Kostråd ved primær- og sekundærforebygging av hjerte- og karsykdommer

Fordeler

Hjerte- og karsykdom

Et riktig sammensatt kosthold er sentralt i all kardiovaskulær forebygging, og en viktig del av håndtering av hyperlipidemier, hypertensjon, overvekt og diabetes. Kostrådene som særlig har dokumentasjon for forebygging av hjerte- og karsykdommer tar utgangspunkt i den tradisjonelle middelhavskosten. Positive effekter av denne type diett er beskrevet i en metaanalyse av randomiserte kontrollerte studier (Liyanage T m.fl. 2016), men forfatterne peker på at både kvantitet og kvalitet på dataene er begrenset og resultatene usikre. Selv om det mangler endepunktsstudier for detaljer i kostholdet har to randomiserte, kontrollerte studier vist reduksjon i hjerte- og karsykdom ved dette kosthold (de Lorgeril M m.fl. 1994, Estruch R m.fl. 2013). I PREDIMED studien fant man at middelhavskost beriket med kaldpresset olivenolje eller nøtter reduserte insidensen av hjerte- og karsykdom med ca. 30 % sammenlignet med et mer fettredusert kosthold hos høyrisiko personer (Estruch R m.fl. 2013). Her var risikoreduksjonen først og fremst knyttet til færre hjerneslag. Det har imidlertid vært påpekt at kostholdsintervensjonene i denne studien ikke var en ren middelhavsdiett, og at fettinntaket også i kontrollgruppen var høyt (37%) (Appel LJ m. fl. 2013). I Lyon Heart Study fant man 37 % risikoreduksjon for kardiovaskulære hendelser i sekundærprevensjon blant deltakere som ble fordelt til middelhavskost med tillegg av rapsoljebasert margarin (de Lorgeril M m.fl. 1994). Også et rent vegetarkosthold synes gunstig for å forebygge hjerte- og karsykdom (Dinu M m.fl. 2016).

Lipider

Kontrollerte undersøkelser viser at inntak av mettet fett og transfett øker LDL-kolesterol, mens umettet fett senker LDL-kolesterol i blodet (Micha R m.fl. 2010). Sammenhengen mellom mettet fett og hjerte- og karsykdom er likevel ikke entydig, ettersom også HDL-kolesterol og triglyserider påvirkes. De ulike mettede fettsyrer har noe forskjellige egenskaper slik at for eksempel mettet fett fra kjøttvarer synes klarere assosiert med hjerte- og karsykdom enn mettet fett fra ost og meierivarer (Mozaffarian D 2016).

I en nylig meta analyse basert på randomiserte, kontrollerte studier fant man at redusert inntak av mettet fett reduserte risiko for hjerte- og karsykdom med ca. 17 % (Hooper L m.fl. 2015), men effekten fremkom primært i studier der mettet fett ble erstattet med flerumettet fett. En større andel protein fra magre meieriprodukter og fett fra mandler på bekostning av karbohydrater, har gunstige effekter på både lipider og blodtrykk (Appel LJ m.fl. 2005). Å inkludere én avocado i det daglige kostholdet, har vist gunstig effekt på lipidprofil og konsentrasjonen av små, tette LDL-partikler (Wang L m.fl. 2015). Videre kan økt inntak av plantesterolberiket margarin (AbuMweis SS m.fl 2014), løselige fiber (Whitehead A m.fl. 2014) og soyaprodukter (Anderson JW m.fl. 2011), senke LDL-kolesterol. Et nordisk kosthold med rugbrød, kål- og rotgrønnsaker, epler, pærer, bær, fisk og rapsolje, har vist gunstig reduksjon i LDL-kolesterol og lavgradig inflammasjon (Uusitupa M m.fl. 2013, Adamsson V m.fl. 2011). Det ser ut som kolesterolinnholdet i kosten for eksempel fra egg, har mindre betydning for de fleste, men her kan det være individuelle variasjoner. Kolesterol i kosten øker både LDL- og HDL-kolesterol, slik at ratioen viser liten forskjell (Berger S m.fl. 2015). Når det gjelder kaffe, er det kokekaffe og tilsvarende ufiltrert kaffe fra maskiner som baserer seg på hele kaffebønner, som øker total- og LDL-kolesterol (Cai L m.fl. 2012). Hos pasienter med høyt nivå av blodglukose eller triglyserider har reduksjon i inntaket av sukker og andre raffinerte karbohydrater størst betydning for å oppnå normalisering av blodverdiene. I tillegg må reduksjon i alkoholbruk tilrås når dette er høyt.

Hypertensjon

Hovedelementet i anbefalt kosthold er som for den generelle befolkningen basert på middelhavskostholdet, ettersom det avgjørende målet for dietten i alle tilfeller er lavere forekomst av hjertesykdom og hjerneslag. Ved hypertensjon er det utover dette dokumentert blodtrykkssenkende effekt ved den såkalte "DASH" dietten, som innebærer blant annet redusert mengde mettet fett, redusert inntak av salt, økt inntak av frukt og grønt og en passe mengde magre meieriprodukter (Appel LJ m.fl. 1997). Anbefalt mengde av grønnsaker og frukt tilsvarer 2-3 enheter frukt og ca. 500 g grønnsaker daglig. For å få til saltreduksjon er det nødvendig å kjenne til de viktigste kildene til natrium i våre matvarer (se praktisk informasjon).

Overvekt

For personer med overvekt eller fedme gjelder de samme kostprinsippene som ved generell forebygging av hjerte- og karsykdom. Samtidig vil man motivere pasienten til å tilstrebe en moderat vektreduksjon (5-10%) over en tidsperiode på 3-6 måneder som deretter vedlikeholdes i størst mulig grad. Man skal ta hensyn til pasientens metabolske risikofaktorer (lipider, glukose) og diskutere matvare- og drikkevalg, mengder og porsjonsstørrelser samt måltidsrytmen og fysisk aktivitet.

Når vektreduksjon er ønskelig, vil en tilpasset diett som gir reduksjon på 500-700 kcal per dag i forhold til personens utgangsinntak oftest være hensiktsmessig, men vekten øker imidlertid etter endt behandling. Det er vist at en vektreduksjon på 3-5 % som er vedlikeholdt over flere år reduserer risikofaktorer for hjerte- og karsykdom og forebygger type 2 diabetes (Jensen MD m.fl.2014, American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, Obesity Expert Panel, 2013). Norske retningslinjer for behandling av overvekt og fedme i primærhelsetjenesten ble publisert i 2011 (Helsedirektoratet, Nasjonal faglig retningslinje for forebygging, utredning og behandling av overvekt og fedme hos voksne 2011).

Ulemper

Å fremme et kosthold med begrensninger i matvarer som søtsaker, salt og bearbeidede kjøttvarer, vil av enkelte kunne oppleves som en innskrenking i frihet og livsutfoldelse. For noen vil mindre sunne matvarer kunne oppfattes som bedre på smak. Tilsvarende kan matinntak på tvers av kostrådene utløse dårlig samvittighet, eventuelt skam og skyldfølelse. Sunne matvarer kan være dyrere og mer krevende å tilberede. De største hindringene for å gjennomføre et gunstig kosthold er mindre knyttet til kunnskap om hva som er bra og i større grad knyttet til faktorer som prioriteringer, tid, overskudd til å tilberede mat, planlegging av måltider, sosialt press og verdi for pengene (Macdiarmid JI m.fl. 2013).

For personer med ulike former for matintoleranse eller irritabel tykktarm kan en del av de anbefalte matvarene føre til økte plager fra fordøyelsessystemet. Slike plager kan imidlertid oftest unngås ved individuell tilpasning av kostrådene.

Kvaliteten på dokumentasjonen vurderes som svak

Inntak av mat og drikke fyller mange behov og inngår som en viktig del av sosialt samvær. Valg av matvarer vil derfor ikke bare styres av forventede effekter på helse, men påvirkes av individuelle smakspreferanser, kulturelle faktorer og sosioøkonomisk status. Valgene kan forstås i lys av en plassering i forhold til en behovspyramide (Maslovs 'hierarchy of needs') (van Lenthe FJ m.fl. 2015)

Kostrådenes effekt på sykdomsrisiko begrenses av praktiske problemer med å etterleve rådene. Derfor er det viktig at de rådene som blir gitt er tilpasset pasientens smak og kultur, og at pasientene selv bestemmer hvilke endringer de vil starte med. Gi gjerne positive anbefalinger (øke olje, nøtter, grønnsaker, frukt, bønner, linser, kylling, fisk) før begrensninger (opplaget kjøttmat, fete meieriprodukter, raffinerte karbohydrater, sukker og salt snacks). Det kan være vanskelig å opprettholde store forandringer over lengre tid. Effekten av mindre endringer i levevaner er likevel betydelig.

Å kartlegge kostvaner og gi gode og individuelt tilpassede kostråd er tidkrevende. For å endre en persons kostvaner over tid, vil det være behov for oppfølging og kontroll, og gjentatt rådgivning. Ved vellykket forbedring av kosthold, vil imidlertid en rekke positive helseeffekter kunne oppnås nesten kostnadsfritt, og med redusert behov for medikamentell behandling.

Kostråd ved primær- og sekundærforebygging av hjerte- og karsykdommer

Praktisk informasjon

Kartlegging: Spør om kostvaner

Råd om kosthold ved økt kardiovaskulær risiko, hyperlipidemier og høyt blodtrykk

Begrunnelse

Vurdering

Fordeler og ulemper

Kvalitet på dokumentasjonen

Verdier og preferanser

Ressurshensyn

Forskningsgrunnlag

PICO

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser