Bruk av ACE-hemmer (eventuelt angiotensin II-antagonist) ved kjent aterosklerotisk hjerte- og karsykdom

Fordeler

Bruk av ACE-hemmer (og i mindre grad Angiotensin-II antagonister), er undersøkt i en rekke studier etter akutt hjerteinfarkt. Resultatene synes å avhenge av hvorvidt det er et ukomplisert forløp uten tegn til skade på hjertets pumpefunksjon, eller om det er klinisk hjertesvikt i forløpet, eventuelt tegn til skadet venstre ventrikkel (redusert ejeksjonsfraksjon (EF)).

Etter hjerteinfarkt med tegn til skadet venstre ventrikkel eller hjertesvikt: De britiske NICE-retningslinjer (NICE 2013) har i en metaanalyse inkludert 9 randomiserte studier med 10458 personer med hjerteinfarkt og redusert venstre ventrikkelfunksjon og konkludert med at behandling med ACE-hemmer reduserte total dødelighet med 16 % (relativ risiko (RR) 0,84;95 % konfidensintervall (KI) 0,78-0,90. I en tilsvarende analyse av 7 studier med 10392 personer var det 16 % reduksjon i antall nye hjerteinfarkt (RR 0,84;95 % KI 0,73-0,95).

Etter hjerteinfarkt uten tegn til skadet venstre ventrikkel eller hjertesvikt: Analysen utført av NICE-retningslinjer fant ingen effekt på totaldødeligheten, mens en analyse av 2 studier med til sammen 7910 personer fant 21 % reduksjon for i hjertedød, hjertestans og ikke-dødelig hjerteinfarkt sett under ett (RR 0,79;95 % KI 0,69-0,90).

Ved stabil aterosklerotisk hjerte- og karsykdom: NICE-gjennomgangen summerte resultatene i de to viktigste studiene med behandling i mer enn 12 måneder (Yusuf S m.fl. 2000, Fox KM m.fl. 2003), og fant at ACE-hemmer ga 21 % lavere forekomst av død av hjertesykdom (RR 0,79; 95 % KI 0,71-0,89).

Etter gjennomgått iskemisk hjerneslag: Effekt av behandling med ACE-hemmer eller Angiotensin II-antagonist ikke sikkert dokumentert (Kernan WN 2014), og en studie på Angiotensin-II antagonisten telmisartan etter hjerneslag viste ingen sikker gevinst (Yusuf S m.fl.2008).

Ved perifer karsykdom: Det er sparsom dokumentasjon for bruk av ACE-hemmer, men amerikanske retningslinjer gir likevel slik behandling en svak anbefaling. Behandling anses mer begrunnet ved symptomatisk perifer karsykdom (klaudikasjon) (Anderson JL m.fl. 2013).

Ulemper

Ifølge NICE-retningslinjen øker ACE-hemmere risikoen for nyresvikt (RR 1,27 ;95 % KI 1,0-1,61) og risikoen for hypotensjon (RR 1,45; 95 % KI 1,24-1,69). Det ble også funnet økt risiko for svimmelhet/synkope (RR 1,17; 95 % KI 1,09-1,26) (NICE 2013). I to randomiserte kliniske studier med tilsammen 19989 personer med alle grader av redusert venstre ventrikkelfunksjon ble det ikke funnet sikker økning av risiko for hyperkalemi (NICE 2013).

ACE-hemmere kan gi tørrhoste og annen intoleranse hos 5-20% av pasientene (Caldeira D m.fl. 2012) og førte til seponering av medikamentet hos 3,9% av pasientene i en større analyse (Brugts JJ m.fl. 2014).
Risikoen for intoleranse for Angiotensin II-antagonister er derimot ikke signifikant forskjellig fra placebo (Caldeira D m.fl. 2012).

Kvaliteten på dokumentasjonen varierer for de ulike grupper av pasienter, men er av NICE-gjennomgangen oftest vurdert som lav til moderat.

ACE-hemmere tolereres som regel godt, og har vanligvis lite subjektive bivirkninger bortsett fra tørrhoste. Grunnet gunstig effekt på viktige endepunkter som dødelighet, nytt hjerteinfarkt og hjerneslag, vil pasienter forventes å ønske behandling, tross noe økt risiko for nyresvikt, hypotensjon, svimmelhet og besvimelser. Ved små hjerteinfarkt og ukomplisert forløp kan fordelene imidlertid fortone seg som små. For pasienter som er uten plager fra sin hjertesykdom og som opplever subjektive bivirkninger, vil fordelene kunne oppleves som mindre viktige enn ulempene.

Legemiddelkostnadene ved ACE-hemmer behandling er lav, mens oppfølging og kontroll kan kreve noe ressurser. Det er mangelfull dokumentasjon om kostnad-nytte forhold når det gjelder behandling med ACE-hemmere. En tidligere analyse konkluderte med godt kostnad-nytte forhold når risikoen for nye kardiovaskulære hendelser lå ved 7% over 5 år, selv om legemiddelet på dette tidspunkt var betydelig dyrere enn i dag (NICE 2013). Legemiddelet ble derfor vurdert som kostnadseffektivt også ved lavere risiko (f. eks. 3%) ut fra dagens legemiddelkostnader (NICE 2013), og risiko over 3% foreligger vanligvis hos pasienter med gjennomgått hjerteinfarkt. Ressursmessige forhold bør derfor ikke begrense bruken.

Bruk av ACE-hemmer (eventuelt angiotensin II-antagonist) ved kjent aterosklerotisk hjerte- og karsykdom

Praktisk informasjon

Begrunnelse

Vurdering

Fordeler og ulemper

Kvalitet på dokumentasjonen

Verdier og preferanser

Ressurshensyn

Forskningsgrunnlag

PICO

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser