- Personer med gjentatte blodtrykksmålinger ≥ 140/90 mmHg anbefales å få kartlagt nøyaktig blodtrykksnivå (ofte ved hjelp av 24-timers registrering eller hjemmemålinger), andre risikofaktorer, eventuelle underliggende årsaksfaktorer og/eller organskade for å avklare behandlingsbehov.
- Utredning av mild hypertensjon kan gjøres over flere måneder, mens mer alvorlig forhøyet blodtrykk (≥160/100 mmHg) vil kreve raskere inngripen, og kan i spesielle tilfeller (malign hypertensjon) kreve umiddelbar behandling og sykehusinnleggelse.
Utredning av høyt blodtrykk ved forebygging av hjerte- og karsydom
Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".
Observasjon over flere måneder kan være hensiktsmessig for å etablere et diagnoseblodtrykk og bestemme samlet risiko for hjerte- og karsykdom. Ved markert forhøyet blodtrykk (>160/100 mm Hg), eller når det foreligger samlet høy risiko eller målorganskade, bør beslutning om medikamentell behandling tas raskere.
Blodtrykket kan normaliseres hos pasienter etter endringer i livssituasjon, f.eks. i jobb eller privatliv, ved vekttap eller interkurrent sykdom. Disse pasientene bør likevel følges senere med blodtrykkskontroll ettersom de vil ha økt risiko for å utvikle høyt blodtrykk senere i livet.
Når blodtrykket måles på legekontoret
- Be pasienten møte i god tid før timen, og la pasienten sitte rolig i flere minutter uten å prate før målingen.
- Bruk automatisk oscillometrisk apparat, eventuelt kalibrert aneroid måleapparat, se nedenfor.
- Det bør brukes utstyr som måler trykket i overarmen. Bruk av utstyr som måler blodtrykk i håndledd eller finger har lavere presisjonsnivå.
- Foreta minst to, og helst tre, målinger med ett minutts mellomrom, og registrer gjennomsnittet av de to siste.
- Bruk en standardmansjett (12–13 x 35 cm) for vanlig armtykkelse, større mansjett for tykkere arm og eventuelt barnemansjett for tynne armer.
- Mansjetten skal være i hjertehøyde.
- Slipp luften langsomt ut av mansjetten (2 mmHg/sekund).
- Mål blodtrykket også i stående stilling (etter 1 og 3 minutter) hos eldre og personer med diabetes (vær oppmerksom på risiko for ortostatisk hypotensjon).
- Diagnostikk er vanligvis basert på måling ved 3 uavhengige besøk og diagnoseblodtrykket er gjennomsnittet av trykket ved de to siste konsultasjonene. Ved første gangs besøk anbefales måling på begge armer for å avdekke eventuell forskjell.
Blodtrykksapparat
Det finnes tre typer apparater i bruk:
- Kvikksølvmanometer (utfases på grunn av kvikksølvets toksisitet).
- Aneroide apparater.
- Automatiske oscillometriske apparater.
De aneroide apparatene er manuelle, og krever regelmessig kalibrering og kontroll for å forsikre seg mot lekkasje og feilmålinger. Undersøkelser viser at slik kalibrering foregår sjelden og usystematisk på mange legekontorer. Automatiske oscillometriske apparater (vanlig i 24 timers apparater) trenger ikke kalibrering, men kan vise uriktige verdier ved arytmier, for eksempel atrieflimmer (Moe m.fl. 2010).
Bruk av 24-timers ambulatorisk blodtrykk eller hjemmeblodtrykk
24-timers blodtrykksmåling eller måling av blodtrykk hjemme gir verdifull tilleggsinformasjon og bør benyttes ofte) (Piper MA m.fl. 2015, Gelfer M m.fl. 2015, 2013 ESH/ESC Guidelines).
Slike målinger er særlig aktuelt ved utredning av mild hypertensjon, og/eller ved:
- Mistenkt høyt «white-coat»-kontorblodtrykk.
- Uvanlig variabilitet av kontorblodtrykk.
- Markert forskjell mellom kontor- og hjemmeblodtrykk.
- Manglende eller dårlig effekt av blodtrykksmedisiner.
- Mistenkt «maskert» hypertensjon – høyt ambulatorisk og lavt blodtrykk på legekontoret (utredning av venstre ventrikkel hypertrofi, atrieflimmer eller hjertesvikt av ukjent årsak).
- Mistanke om medikamentelt utløst ortostatisk hypotensjon (blodtrykksfall når man reiser seg, særlig viktig hos eldre og ved diabetes).
Gjennomsnittlig 24 timers blodtrykk (døgnmåling) vil i store befolkningsstudier ligge ca. 10 mm Hg lavere enn tilsvarende kontormålt blodtrykk (2013 ESH/ESC Guidelines) og hjemmemålinger ca 5 mmHg lavere, mens en større differanse indikerer "kontorblodtrykk" eller "white coat" effekt.
Ved hjemmemåling av blodtrykk anbefales måling av blodtrykket daglig i 3-4 dager og helst 7 dager på rad, både morgen og kveld. Målingen gjøres sittende etter 5 minutters hvile, og med 2 målinger med 1-2 minutters mellomrom.
Fordeler
- Gir økt informasjonsmengde før det tas beslutning om behandling.
- Øker pasientens interesse for egen sykdomssituasjon.
- Kan gi bedre etterlevelse av livsstilsendringer og medikamentell behandling.
- Gir viktig informasjon om oppnådd blodtrykk under behandling.
Ulemper
- 24-timers måling kan av enkelte oppfattes som ubehagelig og plagsomt.
- Kan gi økt angstnivå og endog være uegnet hos enkelte.
- Kan medføre ukvalifisert selvmodifisering av behandlingen.
- Kan medføre uhensiktsmessig fokusering på én risikofaktor.
Bedømming av 24 timers blodtrykk og hjemmeblodtrykk
Ettersom risikoestimater og behandlingsanbefalinger baserer seg på standardiserte blodtrykksmålinger (kontorblodtrykk), kan ikke gjennomsnittsverdier fra døgnmålinger eller hjemmemålinger uten videre overføres til NORRISK 2 eller andre risikoinstrumenter. Som en tommelfingerregel kan gjennomsnittlig 24-timers blodtrykk påplusses 10 mm Hg for sammenlikning med kontormålt blodtrykk, men også mangel av nattlig «dip» (reduksjon i blodtrykket på minst 10% i forhold til dagblodtrykk) eller andre risikofaktorer bør vektlegges. Påvist høyt 24-timers blodtrykk sikrer diagnosen og er klarere forbundet med risiko for endeorganskade. Grensen for hypertensjon med kontorblodtrykk, hjemmeblodtrykk og 24-timers blodtrykk er sammenliknet i følgende tabell (2013 ESH/ESC Guidelines).
Definisjoner av hypertensjon
Høyt blodtrykk foreligger når et av de følgende vilkår er til stede:
- Kontorblodtrykk systolisk ≥140 og/eller diastolisk ≥90 mmHg
- 24-timers blodtrykk (gjennomsnitt):
- Døgn ≥130 og/eller ≥80 mmHg.
- Dagtid (våken) ≥135 og/eller ≥85 mmHg.
- Natt (sovende) ≥120 og/eller ≥70 mmHg.
- Hjemmeblodtrykk ≥135 og/eller ≥85 mmHg.
Isolert kontorhypertensjon («white coat»-hypertensjon)
- Kontorblodtrykk som er vedvarende for høyt (≥ 140/90 mmHg).
- 24-timers ambulatorisk- eller hjemmeblodtrykksverdier er normale (dvs. 24-timers ambulatorisk blodtrykk < 130/80 mmHg, dagblodtrykk og hjemmeblodtrykk <135/85 mmHg, nattblodtrykk < 120/70 mmHg.
Maskert kontorhypertensjon
- Kontorblodtrykk <140/90 mmHg, men 24-timers blodtrykk >130/80 mmHg (eventuelt ≥135/85 mmHg på dagtid) eller hjemmemålt blodtrykk ≥135/85 mmHg.
Hos personer med isolert kontorhypertensjon er kardiovaskulær risiko betydelig lavere enn hos personer med etablert hypertensjon. Likevel er kontorhypertensjon en tilstand med noe økt risiko. Personer med dette bør derfor følges og tilbys behandling dersom ambulatorisk eller hjemmemålt blodtrykk stiger, og den samlede kardiovaskulære risiko er over intervensjonsgrensen. Personer med maskert hypertensjon har risiko som ligger klart over normotensive og maskert hypertensjon gir også høyere risiko enn kontorhypertensjon. Utstrakt bruk av 24 timers-registreringer hos personer med grensehøyt blodtrykk vil trolig avdekke flere personer med denne tilstanden, som derfor vil kreve spesiell oppfølging og behandling (Stergiou GS m.fl. 2014).
Klinisk undersøkelse
Se spesielt etter:
- Tegn som kan tyde på sekundær hypertensjon (nyresykdom, Cushing tilstand, akromegali, hypertyreose, nyrearterie stenose, coarctatio aorta).
- Tegn på målorganskade (for eksempel følgetilstander etter hjerneslag, kliniske tegn til hjerte- eller perifer karsykdom).
- Annen interkurrent eller samtidig sykdom av betydning for valg av medikamenter eller intensitet i blodtrykksbehandlingen (som for eksempel diabetes).
Laboratorieundersøkelser
- Urin strimmeltest (hematuri, proteinuri, mikroalbuminuri, eventuelt Urin-Albumin/Kreatinin-ratio).
- HbA1c, ev. glukosebelastningstest hos gravide.
- Total-, LDL- og HDL-kolesterol; fastende serumtriglyserider.
- Kreatinin (med beregning av glomerulær filtrasjonsrate, GFR).
- Urinsyre.
- Natrium, kalium.
- Hemoglobin og hematokrit (avvik ved sekundær hypertensjon, astma/KOLS, røyking, alkohol).
- Thyroidea stimulerende hormon (TSH), fritt T4 (FT4).
- Elektrokardiogram, med tanke på følgende tilstander som har konsekvenser for behandlingen:
- venstre ventrikkel hypertrofi (VVH) (overutviklet hjertemuskulatur, synlig ved Cornell kriterier ((RaVL + SV3) x QRS bredde, + 6 mm for kvinner) > 2440 mm x msek) og/eller Sokolow-Lyon kriterier (SV1 + RV5 > 38 mm) med 96 % spesifisitet og 50 % sensitivitet hos folk > 50 år)
- arytmi (unormal rytme, særlig atrieflimmer)
- tidligere infarkt
Når mistenke sekundær hypertensjon?
- Alder under 40 år (mer sannsynlig jo yngre pasienten er).
- Manglende nattlig dip ved 24-timers registrering.
- Vedvarende svært høye blodtrykksverdier (blodtrykk ≥180/110 mmHg).
- Manglende effekt av tre eller flere legemidler.
Supplerende undersøkelser på indikasjon
- Ekkokardiografi ved mistanke om hjertesvikt, (redusert venstre ventrikkelfunksjon kan være avgjørende for riktig valg av blodtrykksmedikamenter), og ved utredning av bilyd (hypertensjon disponerer for aortastenose).
- Kvantitativ måling av proteinuri (ved positiv strimmeltest).
- Oftalmoskopi (viktigst for å vurdere malign hypertensjon).
Spesialistvurdering
- Komplisert hypertensjon (påvist alvorlig målorganskade eller manglende terapirespons).
- Manglende effekt av behandling (≥3 legemidler inkludert et diuretikum).
- Mistanke om sekundær hypertensjon.
Nøyaktig bestemmelse av blodtrykksnivå og kartlegging av øvrige risikofaktorer med etterfølgende råd og behandling reduserer sykelighet og dødelighet av hjerte- og karsykdom, først og fremst hjerneslag, hjerteinfarkt, hjertesvikt og nyresvikt. (Moran AE m.fl. 2015, Booth N m.fl. 2007, Kaczorowski J m.fl. 2011). Generelt er gevinsten ved behandling større dess høyere blodtrykket er, men også større når andre risikofaktorer er til stede. Som ved all annen legemiddelbehandling forekommer bivirkninger hos noen, og behandling bør derfor bare tilbys når adekvat blodtrykkskartlegging og risikovurdering er utført. Ved mildere grader av hypertensjon skal forsøk på endring av levevaner (kostendringer, fysisk aktivitet, vektreduksjon) forsøkes i 3-12 måneder før ny risikovurdering og blodtrykksmåling utføres, mens behandling bør startes raskt ved høyere blodtrykksnivåer og ved tegn til organskade. Adekvat håndtering av høyt blodtrykk forutsetter derfor at utredning og kartlegging gjøres i henhold til de omtalte prinsipper.
Fordeler og ulemper
Fordeler
Påvisning av høyt blodtrykk og kartlegging av risikofaktorer med etterfølgende råd og behandling, reduserer sykelighet og dødelighet av hjerte- og karsykdom, først og fremst hjerneslag, hjerteinfarkt, hjertesvikt og nyresvikt. (Moran AE m.fl. 2015, Booth N m.fl. 2007, Kaczorowski J m.fl. 2011). Generelt er gevinsten ved behandling større dess høyere blodtrykket er, men også større når den øvrige risiko for hjerte- og karsykdom er høyere (Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration 2014). Dette viser nødvendigheten av en bred risikokartlegging når blodtrykket er forhøyet.
Ulemper
Personer som får påvist en risikofaktor kan oppleve økt engstelse og uro. Det er usikkert hvor stor andel som opplever dette, men eventuell uro vil for de fleste avta i løpet av noen måneder (Piper MA m.fl. 2015).
I en samleanalyse fant man at informasjon om risiko bedret pasientens forståelse av egen risiko uten å redusere livskvalitet eller gi økt engstelse (Usher-Smith JA m.fl. 2015).
Det er risiko for overdiagnostikk og overbehandling ved at personer med lav samlet risiko tilbys omfattende utredning, oppfølging og kanskje medikamentell behandling. Ved usikker behandlingsindikasjon er det viktig å utrede videre ved hjelp av ambulatorisk 24-timers måling og eventuelt hjemmemålinger. (Piper MA m.fl. 2015, Gelfer M m.fl. 2015, Clark CE m.fl. 2014 )
Kvalitet på dokumentasjonen
Kvaliteten på dokumentasjonen vurderes som god.
Nytten av å kartlegge blodtrykk og risiko for hjerte- og karsykdom er hovedsakelig studert indirekte i undersøkelser der påvist høyt blodtrykk har blitt medikamentelt behandlet. Det finnes få randomiserte studier av selve blodtrykksmålingen og kartlegging av samlet kardiovaskulær risiko, slik at denne dokumentasjonen anses som svak. En nyere metaanalyse viser imidlertid at behandling som er styrt ut fra både blodtrykk og samlet kardiovaskulær risiko er mer kostnadseffektiv enn når behandlingen er styrt ut fra blodtrykket alene (Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration 2014).
Sammenhengen mellom høyt blodtrykk og hjerte- og karsykdom/for tidlig død er godt dokumentert i store prospektive befolkningsundersøkelser (Lewington S m.fl. 2002). Grunnlaget for disse studiene er blodtrykk som er målt under standardiserte betingelser av helsepersonell med auskultatorisk eller automatisk oscillometrisk apparat. Dokumentasjonen av sammenhengen mellom målinger i vanlig klinisk praksis og kardiovaskulær sykdom er svakere. Dette gjelder også diagnostikk basert på hjemmeblodtrykksmålinger eller ambulatorisk 24-timers måling (Bonafini S m.fl. 2015).
Verdier og preferanser
Kartlegging av blodtrykk gir mulighet for å redusere risiko for framtidig hjerte- og karsykdom gjennom målrettede livsstilsendringer og eventuelt behandling med legemidler. Samtidig kan rådgivning og behandling komme i konflikt med enkeltmenneskets behov for selv å bestemme hvordan man vil leve. Endring av livsstil og daglig bruk av legemidler forutsetter personlig motivasjon, og pasientens preferanser må undersøkes og vektlegges i kartleggingen. Kartleggingen kan medføre flere legebesøk, prøvetaking og undersøkelser som kan oppleves som en belastning, for eksempel ambulatorisk måling av blodtrykk. En studie tyder på at pasienter foretrekker hjemmemålinger av blodtrykket fremfor 24-timers ambulatorisk måling (Nasothimiou EG m.fl. 2014). Det er en selvfølge at et ønske om ikke å foreta kartlegging av blodtrykket blir respektert, men pasienten må informeres om mulige uheldige konsekvenser av manglende diagnose og behandling.
19. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration, Sundström J, Arima H, Woodward M, et al. Blood pressure-lowering treatment based on cardiovascular risk: a meta-analysis of individual patient data. Lancet. 2014 Aug 16;384(9943):591-8. doi: 10.1016/S0140-6736(14)61212-5.
20. Booth N, Jula A, Aronen P, Kaila M, Klaukka T, Kukkonen-Harjula K, Reunanen A, Rissanen P, Sintonen H, Mäkelä M. Cost-effectiveness analysis of guidelines for antihypertensive care in Finland. BMC Health Serv Res 2007 7:172. https://bmchealthservres.biomedcentral.com/articles/10.1186/1472-6963-7-172.
21. Bonafini S, Fava C1. Home blood pressure measurements: advantages and disadvantages compared to office and ambulatory monitoring. Blood Press. 2015;24(6):325-32. doi: 10.3109/08037051.2015.1070599. Epub 2015 Sep 12.analysis of guidelines for antihypertensive care in Finland.BMC Health Serv Res. 2007 Oct 24;7:172.
22. Clark CE, Horvath IA, Taylor RS, Campbell JL. Doctors record higher blood pressures than nurses: systematic review and meta-analysis. Br J Gen Pract. 2014 Apr;64(621):e223-32. doi: 10.3399/bjgp14X677851.
23. Gelfer M, Dawes M, Kaczorowski J, Padwal R, Cloutier L. Diagnosing hypertension: Evidence supporting the 2015 recommendations of the Canadian Hypertension Education Program. Can Fam Physician. 2015 Nov;61(11):957-61.
24. Kaczorowski J, Chambers LW, Dolovich L, et al. Improving cardiovascular health at population level: 39 community cluster randomised trial of Cardiovascular Health Awareness Program (CHAP). BMJ. 2011 Feb 7;342:d442. doi: 10.1136/bmj.d442.
25. Lewington S et al. Age-spesific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360:1903-1913.
26. Moe N, Getz L, Dahl K, Hetlevik I. Blodtrykksapparater på legekontorer. Tidsskr Nor Legeforen 2010; 130: 1233-5.. 10.4045/tidsskr.09.0781.
27. Moran AE, Odden MC, Thanataveerat A, Tzong KY, Rasmussen PW, Guzman D, Williams L, Bibbins-Domingo K, Coxson PG, Goldman L. Cost-effectiveness of hypertension therapy according to 2014 guidelines. N Engl J Med. 2015 Jan 29;372(5):447-55. doi: 10.1056/NEJMsa1406751.
28. Nasothimiou EG, Karpettas N, Dafni MG, Stergiou GS. Patients' preference for ambulatory versus home blood pressure monitoring. J Hum Hypertens. 2014 Apr;28(4):224-9. doi: 10.1038/jhh.2013.104. Epub 2013 Oct 24.
29. Piper MA, Evans CV, Burda BU, Margolis KL, O'Connor E, Whitlock EP. Diagnostic and predictive accuracy of blood pressure screening methods with consideration of rescreening intervals: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force.
30. Stergiou GS, Asayama K, Thijs L, et al; International Database on HOme blood pressure in relation to Cardiovascular Outcome (IDHOCO) Investigators. Prognosis of white-coat and masked hypertension: International Database of Home blood pressure in relation to Cardiovascular Outcome. Hypertension. 2014 Apr;63(4):675-82. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.113.02741. Epub 2014 Jan 13.
31. Usher-Smith JA, Silarova B, Schuit E, Moons KG, Griffin SJ. Impact of provision of cardiovascular disease risk estimates to healthcare professionals and patients: a systematic review. BMJ Open. 2015 Oct 26;5(10):e008717. doi: 10.1136/bmjopen-2015-008717.
32. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2013; 34: 2159-219.
Siste faglige endring: 05. mars 2018 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2019). Utredning av høyt blodtrykk ved forebygging av hjerte- og karsydom [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 05. mars 2018, lest 03. desember 2024). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/forebygging-av-hjerte-og-karsykdom/kartlegging-av-hypertensjon-ved-forebygging-av-hjerte-og-karsykdom/utredning-av-hoyt-blodtrykk-ved-forebygging-av-hjerte-og-karsydom
Få tilgang til innhold fra Helsedirektoratet som åpne data: https://utvikler.helsedirektoratet.no