For å unngå komplikasjoner i svangerskapet, bør gravide med kjent diabetes få behandling mot hypertensjon ved blodtrykk >150/100 mmHg.
Behandling av hypertensjon og preeklampsi i svangerskapet hos kvinner med kjent diabetes er en spesialistoppgave.
Behandling av hypertensjon ved svangerskap og kjent diabetes
Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".
Behandling av hypertensjon i svangerskapet er en spesialistoppgave. Kvinner med kjent diabetes og svangerskapsdiabetes har økt risiko for å utvikle preeklampsi under svangerskapet (Pre-eclampsia: Current perspectives and management, 2004).
Svangerskapshypertensjon defineres av vedvarende systolisk blodtrykk ≥140 og/eller >90 mmHg diastolisk som inntrer etter 20. svangerskapsuke uten proteinuri. Blodtrykket er tilbake til det normale igjen innen 12 uker etter fødselen.
Preeklampsi defineres av vedvarende systolisk blodtrykk ≥140 mmHg og/eller >90 mmHg diastolisk som inntrer etter 20. svangerskapsuke med proteinuri ≥0.3 gram per 24 timer eller totalprotein/kreatinin-ratio >0,3 (eller ≥ +1 på urin stix ved minst 2 målinger).
Kvinner med kronisk hypertensjon defineres ved at de har kjent hypertensjon før svangerskapet eller vedvarende blodtrykk ≥140 mmHg systolisk og/eller ≥90 mmHg før 20. svangerskapsuke. "Superimposed" preeklampsi diagnostiseres dersom pasienten i tillegg får proteinuri (uten kjent nyresykdom). Kvinnen bør behandles slik at blodtrykket er lavere enn 150/100 mmHg i svangerskapet. Seponer eventuelt bruk av angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitorer eller angiotensin II reseptor-blokkere i svangerskapet pga. risiko for føtale misdannelser. De samme legemidlene kan benyttes ved behandling av kjent hypertensjon som ved hypertensjon oppstått under svangerskapet/preeklampsi. Se avsnitt Valg av legemiddel lenger ned på siden.
For diagnostikk, behandling og differensialdiagnostikk av alvorlig preeklampsi og HELLP syndrom viser vi til Veileder i fødselshjelp fra Norsk Gynekologisk forening.
Diagnostikk og kliniske tegn på preeklampsi
Ved stigende blodtrykk (med eller uten proteinuri) skal en alltid vurdere kliniske symptomer som kan varsle om alvorlig preeklampsiutvikling, slik som "dårlig form", rask vektøkning/kliniske ødemer, (kraftig) hodepine, synsforstyrrelser, tungpust med trykk for brystet, kvalme, oppkast, epigastriesmerter eller irritabilitet/uro. Tilstanden er uforutsigbar og kan utvikles til en alvorlig, livstruende tilstand på kort tid, fra timer til dager. Tidlig innsettende preeklampsi er oftere assosiert med tilveksthemmet foster, men også sen preeklampsi kan ha alvorlige maternelle og føtale konsekvenser, for eksempel ved eklampsiutvikling.
Preeklampsi diagnostiseres ved forhøyet BT og proteinuri som beskrevet under definisjoner. Preeklampsi gir klinisk et maternelt syndrom (hypertensjon, proteinuri, ødem og aktivert koagulasjon) og i tillegg økt risiko for et føtalt syndrom (veksthemming, fosterhypoksi, placentaløsning, intrauterin fosterdød og prematuritet). Ved sent innsettende preeklampsi dominerer oftest de maternelle symptomer og funn, mens ved tidlig innsettende preeklampsi vil både de maternelle og føtal tegn sees i ulik grad. De føtale tegn vil preges av placentasvikt med tilveksthemning og føtoplacentære sirkulasjonsendringer (Pre-eclampsia: Current perspectives and management, 2004; Managing Obstetric Emergencies and Trauma-the MOET Course Manual, 2007; Hypertension in pregnancy.The management of hypertensive disorders during pregnancy. NICE clinical guideline 107, 2010).
Henvisning
Ved preeklampsi henvises pasienten til fødeavdelingen. Ved lette former for preeklampsi kan poliklinisk oppfølging i spesialisthelsetjenesten med få dagers kontrollintervall være aktuelt (Sibai BM, 2011).
Behandling
Kvinner med høy risiko for preeklampsi (tidligere gjennomgått preeklampsi med start før 34-36 uke) og gravide med diabetiske vaskulære komplikasjoner uten tidligere preeklampsi, bør behandles med 75 mg acetylsalisylsyre daglig fra 12. uke til fødsel.
Blodtrykk >150/100 mmHg bør behandles. Målet er å unngå maternelle komplikasjoner som hjerneblødning, hypertensiv encefalopati og kramper, og ikke en normalisering av blodtrykket (Abalos E, 2007).
Behandlingsmålet er diastolisk verdi rundt 80-100 mmHg og systolisk verdi <150 mmHg.
Postpartumoppfølging
Oppfølging etter svangerskap avhenger av alvorlighetsgrad av preeklampsi i dette svangerskapet og risiko for gjentakelse eller fremtidig hjerte- og karsykdom. Alle kvinner som har gjennomgått preeklampsi bør følges opp postpartum med blodtrykks- og urinkontroll etter utskriving fra sykehus, samt kliniske variabler relatert til andre eventuelle grunnsykdommer. Utvikling av kronisk hypertensjon må vurderes, og kvinnen informeres om økt risiko for hypertensjon ved en eventuelt senere graviditet.
Siden uteroplacentær sirkulasjon ikke er et problem postpartum, bør behandlingsmål for blodtrykk etter forløsning være lavere enn før forløsning, f.eks 140/90 mmHg. Ved behandling av hypertensjon postpartum bør metyldopa seponeres først grunnet bivirkninger. Behandling bør fortsette med labetalol eller nifedipin, evt. i kombinasjon.
Det anbefales at pasienten vurderes nevrologisk etter eklampsianfall med tanke på differensialdiagnoser.
Ny kontroll ved fødeavdelingens poliklinikk anbefales etter 2-3 måneder ved alvorlig preeklampsi, eklampsi og HELLP med ny gjennomgang av graviditeten, informasjon og planlegging av neste svangerskap. Det bør vurderes videre utredning (hypertensjon, nyrefunksjon, trombofili, antifosfolipidsyndrom). Ved senere svangerskap hos disse kvinnene bør kontrollene foregå i samarbeid med fødeavdelingene fra svangerskapsuke 23-24.
Tidligere preeklampsi og hypertensjon i svangerskap gir økt risiko for senere hjerte- og karsykdom. Generelt er risikoen for senere hjerte- og karsykdom sterkest assosiert med tidlig innsettende sykdom (og dermed tidlig forløsning) og alvorlige former for preeklampsi, spesielt der placentafunksjonen er affisert (med tilveksthemmet foster eller intrauterin fosterdød) (Bellamy L, 2007; MdDonald SD, 2008).
Kvinnene bør få informasjon om fordelaktig livsstil og kostholdsvaner for å forebygge hjerte- og karsykdommer etter avsluttet svangerskap og følges perimenopausalt med tanke på tidlig diagnostikk og behandling.
Valg av legemiddel
Antihypertensiva som virker på renin-angiotensin-systemet (ACE-hemmere/angiotensin-2-antagonister) skal ikke brukes av gravide. Disse legemidlene gir forhøyet risiko for nyreskade hos fosteret (renal dysplasi), vekstrestriksjon og fosterdød, spesielt ved eksponering i andre eller tredje trimester. Én studie har vist økt risiko for misdannelser ved bruk i første trimester, mens andre studier tyder på at risikoen ved bruk i første trimester ikke er større enn for andre antihypertensiva eller ved ubehandlet hypertensjon (Baker PN, 2004; Johanson R, 2003).
Kvinner som utenom svangerskap bruker antihypertensiva som virker på renin-angiotensin-systemet skal skifte medikament før de planlegger svangerskap, eventuelt ved påvist graviditet. I noen tilfeller kan de være uten medikamenter en periode midt i svangerskapet på grunn av fysiologiske endringer i svangerskapet. Behandlingsmål er blodtrykk lavere enn 150/100 mmHg gjennom svangerskapet.
De vanligst brukte antihypertensiva som brukes under graviditet i Norge er:
- Labetalol: Tabletter 100 mg x 2, stigende til 200 mg x 3-4. Legemidlet anses som veldokumentert til gravide og trygt for fosteret, og brukes som førstevalg. Adrenerge betareseptorantagonister kan være assosiert med vekstretardasjon, men størrelsen av denne risikoen er uklar. Ved bruk av betablokker mot slutten av svangerskapet bør barnet observeres for bradykardi eller andre tegn til legemiddelpåvirkning de første 1-2 døgnene etter fødselen.
- Nifedipin: Tabletter 10 mg x 2, økende til maks 40 mg x 2/døgn.
- Metyldopa: Tabletter 250 mg x 2-3. Kan økes til 500 mg x 3. Det er ingen holdepunkter for teratogene effekter av metyldopa og dette har tradisjonelt vært førstevalgsmiddel for behandling av hypertensjon hos gravide. Metyldopa ble imidlertid avregistrert i Norge i 2009 og bruken av dette legemidlet har derfor avtatt betydelig de seneste årene.
For doseveiledning, differensialdiagnostikk, vurdering av forløsningstidspunkt og andre spesialistoppgaver, se Veileder i fødselshjelp fra Norsk Gynekologisk forening.
Hypertensive svangerskapskomplikasjoner sees hos 8-10 % av alle gravide i Norge. Kronisk hypertensjon forekommer hos 1-2 %, svangerskapshypertensjon hos 4-5 % og preeklampsi utvikles hos 3-4 %. Diabetes og høy BMI øker risikoen for preeklampsi (Klungsøyr K, 2012).
Tidlig innsettende preeklampsi er oftere assosiert med tilveksthemmet foster, men også sen preeklampsi kan ha alvorlige maternelle og føtale konsekvenser, som eklampsiutvikling.
Labetalol er ansett som førstevalg når det er indikasjon for blodtrykkssenkende behandling under graviditet. ACE-hemmere og AT2-antagonister er kontraindiserte under graviditet. Høyt blodtrykk under graviditet er en risikofaktor for utvikling av preeklampsi, men også for kardiovaskulær sykdom senere i livet. Det er derfor viktig at kvinner med blodtrykk >150/100 mmHg behandles.
Norsk gynekologisk forening har revidert sin Veileder for fødselshjelp i 2014, og denne er førende på feltet. Arbeidsgruppen så derfor ingen grunn til å gjøre egne litteratursøk eller fravike fra anbefalingene i denne, og anbefalingen er derfor sterk, basert på konsensus.
489. Norsk Gynekologisk Forening(NGF). Veileder i fødselshjelp. 2014. http://legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-gynekologisk-forening/Veiledere/Veileder-i-fodselshjelp-2014/Ultralydundersokelser-i-den-alminnelige-svangerskapsomsorgen/.
499. Hypertension in pregnancy. The management of hypertensive disorders during pregnancy. NICE clinical guideline 107, 2010..
500. Baker PN, Kingdom JCP. Preeclampsia. Current Perspectives and Management. The Partenon Publishing Group, USA 2004.
501. Johanson R, Cox C, Grady K, Howell C. Pre-eclampsia and eclampsia. Managing Obstetric Emergencies and Trauma. The MOET Course Manual . M.O.E.T. RCOGPress 2003; 15: 135-47.
502. Neilson JP. Pre-eclampsia and eclampsia. Why Mothers Die 2000-2002 - Report on confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom (HTML version)..
503. Abalos E, Duley L, Steyn DW, Henderson-Smart DJ. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy. The Cochrane Database of Systemic Reviews 2001, Issue 1.
Siste faglige endring: 14. september 2016 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2016). Behandling av hypertensjon ved svangerskap og kjent diabetes [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 14. september 2016, lest 23. november 2024). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/diabetes/svangerskap-ved-kjent-diabetes/behandling-av-hypertensjon-ved-svangerskap-og-kjent-diabetes
Få tilgang til innhold fra Helsedirektoratet som åpne data: https://utvikler.helsedirektoratet.no