Det anbefales at personell som tar netthinnefoto for diabetisk retinopati har dokumenterte kvalifikasjoner i digital netthinnefotografering.
Netthinnefotografering av personer med diabetes: krav til kompetanse hos helsepersonell som tar netthinnefoto
Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".
Hvordan sikre god kvalitet av netthinnefoto
Kvaliteten på netthinnefotograferingen er avgjørende for at man skal kunne påvise diabetiske øyekomplikasjoner hos de personene som undersøkes. Forutsetningen for høy kvalitet (høy sensitivitet og spesifisitet) på vurdering og gradering av diabetisk retinopati, er gode bilder. Dette krever oppdaterte digitale fotoløsninger, kvalifisert personell som sikrer riktig fremgangsmåte ved selve fotograferingen, adekvate IT-systemer for behandling og lagring av bilder, adekvat journalsystem for dokumentasjon av funn og en ensartet standard for gradering av funn. Et kvalitetskrav bør være at undersøkelse og vurdering av bildene har en sensitivitet på minst 80 % og en spesifisitet på minst 90 % for oppdagelse av diabetisk retinopati. (Royal College of Ophtalmology: Digital Retinopathy Guidelines, 2010).
Det er arbeidsgivers lovpålagte ansvar å sikre den nødvendige kompetanse hos helsepersonell som skal foreta øyeundersøkelsen. (Jamfør spesialisthelsetjenesteloven og helse- og omsorgstjenesteloven, som presiserer at arbeidsgiver er ansvarlig for å sikre at helsepersonellet har tilstrekkelig kompetanse tilpasset oppgavene de skal utføre, herunder sørge for opplæring, etter- og videreutdanning). I henhold til helsepersonelloven stilles det også krav til personellet om faglig forsvarlighet, så ved behov for bistand i utførelsen av øyeundersøkelsen, må dette innhentes.
Oppdatert informasjon med hensyn til kvalifikasjoner hos personell som skal foreta fundusfotografering og gradering, samt tekniske krav til fotograferingsutstyr er gitt i flere britiske databaser:
- Scottish Practic Retinopathy Screening (Service) Collaborative Website 2011. Training and accreditation standards og Training and Education
- Royal College of Ophtalmology: Digital Retinopathy Guidelines, 2012
- Royal College of Ophtalmologists: Preferred Practice Guidance, 2010
- UK National Screening Comittee. Diabetic Eye Screening: Commission and provide
- NHS diabetic eye screening (DES) programme and Population programmes
- UK National Screening Committee anbefaler i sitt Diabetic Eye Screening Programme at undersøkelsen skal foretas av akkrediterte undersøkere. (NHS september 2013).
Som del av Nasjonal diabetesplan (2017-2021) utarbeidet Helsedirektoratet i 2018 Anbefalt program for regelmessige netthinneundersøkelser for diabetisk retinopati som anbefaler hvordan organiseringen av regelmessige netthinneundersøeksler bør foregå og der de regionale helseforetak får ansvaret for å gjennomføre dette i sin region. Dette programmet inneholder krav til kompetanse for de aktører som skal foreta undersøkelsen/ta netthinnefoto, samt krav til kompetanse hos de aktører som graderer netthinnefoto.
Der regelmessige netthinneundersøkelser for diabetisk retinopati er gjennomført av kvalifisert personell, har man vist at insidensen av blindhet og redusert synsstyrke går ned (Algardh 1993, Kristinsson 1997, Stephansson 2000, Liew 2014).
Øyeleger opplever at undersøkelser med dårlig spesifisitet fører til en rekke unødvendige henvisninger til spesialisthelsetjenesten. Opplært helsepersonell vil i større grad kunne ta bilder av høy kvalitet slik at spesifisiteten og sensitiviteten av screeningen blir høyest mulig. Det kreves også opplæring i håndtering av teknisk utstyr for å sikre god reproduserbarhet av bildene (viser til kapittel 5 i Helsedirektoratets rapport IS-2752: "Anbefalt program for regelmessige netthinneundersøkelser for diabetisk retinopati", april-2018).
Fordeler og ulemper
Regelmessig netthinnefoto utført av øyelege/spesialutdannet helsepersonell gir best sensitivitet og spesifisitet med tanke på påvisning av diabetisk retinopati. Særlig spesifisiteten er vesentlig høyere ved undersøkelse av spesialutdannet helsepersonell (OR 3.86, CI 1.78 – 8.37). Det samlede effektestimatet for spesifisitet viser en favør av utdannet personell for screening av retinopati (p=0.001) og tyder på at spesifisiteten øker med kunnskapsnivå hos undersøker.
Kvalitet på dokumentasjonen
Kvaliteten på den foreliggende dokumentasjon vurderes som relativt lav. Artikkelen til Bragge (2011, metaanalyse som inkluderte 2555 pasienter i syv kohortestudier) ble nedgradert på grunn av usikker appliserbarhet til norske forhold (høyere forekomst av retinopati, delvis foretatt i spesialklinikker), stor heretogenisitet i de inkluderte studiene og upresist effektestimat.
Verdier og preferanser
Kvaliteten på netthinnefoto påvirkes av undersøkelsesforhold og av kunnskapsnivå hos undersøker. Dette gjelder særlig spesifisitet, det vil si undersøkelsens evne til å skille mellom sanne positive og falske positive resultater.
Helsedirektoratet mener at brukerne vil være tjent med at det nå innføres et program for regelmessig netthinnefotografering for diabetisk retinopati med veldefinerte krav til personell som utfører undersøkelsen og krav til metode for undersøkelse.
Ressurshensyn
Regelmessig systematisk øyeundersøkelse er vist å være kostnadseffektivt. Påvisning av diabetisk retinopati på et tidlig tidspunkt vil redusere forekomsten av alvorlig diabetes retinopati og nedsatt synsevne.
Bruk av kvalifisert personell vil redusere falske positive funn og derved redusere antall unødvendige kliniske kontroller. En bedre kontroll av hvem som undersøkes, bedre kvalitet på undersøkelsen, og at mange pasienter vil bli undersøkt sjeldnere, vil trolig føre til reduksjon i ressursbruk sammenlignet med i dag.
Anbefalingene forventes ikke å medføre noen vesentlig økning av ressursbruken for pasientene.
Populasjon (P)
Personer med diabetes
Tiltak (I)
Screening med fundusfoto foretatt av kvalifisert helsepersonell
Sammenligning (C)
Screening med fundusfoto foretatt av ikke kvalifisert personell
Utfall (O)
Sensitivitet, Spesifisitet
Beskrivelse av inkluderte studier
Anbefalingen baserer seg på en studie av Bragge 2011. Dette er en metaanalyse fra Nord-Amerika, Australia, India og Asia. 3 576 personer / 6 372 øyne. Ikke spesifisert diabetes type 1 eller type 2. Gjennomsnittsalder 58 år. Gjennomsnittlig diabetesvarighet 11 år, 45 % kvinner. Betydelig variasjon i diabetesprevalens i de inkluderte studiene, gjennomsnitt 46 %, variasjon 9 - 85 %.
Utfallet av de forskjellige undersøkelsessituasjoner angis som sensitivitet og spesifisitet for deteksjon av diabetisk retinopati. Utfallene sammenliknes på tvers av undersøkelsesgruppene (odds ratio). Referansestandard oppgis som 7 felts øyebunnsfoto eller oftalmoskopi i mydriasis av øyespesialist. Variasjon i medisinsk kvalifikasjon påvirket ikke i signifikant grad sensitivtet for deteksjon av diabetes retinopati. Odds ratio kvalifisert/ikke kvalifisert personell 1.25 (95 % CI, 0.31-5.12).
Variasjon i medisinsk kvalifikasjon påvirker i signifikant grad spesifisitet for deteksjon av diabetes retinopati. Odds ratio kvalifisert/ikke kvalifisert personell 3.86 (95% CI, 1.78-8.37). Utfallet er et gjennomsnitt vurdert for undersøkelsene uten mydriasis 5.65, (95% CI, 2.24-14.25) og med mydriasis 2.24, (95% CI, 0.86-6.84)
NB! Ordet 'screening' er brukt i PICO-spørsmålet da dette var søkerord, og er et ord som brukes for 'systematisk øyeundersøkelse' i internasjonal litteratur, selv om Helsedirektoratets bruk og definisjon av ordet 'screening' i øvrige sammenhenger er forbeholdt en systematisk undersøkelse av en frisk og symptomfri befolkningsgruppe.
399. Claudi T, Cooper JG, Hausken MF, Ingskog W, Jenum AK. Kvaliteten på diabetesbehandlingen i allmennpraksis. Tidsskr Nor Legeforen. 2008; 22: 2570-4.
400. Cooper JG, Claudi T T, Jenum AK, Thue G, Hausken MF et al. Quality of care for patients with type 2 diabetes in primary care in Norway is improving. Diabetes Care. 2009; 32: 81-83.
401. Cooper JG, Thue G, Claudi T, Løvaas K, Carlsen S, Sandberg S. The Norwegian Diabetes register for adults– an overview of the first years. Norsk Epidemiologi. 2013; 23: 29-34.
419. Stephansson E.et al. Screening and prevention of diabetic blindness. Act.Ophtalmol.Scand. 2000;78:374-385.
420. Kristinsson J.K. et al. A 4-year follow-up. Acta Ophtalomol.Scand. 1997a;75:249-254.
421. Liew G, Michaelides M, Bunca C. A comparison of the causes of blindness certifications in England and Wales in working age aldults (16-64 years), 1999-2000 With 2009-2010. BMJ Open. 2014;4:e004015.
422. The Royal College of Ophthalmologists. Diabetic Retinopathy Guidelines. December 2012. http://www.icoph.org/dynamic/attachments/taskforce_documents/2012-sci-267_diabetic_retinopathy_guidelines_december_2012.pdf.
423. "UK National Screening Comittee. Diabetic Eye Screening: Commission and provide. NHS diabetic eye screening (DES) programme and Population programmes.. "Provide diabetic eye screening". 2 januar 2015.
424. Peter Bragge PhD et al. Screening for the presence or absence of diabetic rethinopathy: a metaanalysis. Arch Ophtalmol. 2011:129(4); 435-444.
433. Åsne Bakke, John G Cooper, Geir Thue, Svein Skeie, Siri Carlsen, Ingvild Dalen, Karianne Fjeld Løvaas, Tone Vonheim Madsen, Ellen Renate Oord, Tore Julsrud Berg, Tor Claudi, Anh Thi Tran, Bjørn Gjelsvik, Anne Karen Jenum, Sverre Sandberg. Type 2 diabetes in general practice in Norway 2005-2014: moderate improvements in risk factor control but still major gaps in complication screening.. BMJ open diabetes research & care. 2017. 5. 1. e000459. 10.1136/bmjdrc-2017-000459.
Siste faglige endring: 12. september 2018 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2016). Netthinnefotografering av personer med diabetes: krav til kompetanse hos helsepersonell som tar netthinnefoto [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 12. september 2018, lest 22. desember 2024). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/diabetes/retinopati-og-regelmessig-netthinneundersokelse-ved-diabetes/netthinnefotografering-av-personer-med-diabetes-krav-til-kompetanse-hos-helsepersonell-som-tar-netthinnefoto
Få tilgang til innhold fra Helsedirektoratet som åpne data: https://utvikler.helsedirektoratet.no