MR
Se også «Handlingsprogram for hjernesvulst generelt» hvor minimumskrav for MR tumorprotokoll er definert. MR er den mest sensitive bildemodaliteten for diagnostikk av diffuse gliomer. Cerebral CT er sjelden indisert, men på CT uten kontrast vises typisk en hypodens lesjon. Forkalkninger kan av og til sees, hyppigst ved oligodendrogliomer. Høygradige gliomer (CNS WHO grad 3 og 4) lader typisk kontrast på CT.
Sekvens | Bildeplan |
|---|---|
T1 før kontrast | 3D |
T2 | Transversal |
T2-FLAIR | 3D |
Diffusjon | Transversal |
T1 etter intravenøs kontrast | 3D |
MR-undersøkelser skreddersys til den kliniske problemstillingen for å øke sensitivitet og spesifisitet. Likevel er det ikke alltid man kan skille hjernesvulster fra andre tilstander med lignende radiologisk bilde. Ikke-kontrastladende lesjoner kan for eksempel representere lavgradige gliomer, inflammasjonsprosesser eller utviklingsanomalier som fokal kortikal dysplasi. Hjernemetastase, abscess, subakutt infarkt og aktiv MS-lesjon vil være aktuelle radiologiske differensialdiagnoser til høygradige gliom som lader kontrast perifert.
Selv om patologisk kontrastoppladning er assosiert med mer agressiv tumortype, er opptil en tredjedel av høygradige gliomer ikke-kontrastladende mens lavgradige gliomer kan lade kontrast (Scott et al., 2002). En svulst som bildemessig ikke lader kontrast og fremstår som lavgradig gliom kan likevel være CNS WHO grad 4 (IDH villtype) (Osborn et al., 2022). Svulster med inhomogen struktur og blanding av nekrotiske, hemorragiske og kontrastoppladende områder, omgitt med perifokalt ødem og med masseeffekt, taler likevel sterkt for tumor av høyere grad, som glioblastom.
Avanserte MR-metoder som spektroskopi, diffusjon og perfusjon kan være nyttige supplement for å skille mellom tumor / pseudotumor og behandlingsrelaterte forandringer. Økt perfusjon (økt blodvolum) er utrykk for blodperfusjon i tumorvev / rik vaskularisering og er assosiert med CNS WHO grad: Høygradige svulster har oftere økt perfusjon. MR spektroskopi er en utvidet undersøkelse av hjernesvulsten som analyserer sammensetningen av spesifikke metabolitter i et område med suspekt tumorvev. Generelt har hjernetumores forhøyet kolin (en membranmarkør / gliamarkør) og redusert mengde N-acetylaspartat (markør for nevronal integritet) sammenlignet med tilsvarende normalt vev. Påvisning av laktat, økende ratio mellom kolin og kreatinin og mellom kolin og N-acetylaspartat taler for høygradig gliom.
Funksjonell MR er en metode som benyttes til preoperativ kartlegging av viktige kortikale områder (språk, motorikk) før kirurgisk tumor reseksjon.
DTI er en MR avbildningsteknikk som gir fremstilling av den dominerende diffusjonsretningen i hjernens hvit substans (nervefiberretning) og benyttes til preoperativ lokalisering av nervebaner og planlegging av den kirurgiske korridoren.
PET
Se også «Handlingsprogram for hjernesvulst generelt» hvor bakgrunn for bruk av PET og tilgjengelige metoder er beskrevet.
Aminosyre-PET er blitt den mest etablerte PET-metoden for avbildning av gliomer og flere internasjonale avbildningsgrupperinger (EANM/EANO/RANO) har gått sammen om å lage retningslinjer (Law et al., 2019). Aminosyretracere gir nesten ikke bakgrunnsopptak i normalt vev inkludert hjerne, slik at gliomer kan fremstilles med høy kontrast - i motsetning til FDG-PET (Galldiks et al., 2017). Aminosyre-PET brukes i økende grad som supplerende diagnostisk metode og kan være av nytte ved ønsket tilleggsinformasjon om svulster (Albert et al., 2016; Law et al., 2019):
- Preoperativt: malignitetsgrad, avgrensning av svulster (se avsnitt Praktisk gjennomføring av strålebehandling) og valg av biopsisted
- Postoperativt: differensiering av residiv fra behandlingsindusert endring (se kapittel Kontroller og Strålebehandling)
- Sykdom- og terapikontroll: Tegn til malign transformasjon, behandlingsrespons
Det finnes flere aminosyretracere med noe variasjon i publisert sensitivitet (Albert et al., 2016). De best etablerte tracerne er 11C-MET ([11C-methyl]-methionine), 18F-FET (O-(2-[18F]fluoroethyl)-L-tyrosine) og 18F-DOPA (3,4- dihydroxy-6-[18F]fluoro-L-phenylalanine). En annen aktuell aminosyretracer er [18F]fluciclovine. Praktisk bruk av disse PET-metodene beskrives i retningslinje fra EANM (Law et al., 2019). Siden aminosyrene har kun meget lavt opptak i normale hjernestrukturer, bør undersøkelsen helst utføres som hybrid PET/MR-undersøkelse, gjerne med intravenøs MR-kontrast.
[18F]FDG PET er utbredt og lett tilgjengelig, men har en meget begrenset rolle i gliomavbildning på grunn av lavt opptak i lavgradige gliomer og høyt bakgrunnsopptak i hjernens grå substans. FDG-PET kan vurderes som supplerende undersøkelse i uklare situasjoner for å skille strålenekrose og/eller tumorrecidiv fra lymfom eller infeksjon.
Selv om diagnosen hjernesvulst i dag vanligvis stilles med MR-undersøkelse, bør gliomdiagnosen med få unntak baseres på vevsdiagnostikk for å hindre feildiagnostikk og feilbehandling (kapittel Patologi). Sjeldne unntak kan for eksempel gjelde optikusgliom samt tilfeller der biopsi er mindre aktuelt grunnet alvorlig komorbiditet, redusert samtykkekompetanse, lokalisasjon beheftet med svært høy biopsirisiko samt høy alder. 98% klinisk/radiologisk diagnostisk spesifisitet for høygradig gliom ble funnet i en norsk studie (Majewska et al., 2021). Presis vevsdiagnostikk inklusiv molekylærpatologiske spesialundersøkelser er imidlertid ofte viktig for valg av behandling (for eksempel IDH-status og MGMT-status). Samtidig er det viktig å huske at diffuse gliomer er heterogene og at CNS WHO grad i biopsier ikke alltid er representativt for hele svulsten. Biopsier fra metabolske «hot-spots» basert på MR-perfusjon/-spektroskopi eller PET med aminosyretracer reduserer sannsynlighet for diagnostisk undergradering.