist effekt av lipidsenkende behandling hos eldre pasienter med etablert hjerte- og karsykdom. Flest data er tilgjengelig for aldersgruppen 65-74 år, mens mindre data finnes for aldersgruppen > 75 år. Relativ risikoreduksjon er omtrent lik hos eldre som hos yngre, men på grunn av økt absolutt risiko er "number needed to treat" betydelig lavere hos de eldre (Afilalo J m.fl. 2008). En meta-analyse av 9 studier der deltakerne var fra 65 til 82 år gamle, fant man 22 % reduksjon i totaldødelighet over 5 år (relativ risiko (RR) 0,78; 95 % konfidensintervall (KI) 0,65-0,89). Risiko for ikke-dødelig hjerteinfarkt ble redusert med 26 % og risiko for hjerneslag med 25 %. Tre studier inkluderte pasienter over 75 år i denne metaanalysen (Heart Protection Study Collaborative Group 2005, Shepherd J m.fl. 2002, Deedwania P m.fl. 2007).</p> <p>En meta-analyse utført av Cholesterol Treatment Trialists viste at med større reduksjon i LDL-kolesterol oppnås større gevinster også hos personer ≥ (CTT Collaboration 2010).</p> <p>I en senere meta-analyse som undersøkte effekten av intensiv statinbehandling mot mindre intensiv behandling hos pasienter ≥ 65 år med akutt koronarsykdom, var det reduksjon i ikke-dødelig hjerteinfarkt, hjerneslag og revaskularisering, men ikke i totaldødelighet (Yan YL 2013). To av studiene inkluderte pasienter over 80 år (Deedwania P m.fl. 2007, Olsson AG m.fl. 2007).</p> <p>På bakgrunn av disse studiene og meta-analysene sett under ett, bør LDL-kolesterolmål under 1,8 mmol/l tilstrebes også hos de eldre, hvis behandlingen tolereres godt og pasienten har normale leveutsikter for alderen.</p> <p><strong>Primærforebygging</strong></p> <p>Høy alder er den mest dominerende risikofaktor for hjerte- og karsykdom. I aldersgruppen > 75 år vil de fleste ha mer enn 15 % risiko for hjerte- og karhendelser i de neste 10 år. Gevinsten av lipidsenkende behandling hos personer over 75 år uten kjent hjerte- og karsykdom er lite undersøkt. I PROSPER-studien reduserte behandling med pravastatin 40 mg/dag forekomsten av vaskulære hendelser med 15 % i aldersgruppen 70-82 år, men effekten var ikke statistisk signifikant hos deltakere uten tidligere hjerte- og karsykdom (hasard ratio (HR) 0,94; 95 % KI 0,77 – 1,15) (Shepherd J m.fl. 2002). JUPITER studien randomiserte menn > 50 år og kvinner > 60 år med høy CRP men uten hjerte- og karsykdom eller hyperkolesterolemi til behanding med rosuvastatin 20 mg/dag eller placebo (Glynn RJ m.fl. 2010). I gruppen > 75 år reduserte statinbehandling den samlede forekomsten av hjerteinfarkt, hjerneslag, revaskularisering, ustabil angina og hjerte- og kardød med 20 % (HR 0,80; 95 % KI 0,46-0,82), men det var ingen effekt på totaldødeligheten.</p> <p>I en meta-analyse av 8 studier med 24,674 personer > 65 år (gjennomsnittlig alder 73 år), reduserte statinbehandling risikoen for hjerteinfarkt (RR 0,61;95 % KI 0,43-0,85) og hjerneslag (RR 0,76; 95 % KI 0,63-0,93), men det var ikke redusert total- eller kardiovaskulær dødelighet (Savarese G m.fl. 2013). Number needed to treat var 83 for hjerteinfarkt og 142 for hjerneslag over perioden på 3,5 år (Savarese G m.fl. 2014). Fem av studiene inkluderte deltakere med mer enn én risikofaktor (AFCAPS, ALLHAT, ASCOT-LLA, CARDS, PROSPER); i 2 studier hadde deltakere hyperkolesterolemi (MEGA, Elderly FLUVA) og i én studie hadde deltakerne høy CRP (JUPITER). Gruppen > 75 år ble ikke analysert separat.<br> I en nyere meta-analyse som inkluderte data fra Heart Protection Study, men ikke fra AFCAPS-TexCAPS, fant man reduksjon i forekomsten av hjerteinfarkt, men ikke hjerneslag og totaldødelighet (Teng M m.fl. 2015). Gruppen > 75 år ble ikke analysert separat.</p> <p>På bakgrunn av disse enkeltstudiene og meta-analysene anbefaler vi ikke generell bruk av statiner i primærforebygging hos personer > 75 år, da man har for lite informasjon om fordeler og ulemper ved behandling i denne aldersgruppen. Hos personer i denne aldersgruppen som har flere risikofaktorer og som ikke tidligere har vært behandlet, kan likevel statiner vurderes individuelt. Personer som allerede behandles med statiner bør fortsette med det så lenge toleransen er god og i fravær av andre faktorer som reduserer forventede gevinster.</p> <p><strong>Ulemper</strong></p> <p>Studiene viser ingen betydelige forskjeller i statin-relaterte bivirkninger hos eldre sammenliknet med yngre personer (Afilalo J m.fl. 2008, CTT 2010, Roberts CG m.fl. 2007). Gastrointestinale symptomer er vanligste bivirkning hos eldre og er observert hos 49 % på statin mot 40 % på placebo i studiene (p-verdi <0,01), mens muskel-/skjelettplager er observert hos 27 % på statin mot 26 % på placebo (p-verdi <0,01) (Roberts CG m.fl. 2007).</p> <p>Selv om forskjellen i forekomsten av muskelskjelettplager mellom statin og placebo synes å være liten i randomiserte studier, kan forekomsten av muskel/skjelettplager ved statinbehandling i klinisk praksis være større enn i de kliniske studiene. Observasjoner hos deltakere i studier kan ikke overføres i sin helhet til eldre pasienter i befolkningen. Studiene har ikke inkludert skrøpelige eldre eller pasienter med flere sykdommer (Guyton JR m.fl. 2014). I denne aldersgruppen er risikoen for bivirkninger større og kroppens evne til å omsette legemidler dårligere enn hos yngre. Statiner kan ha sammenheng med en rekke muskelplager som er vanlige hos eldre personer, som myalgier, rhabdomyolyse, nevropatier, problemer med balansen, bløtdelsskader, svakhet og kramper i underekstremiteter (Fleg JL m.fl. 2013, Mansi I m.fl. 2013).<br> I en randomisert studie blant pasienter med forventet levealder mellom 1 måned og 1 år og nylig funksjonsforverrelse, førte statinseponering til bedre livskvalitet uten økning i hjerte- og karsykdom (Kutner JS m.fl. 2015).<br> Til tross for uklar etiologi, er statin-relaterte muskel- og nevrologiske plager vanligere ved bruk av høyere doser av statiner hos kvinner og hos personer med lav BMI (Fleg JL m.fl. 2013). I tillegg vil kirurgiske inngrep, redusert lever- eller nyrefunksjon, fettlever, ubehandlet hypothyreose, diabetes og et stort alkoholforbruk øke risikoen (Fleg JL m.fl. 2013).<br> Personer i høyere aldersgrupper kan være mer følsomme for høye doser statiner enn i de yngre aldersgruppene. I Treat to New Targets studien hadde pasienter > 65 år høyere risiko for uønskede hendelser med atorvastatin 80 mg (8,3 %) enn med 10 mg (5,2 %), en forskjell som ikke ble observert hos yngre pasienter (Wenger NK m.fl. 2007).<br> Risikoen for utvikling av diabetes med bruk av statiner er omtalt i tidligere kapittel. Hos de eldre må fordelene ved statinbehandling veies opp mot økningen i risiko for diabetes. Sjeldne tilfeller av kognitiv svekkelse ved bruk av statiner er rapportert. Det finnes ikke evidens fra randomiserte studier på at statiner fører til økt risiko for demens eller gir permanent reduksjon i kognitiv funksjon (Guyton JR m.fl. 2014, Richardson K m.fl. 2013). En ny oppsummering fra Cochrane er vurdert av Kunnskapssenteret og konkluderer med at statinbehandling verken forebygger demens eller har noen sikker negativ innvirkning på kognitiv funksjon (McGuinness B m.fl. 2016).</p> </div></section><section><h2 class="keyinfoheading nomargin-top">Kvalitet på dokumentasjonen</h2><div><p>Kvaliteten på dokumentasjonen vurderes som lav, da få studier rapporterer spesifikke data for personer over 75 år</p></div></section><section><h2 class="keyinfoheading nomargin-top">Verdier og preferanser</h2><div><p>Ut fra dokumentert effekt mot sykelighet og død vil personer med kjent hjerte- og karsykdom eller økt risiko for slik sykdom ha en forventet egeninteresse av forebyggende behandling, som fremstår som større jo høyere den absolutte risikoen er. For personer som føler seg helt friske og er lite opptatt av fremtidig risiko, kan nytteverdien likevel synes liten, særlig dersom behandlingen er assosiert med bivirkninger. Hos eldre over 75 år vil nivået av risiko som regel være såpass høyt at den absolutte risikoreduksjon blir god, men samtidig er forekomsten av bivirkninger, også de mer alvorlige, høyere. Effekten på vunne leveår er også mer begrenset i høy alder, til dels grunnet høy forekomst av andre sykdommer og dødsårsaker. For mange vil redusert risiko for hjerneslag, symptomgivende koronarsykdom og eventuell sekundær utvikling av symptomatisk hjertesvikt likevel representere viktige helsegevinster som også eldre personer bør ha tilgang til. For personer med nedsatt helsetilstand, reduserte leveutsikter og uttalt polyfarmasi kan likevel statinbehandling fortone seg som en belastning med beskjeden nytte. Det anbefales da at det hos eldre gjøres en løpende vurdering av pasientens generelle helsetilstand, av forventet nytte og mulige ulemper ved behandlingen, og hvor pasientens preferanser i størst mulig grad tas hensyn til.</p> </div></section><section><h2 class="keyinfoheading nomargin-top">Ressurshensyn</h2><div><p>Legemiddelkostnadene ved behandling med statiner er nå ganske lave, og dette behøver ikke begrense tiltaket. Derimot vil det være noen kostnader knyttet til kontroll og oppfølging, men de fleste eldre over 75 år vil uansett ha konsultasjoner hos fastlegen noen ganger per år, og den ekstra ressursbruken som følger statinbehandling er trolig ganske moderat. Ressursbruken må uansett veies mot andre viktige oppgaver i primærhelsetjenesten.</p></div></section></div></div><div id="vitenskap-13796"><section class="pico"><dl class="dl-horizontal"><dt>Populasjon</dt><dd>Personer eldre enn 75 år med kjent hjerte- og karsykdom eller økt risiko for slik sykdom</dd><dt>Intervensjon</dt><dd>Behandling med statin</dd><dt>Komparator</dt><dd>Ingen behandling/placebo</dd></dl><ul class="linklist"><li><a href="#picoEvidensprofil-13796-2063" class="open-popup-link">Evidensprofil</a></li><li><a href="#picoSummary-13796-2063" class="picosummarylink open-popup-link">Sammendrag av studie</a></li></ul> <section id="picoEvidensprofil-13796-2063" class="white-popup mfp-hide picomodal evidensprofil"><header class="picomodalheader"><h1>Evidensprofil</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="pico-widget-content"><iframe width="1000px" height="600px" src="https://www.magicapp.org/public/guideline/L0zB0E/pico/j9bM2L/widget?openOnLoad=1"></iframe></div></section><section id="picoSummary-13796-2063" class="white-popup picomodal picosummary mfp-hide"><header class="picomodalheader"><h1>Sammendrag</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="picosummarycontent"><p>Behandling med statiner hos eldre over 75 år er vist å gi tilvarende reduksjon i kardiovaskulær sykelighet som hos yngre, og i sekundærforebygging er det både vist reduksjon i kardiovaskulære hendelser og dødelighet. I primærforebygging er det få studier på denne aldersgruppen, og eksisterende data viser tilsvarende reduksjon i hendelser, men ikke sikker effekt på dødelighet. I randomiserte studier og metaanalyser er det ikke rapportert særlig forekomst av alvorlige bivirkninger, men observasjonsstudier viser noe høyere forekomst av gastrointestinale bivirkninger og muskelsmerter. Risikoen for bivirkninger er høyere ved lav kroppsvekt, hos kvinner, ved alder over 80 år, på høyere doser, ved samtidig forekomst av andre sykdommer og ved polyfarmasi. </p><p>Vi anbefaler oppstart og kontinuering av statinbehandling hos eldre (over 75 år) med kjent hjerte- og karsykdom på linje med yngre med mindre helsetilstanden eller leveutsiktene er betydelig svekket. Primærforebygging hos eldre bør bare gis etter individuell klinisk vurdering av nytte og risiko, der man særlig vektlegger hvorvidt det foreligger andre vesentlige sykdommer og stor grad av polyfarmasi. Statinbehandling bør avsluttes ved sykdom som reduserer forventet nytte av statinbehandling, for eksempel alvorlig kreftsykdom, underernæring, organsvikt og demens.</p>Anbefalingene er gitt i hovedsak basert på en metaanalyse vedrørende sekundærforebygging (Afilalo J m.fl. 2008) og når det gjelder primærforebygging en tilsvarende analyse (Savarese G m.fl 2013).<p><br></p></div></section></section></div><div id="rasjonale-13796" class="rasjonale"><p>Behandling med statiner for å forebygge hjerte- og karsykdom hos eldre > 75 år krever spesielle avveininger både fordi denne gruppen er mer utsatt for bivirkninger og problemer knyttet til polyfarmasi, og fordi forekomsten av andre sykdommer er høy og leveutsiktene gradvis mer begrensede.</p><p>Statinbehandling er i studier likevel vist å gi tilvarende reduksjon i kardiovaskulær sykelighet som hos yngre, og i sekundærforebygging er det både vist reduksjon i kardiovaskulære hendelser og dødelighet. I primærforebygging er det få studier på denne aldersgruppen, og eksisterende data viser tilsvarende reduksjon i hendelser, men ikke sikker effekt på dødelighet. </p><p>Personer med alder >75 år bør derfor tilbys sekundærforbygging med statiner på ganske lik linje med yngre personer, så fremt det ikke foreligger forhold som klart reduserer nytten av behandlingen, for eksempel alvorlig kreftsykdom, underernæring, organsvikt og demens.</p><p>I primærforebygging bør statinbehandling derimot bare gis til personer > 75 år når det foreligger særlig høy risiko, samtidig som den generelle helsetilstand er god med fravær av andre vesentlige sykdommer og stor grad av polyfarmasi.</p></div><div id="<p><strong>Primærforebygging</strong></p> <p>Vi anbefaler atorvastatin 10-20 mg daglig (<a href="https://www.legemiddelsok.no/sider/default.aspx?searchquery=atorvastatin&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;gen;par;&pane=0" target="_blank">ATC-kode C10A A05</a>), uten klart definerte behandlingsmål.</p> <p><strong>Sekundærforebygging</strong></p> <p>Vi anbefaler atorvastatin 20-40 mg daglig ved behandlingsstart hos personer > 75 år som har påvist hjerte- og karsykdom. LDL-kolesterol mål er <1,8 mmol/l.</p> <p>Ved diabetes uten hjerte- og karsykdom bør behandling med statiner vurderes, f. eks. atorvastatin 20 mg, med behandlingsmål 2,5 mmol/l (se <a href="https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/diabetes">Nasjonal faglig retningslinje for diabetes</a>). Ved manglende oppnåelse av LDL-kolesterolmål kan man vurdere å legge til ezetimib 10 mg, men ta hensyn til pasientens biologiske alder, komorbiditeter, legemidler for øvrig og eventuelle muskelskjelettplager. Forekomsten av plagene er større ved høye statindoseringer og ved kombinasjonen statin/ezetimib.</p> <p>Livskvalitet og personlige preferanser må tas i betraktning både ved start og fortsettelse av behandling. Vær på vakt når det gjelder mer klassiske symptomer på intoleranse som myalgier, myositter og kramper samt andre plager som nevropatier, bløtdelsskader, og svakhet i muskulatur.</p> <p>Personer som kan ha stått på legemidler i en lengre periode kan utvikle bivirkninger uten at man setter de i sammenheng med pågående statinbehandling. Et seponeringsforsøk kan være avklarende.</p> <p>Ved alvorlig kreftsykdom, underernæring, alvorlig infeksjon eller demens og i livets siste fase bør statiner seponeres.</p> <p><strong>Risikofaktorer for myopatier med statiner</strong></p> <ul> <li>Alder over 80 år</li> <li>Kvinne</li> <li>Lav BMI og skjørhet</li> <li>Multisystem sykdom (kronisk nyresykdom, diabetes)</li> <li>Ubehandlet hypothyreose</li> <li>Intens fysisk aktivitet</li> <li>Etter operasjoner</li> <li>Polyfarmasi – se interaksjonsanalyse</li> <li>Stort alkoholinntak</li> <li>Grapefrukt-/tyttebærjuice</li> <li>Genetiske polymorfismer</li> </ul> " class="praktisk"><p><strong>Primærforebygging</strong></p> <p>Vi anbefaler atorvastatin 10-20 mg daglig (<a href="https://www.legemiddelsok.no/sider/default.aspx?searchquery=atorvastatin&f=Han%3bMtI%3bVir%3bATC%3bVar%3bMar%3bMid%3bAvr%3bgen%3bpar%3b&pane=0" target="_blank">ATC-kode C10A A05</a>), uten klart definerte behandlingsmål.</p> <p><strong>Sekundærforebygging</strong></p> <p>Vi anbefaler atorvastatin 20-40 mg daglig ved behandlingsstart hos personer > 75 år som har påvist hjerte- og karsykdom. LDL-kolesterol mål er <1,8 mmol/l.</p> <p>Ved diabetes uten hjerte- og karsykdom bør behandling med statiner vurderes, f. eks. atorvastatin 20 mg, med behandlingsmål 2,5 mmol/l (se <a href="https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/diabetes">Nasjonal faglig retningslinje for diabetes</a>). Ved manglende oppnåelse av LDL-kolesterolmål kan man vurdere å legge til ezetimib 10 mg, men ta hensyn til pasientens biologiske alder, komorbiditeter, legemidler for øvrig og eventuelle muskelskjelettplager. Forekomsten av plagene er større ved høye statindoseringer og ved kombinasjonen statin/ezetimib.</p> <p>Livskvalitet og personlige preferanser må tas i betraktning både ved start og fortsettelse av behandling. Vær på vakt når det gjelder mer klassiske symptomer på intoleranse som myalgier, myositter og kramper samt andre plager som nevropatier, bløtdelsskader, og svakhet i muskulatur.</p> <p>Personer som kan ha stått på legemidler i en lengre periode kan utvikle bivirkninger uten at man setter de i sammenheng med pågående statinbehandling. Et seponeringsforsøk kan være avklarende.</p> <p>Ved alvorlig kreftsykdom, underernæring, alvorlig infeksjon eller demens og i livets siste fase bør statiner seponeres.</p> <p><strong>Risikofaktorer for myopatier med statiner</strong></p> <ul> <li>Alder over 80 år</li> <li>Kvinne</li> <li>Lav BMI og skjørhet</li> <li>Multisystem sykdom (kronisk nyresykdom, diabetes)</li> <li>Ubehandlet hypothyreose</li> <li>Intens fysisk aktivitet</li> <li>Etter operasjoner</li> <li>Polyfarmasi – se interaksjonsanalyse</li> <li>Stort alkoholinntak</li> <li>Grapefrukt-/tyttebærjuice</li> <li>Genetiske polymorfismer</li> </ul> </div><div id="referanser-13796"><ul><li class="breakall"><span> [241] </span><span> </span><span> Afilalo J, Duque G, Steele R, et al. Statins for secondary prevention in elderly patients. J Am Coll Cardiol 2008; 51: 37-45 </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span></li><li class="breakall"><span> [242] </span><span> </span><span> Bhardwaj S, Selvarajah S, Schneider EB. Muscular effects of statins in the elderly female: a review. Clinical Interventions in Aging 2013; 8: 47-59 </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span></li><li class="breakall"><span> [243] </span><span> </span><span> Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration. Baigent C, Blackwell L, Emberson J, Holland LE, Reith C, Bhala N, Peto R, Barnes EH, Keech A, Simes J, Collins R. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010; 376: 1670-1681 </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span></li><li class="breakall"><span> [244] </span><span> </span><span> Deedwania P, Stone PH, Merz NB et al. Effects of intensive versus moderate lipid-lowering therapy on myocardial ischemia in older patients with coronary heart disease. Circulation 2007; 115: 700-7 </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span></li><li class="breakall"><span> [245] </span><span> </span><span> Fleg JL, Forman DE, Berra K, et al. Secondary prevention of atherosclerotic cardiovascular disease in older adults. Circulation 2013; 128: 2422-46 </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span></li><li class="breakall"><span> [246] </span><span> </span><span> Glynn RJ, Koenig W, Nordestgaard BG, et al. Rosuvastatin for primary prevention in older persons with elevated C-reative protein and low to average low-density lipoprotien cholesterol levels: exploratory analysis of a randomized trial. Ann Intern Med 2010; 152: 488-96 </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span></li><li class="breakall"><span> [247] </span><span> </span><span> Guyton JR, Bays HE, Grundy SM, Jacobson TA. An assessment by the Statin Intolerance Panel: 2014 update. J Clin Lipidol 2014; 8: S72-S81 </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span></li><li class="breakall"><span> [248] </span><span> </span><span> Heart Protection Study Collaborative Group. The effects of cholesterol lowering with simvastatin on cause-specific mortality and on cancer incidence in 20,536 high-risk people: a randomised placebo-controlled trial. BMC Med 2005; 3: 6 </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span></li><li class="breakall"><span> [249] </span><span> </span><span> Kutner JS, Blatchford PJ, Taylor DH Jr, et al. Safety and benefit of discontinuing statin therapy in the setting of advanced, life-limiting illness: a randomized clinial trial. JAMA Intern Med 2015; 175: 691-700 </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span></li><li class="breakall"><span> [250] </span><span> </span><span> Mansi I, Frei CR, Pugh MJ et al. Statins and musculoskeletal conditions, arthropathies, and injuries. JAMA Intern Med 2013; 173: 1-10 </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span></li><li class="breakall"><span> [251] </span><span> </span><span> McGuinness B, Craig D, Bullock R, Passmore P. Statins for the McGuinness B, Craig D, Bullock R, Passmore P. Statins for the prevention of dementia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 1. Art. No.: CD003160 </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span></li><li class="breakall"><span> [252] </span><span> </span><span> Odden MC, Pletcher MJ, Coxson PG, et al. Cost-effectiveness and population impact of statins for primary prevention in adults aged 75 years of older in the United States. Ann Intern Med 2015; 162: 533-41 </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span></li><li class="breakall"><span> [253] </span><span> </span><span> Olsson AG, Schwartz GG, Szarek M et al. Effects of high-dose atorvastatin in patients >65 years of age with acute coronary syndrome (from the Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol lowering (MIRACL) Study. Am J Cardiol 2007; 99: 632-5 </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span></li><li class="breakall"><span> [254] </span><span> </span><span> Richardson K, Schoen M, French B et al. Statins and cognitive function: a systematic review. Ann Intern Med 2013; 159: 688-97 </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span></li><li class="breakall"><span> [255] </span><span> </span><span> Roberts CG, Gaullar E, Rodriquez A. Efficacy and safety of statin monotherapy in older adults: a meta-analysis. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2007; 62: 879-87 </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span></li><li class="breakall"><span> [256] </span><span> </span><span> Savarese G, Gotto AM, Jr., Paolillo S, et al. Benefits of statins in elderly subjects without established cardiovascular disease. J Am Coll Cardiol 2013; 62: 2090-9 </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span></li><li class="breakall"><span> [257] </span><span> </span><span> Savarese G, Perrone-Filardi P. Reply: benefits of statins in healthy elderly subjects: what is the number needed to treat? J Am Coll Cardiol 2014; 63: 2303 </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span></li><li class="breakall"><span> [258] </span><span> </span><span> Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB et al. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet 2002; 360: 1623-30 </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span></li><li class="breakall"><span> [259] </span><span> </span><span> Teng M, Lin L, Zhao YJ, et al. Statins for Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Elderly Patients: Systematic Review and Meta-Analysis. Drugs Aging. 2015; 32(8): 649-61 </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span></li><li class="breakall"><span> [260] </span><span> </span><span> Wenger NK, Lewis SJ, Herrington DM et al. Outcome of using high- or low-dose atorvastatin in patients 65 years of age or older with stable coronary heart disease. Ann Intern Med 2007; 147: 1-9 </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span></li><li class="breakall"><span> [261] </span><span> </span><span> Yan YL, Qui B, Hu LJ et al. Efficacy and safety evaluation of intensive statin therapy in older patients with coronary heart disease. A systematic review and meta-analysis. Eur J Clin Pharmacol 2013; 69: 2001-9 </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span></li></ul></div></div></div>
https://helsedirektoratet.no/Lists/Anbefalinger/DispForm.aspx?ID=4722<h2 class="ms-rteElement-H2B">Blodtrykksbehandling med legemidler hos eldre > 75 år<span class="subheader">Svak anbefaling</span></h2><div class="textContainer"><ul><li>Blodtrykksbehandling hos eldre (>75 år) må baseres på en individuell klinisk vurdering av nytte og risiko, der særskilt hensyn tas til risiko for alvorlige bivirkninger, ortostatisk hypotensjon og fall. </li><li>Reduksjon eller avslutning av pågående blodtrykksbehandling bør vurderes når det foreligger annen sykdom som reduserer forventet nytte av behandlingen, f.eks. kreftsykdom, underernæring, alvorlig organsvikt eller alvorlig demens.</li><li>Behandlingsmål for personer >80 år er blodtrykk < 150/90 mmHg. Vær oppmerksom på at forekomst av stive kar hos eldre kan gi en form for pseudohypertensjon, som ikke krever blodtrykksbehandling. Grundig kartlegging og fravær av organskade kan vise at behandling er unødvendig.</li></ul></div><div class="tabs"><ul class="resp-tabs-list"><li><a href="#nokkelinfo-13797">Nøkkelinformasjon</a></li><li><a href="#vitenskap-13797">Forskningsgrunnlag</a></li><li><a href="#rasjonale-13797" class="rationallink">Begrunnelse</a></li> <li><a href="#Praktisk" class="practicaladvicelink">Praktisk</a></li> <li> <a href="#referanser-13797" class="referanser">Referanser</a></li></ul><div class="resp-tabs-container"><div id="nokkelinfo-13797" class="nokkelinfo"><div><section><h2 class="keyinfoheading nomargin-top">Fordeler og ulemper</h2><div><p><strong>Blodtrykksbehandling hos friske eldre</strong></p> <p>Den eneste større studien som omfatter eldre over 80 år, er HYVET-studien (Beckett NS m.fl. 2008 ). Dette var en placebokontrollert randomisert studie som omfattet 3845 pasienter 80 år eller eldre og hadde systolisk blodtrykk (SBT) > 160 mmHg. Bare 12% hadde kardiovaskulær sykdom ved oppstart. Studiemedikamentene var indapamid, et tiazid-liknende diuretikum, med eventuelt tillegg av ACE-hemmer som ble gitt til om lag halvparten av pasientene. Gjennomsnittlig blodtrykksreduksjon i intervensjonsgruppen var 15/6 mmHg sammenliknet med placebogruppen. Observasjonstiden var 1,8 år, og ble avbrutt etter den 2. planlagte interimanalysen grunnet klar gunstig effekt av behandlingen med reduksjon av total død og tegn til reduksjon av det primære endepunktet som var alle typer hjerneslag. Resultatene for de ulike endepunkter (Hazard ratio (HR) med 95 % konfidensintervall (KI) for aktiv behandling versus placebo var: for total dødelighet: HR 0,79 (95 % KI 0,65-0,95); død av hjertesykdom: HR 0,77 (95 % KI 0,60-1,01); hjerneslag HR 0,70 (95 % KI 0,49-1,01); hjertesvikt HR 0,36 (95 % KI 0,22-58).</p> <p><strong>Blodtrykksvurdering hos eldre med annen sykdom</strong></p> <p>Blodtrykksbehandling må ses i sammenheng med samtidig behandling for hjerte- og karsykdommer som hjertesvikt, atrieflimmer og klaffefeil, og ta hensyn til faktorer som nyresykdom, lungesykdom etc. Blodtrykksbehandlingen bør gis som vanlig, men hensyntaking til relevante interaksjoner og prognose.</p> <p><strong>Behandling hos skrøpelige eldre med alvorlig nedsatt helse og begrensede leveutsikter</strong></p> <p>Epidemiologiske observasjonsstudier har vist svakere sammenheng mellom blodtrykk og død av hjerneslag hos personer over 80 år (Lawes CMM m.fl. 2004). Funnene tyder på at selv om hyppigheten av hjerneslag synker med lavere blodtrykk, øker dødsfall av andre årsaker. Dette kan skyldes at det hos skrøpelig eldre er økt risiko for bivirkninger av behandlingen eller at andre sykdommer (kreft, infeksjoner, demens, hjertesvikt) er assosiert med lavere blodtrykk (Rastas S m.fl. 2006).</p> <p>En nylig meta-analyse av blodtrykksbehandling hos eldre viste signifikant reduksjon av total dødelighet, hjerte- og kardødelighet, hjerneslag og hjertesvikt, men de fleste av studiene i meta-analysen omfattet personer i aldersgruppen 65-79 år, og resultatene kan derfor ikke uten videre overføres til personer over 80 år (Briasoulis A m.fl. 2014). Denne meta-analysen viste også at det ikke gir redusert dødelighet eller sykelighet å senke systolisk blodtrykk til lavere enn 150 mm Hg.</p> <p> </p> </div></section><section><h2 class="keyinfoheading nomargin-top">Kvalitet på dokumentasjonen</h2><div><p>Kvalitet på dokumentasjon vurderes som lav.</p></div></section><section><h2 class="keyinfoheading nomargin-top">Verdier og preferanser</h2><div><p>Personer med kjent hjerte- og karsykdom eller økt risiko for slik sykdom forventes å ha egeninteresse av forebyggende behandling. Hos friske eldre kan nytteverdien likevel synes liten, særlig dersom behandlingen er assosiert med bivirkninger. Hos eldre over 75 år vil nivået av risiko som regel være såpass høyt at den absolutte risikoreduksjon blir god, men samtidig er forekomsten av bivirkninger høyere. Dette gjelder særlig ortostatisk hypotensjon og falltendens. For mange vil redusert risiko for hjerneslag, symptomgivende koronarsykdom og eventuell sekundær utvikling av symptomatisk hjertesvikt likevel representere viktige helsegevinster. For personer med nedsatt helsetilstand, reduserte leveutsikter og uttalt polyfarmasi kan likevel blodtrykksbehandling fortone seg som en belastning med beskjeden nytte. Det anbefales da at det hos eldre gjøres en løpende vurdering av pasientens generelle helsetilstand av forventet nytte og mulige ulemper ved behandlingen.</p></div></section><section><h2 class="keyinfoheading nomargin-top">Ressurshensyn</h2><div><p>Medikamentkostnadene ved blodtrykksbehandling er nå ganske lave, og dette behøver ikke begrense tiltaket. Det vil likevel være betydelig ressursbruk knyttet til kontroll og oppfølging. De fleste eldre over 75 år vil uansett ha konsultasjoner hos fastlegen noen ganger per år, og de ekstra kostnadene som følger blodtrykksbehandling er trolig ganske moderate. Ressursbruken må uansett veies mot andre viktige oppgaver i primærhelsetjenesten.</p></div></section></div></div><div id="vitenskap-13797"><section class="pico"><dl class="dl-horizontal"><dt>Populasjon</dt><dd>Personer med alder over 75 år</dd><dt>Intervensjon</dt><dd>Medikamentell blodtrykksbehandling</dd><dt>Komparator</dt><dd>Ingen behandling/placebo</dd></dl><ul class="linklist"><li><a href="#picoEvidensprofil-13797-2065" class="open-popup-link">Evidensprofil</a></li><li><a href="#picoSummary-13797-2065" class="picosummarylink open-popup-link">Sammendrag av studie</a></li></ul> <section id="picoEvidensprofil-13797-2065" class="white-popup mfp-hide picomodal evidensprofil"><header class="picomodalheader"><h1>Evidensprofil</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="pico-widget-content"><iframe width="1000px" height="600px" src="https://www.magicapp.org/public/guideline/L0zB0E/pico/jx7A5E/widget?openOnLoad=1"></iframe></div></section><section id="picoSummary-13797-2065" class="white-popup picomodal picosummary mfp-hide"><header class="picomodalheader"><h1>Sammendrag</h1><a class="closemodalbutton">Lukk</a></header><div class="picosummarycontent"><p>Blodtrykksbehandling hos eldre over 75 år er begrenset undersøkt i studier, men det foreligger data fra en randomisert studie for personer over 80 år (HYVET, Becket et al NEJM 2008) samt en nyere metaanalyse hos personer over 65 år (Briasoulis A et al. Heart 2014) som danner grunnlag for anbefalingene. Medikamentell blodtrykksbehandling hos eldre over 65 år gir signifikante reduksjon i så vel total død, kardiovaksulær død, forekomst av hjertesvikt, og hjerneslag. Hos personer over 80 år ble det sett effekt på total død, hjertesvikt og kardiovaskulære hendelser, med grensesignifikant reduksjon for hjerneslag og kardial død (studien ble stoppet grunnet effekt av behandlingen etter 1,8 år). </p><p>Vi anbefaler blodtrykksbehandling hos friske eldre på linje med det som forskrives yngre pasienter, men for personer over 80 år er målet for behandlingen systolisk blodtrykk under 150 mmHg. Risikoen for bivirkninger som ortostatisk hypotensjon og fall er større hos eldre, og tilsier forsiktighet med doser og individuell tilpasning av medikamentvalg. Hos eldre med andre sykdommer bør også ordinær blodtrykksbehandling gis, men det er viktig å ta hensyn til andre tilstander, kontraindikasjoner og polyfarmasi. Hos skrøpelige eldre med betydelig nedsatte leveutsikter må behandlingen vurderes nøye, og reduksjon eller avslutning av pågående blodtrykksbehandling bør gjøre når det foreligger annen sykdom som alvorlig kreftsykdom, underernæring, organsvikt og demens.</p></div></section></section></div><div id="rasjonale-13797" class="rasjonale"><p> Med eldre menes i denne sammenheng personer som er 75 år eller eldre. Mange i denne aldersgruppen er friske og klarer seg selv uten hjelp fra andre. Likevel er forekomst av alvorlig sykdom og funksjonsnedsettelse vesentlig høyere enn i befolkningen ellers. Særlig gjelder dette i aldersgruppen over 80 år. Forebyggende behandling må ta hensyn til at pasienten ofte har andre sykdommer(komorbiditet) og annen medikamentell behandling (polyfarmasi). Hos eldre over 80 år er kroppens evne til å omsette legemidler dårligere og risikoen for bivirkninger større. Dosering av medikamenter må derfor avpasses nøye. Forkalkning og stivhet i arteriene er vanlig hos eldre, og utredning og vurdering av behandlingsindikasjon må ta hensyn til dette. På bakgrunn av de spesielle forholdene hos eldre, har vi derfor egen anbefaling om vurderinger av slik blodtrykksbehandling.</p><p><br></p></div><div id="<p> Blodtrykksbehandling hos eldre bør igangsettes etter tilsvarende utredning som hos yngre, og med utstrakt bruk av 24-timers målinger for å sikre diagnosen. I høyere alder er systolisk blodtrykk dominerende som risikofaktor og som mål for behandlingen. Hos de eldre er det spesielt viktig med legekontroll minimum én gang i året. Legemiddelgjennomgang er viktig. Hvert enkelt medikament må vurderes i forhold til mulige bivirkninger og interaksjoner, og om det fortsatt er medisinsk grunn til å bruke legemiddelet. Dersom pasienten er bruker av hjemmetjenesten, kan mulige bivirkninger, funksjonsnivå (ADL) og naturlige funksjoner med fordel kartlegges av hjemmetjenesten før legetimen. Blodprøver inkludert nyrefunksjonsprøver og elektrolytter samt vekt bør være tatt i forkant av legemiddelgjennomgangen.</p><p>Det er viktig at blodtrykket måles både sittende og stående etter 1 minutt og etter 3 minutter for å avdekke ortostatisk hypotensjon.</p><p><strong>Spesielle forhold vedrørende blodtrykksmedisiner hos eldre</strong></p><ul><li>ACE-hemmer og Angiotensin II antagonister medfører økt risiko for nedsatt nyrefunksjon og hyperkalemi.</li><li>Betablokkere kan gi nedsatt kontraktilitet, nedsatt kardial ledningsevne, mild sedasjon og ortostatisk hypotensjon. Betablokkere kan også medføre bradykardi, hjertesvikt, forvirring og fall.</li><li>Diuretika i for høye doser kan medføre betydelig dehydrering, forstoppelse, hypotensjon og fall.</li></ul>" class="praktisk"><p> Blodtrykksbehandling hos eldre bør igangsettes etter tilsvarende utredning som hos yngre, og med utstrakt bruk av 24-timers målinger for å sikre diagnosen. I høyere alder er systolisk blodtrykk dominerende som risikofaktor og som mål for behandlingen. Hos de eldre er det spesielt viktig med legekontroll minimum én gang i året. Legemiddelgjennomgang er viktig. Hvert enkelt medikament må vurderes i forhold til mulige bivirkninger og interaksjoner, og om det fortsatt er medisinsk grunn til å bruke legemiddelet. Dersom pasienten er bruker av hjemmetjenesten, kan mulige bivirkninger, funksjonsnivå (ADL) og naturlige funksjoner med fordel kartlegges av hjemmetjenesten før legetimen. Blodprøver inkludert nyrefunksjonsprøver og elektrolytter samt vekt bør være tatt i forkant av legemiddelgjennomgangen.</p><p>Det er viktig at blodtrykket måles både sittende og stående etter 1 minutt og etter 3 minutter for å avdekke ortostatisk hypotensjon.</p><p><strong>Spesielle forhold vedrørende blodtrykksmedisiner hos eldre</strong></p><ul><li>ACE-hemmer og Angiotensin II antagonister medfører økt risiko for nedsatt nyrefunksjon og hyperkalemi.</li><li>Betablokkere kan gi nedsatt kontraktilitet, nedsatt kardial ledningsevne, mild sedasjon og ortostatisk hypotensjon. Betablokkere kan også medføre bradykardi, hjertesvikt, forvirring og fall.</li><li>Diuretika i for høye doser kan medføre betydelig dehydrering, forstoppelse, hypotensjon og fall.</li></ul></div><div id="referanser-13797"><ul><li class="breakall"><span> [262] </span><span> </span><span> Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, Staessen JA, Liu L, Dumitrascu D, et al. Treatment of Hypertension in Patients 80 Years of Age or Older. N Engl J Med. 2008 May 1;358(18):1887-98 </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span></li><li class="breakall"><span> [263] </span><span> </span><span> Briasoulis A, Agarwal V, Tousoulis D, Stefanadis C. Effects of antihypertensive treatment in patients over 65 years of age: a meta-analysis of randomised controlled studies. Heart 2014 Feb;100(4):317-23.New England Journal of Medicine 2008 May 1;358(18):1887-98 </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span></li><li class="breakall"><span> [264] </span><span> </span><span> Lawes CMM, Bennett DA, Feigin VL, Rodgers A. Blood Pressure and Stroke: An Overview of Published Reviews. Stroke 2004 Mar 1;35(3):776-85 </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span></li><li class="breakall"><span> [265] </span><span> </span><span> Rastas S, Pirttil T, Viramo P, Verkkoniemi A, Halonen P, Juva K, et al. Association Between Blood Pressure and Survival over 9 Years in a General Population Aged 85 and Older. Journal of the American Geriatrics Society 2006 Jun 1;54(6):912-8 </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span><span> </span></li></ul></div></div></div>