Depresjon hos personer med diabetes må behandles. Effekten av behandling med antidepressive legemidler og psykologisk behandling er like stor.
Behandling av depresjon hos personer med diabetes
Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".
Farmakologisk behandling
- Unngå bruk av antidepressiva som har vektøkning eller annen kjent negativ effekt på metabolske faktorer som hyppig bivirkning.
- Selektive serotonin reopptakshemmere (SSRI) (N06AB) bør forsøkes først. Denne gruppen medikamenter er førstevalg ved behandling av depresjon i generell befolkning, og er i liten grad assosiert med endring av metabolske faktorer. Vektøkning ved bruk av SSRI er mest uttalt for paroksetin (N06AB05).
- Trisykliske antidepressiva (N06AA) kan gi forverring av insulinresistens og vektøkning.
- Mirtazapin (N06AX11) gir ofte vektøknng.
Psykologisk behandling
Det er ikke grunnlag for å anbefale en type psykologisk behandling fremfor en annen. Anerkjente psykologiske behandlingsformer som kognitiv (adferds) terapi og interpersonlig psykoterapi, samt samt støtteterapi og psykoedukasjon antas å ha like god effekt på behandling av depresjon hos personer med diabetes sammenlignet med personer uten (ref Baumeister Cochrane review 2012)
Valg av farmakologisk behandling: De randomiserte kliniske studiene i Cochrane reviewen har kun undersøkt behandling med SSRI, og funnet evidens for moderat effekt på remisjon og reduksjon av symptomer på depresjon målt ved avslutting av behandling. Det betyr ikke at andre antidepressive legemidler ikke har effekt ved depresjon hos personer med diabetes, men at dette ikke er systematisk undersøkt. Vi mener likevel at behandling med SSRI bør forsøkes først da SSRI er førstevalg ved behandling av depresjon i generell befolkning, og i liten grad assosiert med metabolske endringer.
Valg av psykologisk behandling: Det er ikke grunnlag for å anbefale en type psykologisk behandling framfor en annen. Det er ingen studier som sammenligner effekt av farmakologisk og psykologisk behandling for de ulike utfallene. Det er grunn til å tro at personer med diabetes vil kunne nyttiggjøre seg behandling for depresjon på lik linje med personer uten somatisk sykdom (van Straten 2010)
Fordeler og ulemper
Oppfølging av denne pasientgruppen gjennom en strukturert modell (L: bruke uttrykket individuell plan?) for tverrfaglig samarbeid (bruke uttrykket diabetesteam?) viser god effekt på behandling av depresjon (RR treatment response: 1.33 (95 % CI: 1.05, 1.68), RR depression remision: 1.53 (95% CI: 1.11, 2.12) og compliance til oral antidiabetisk (RR 2.18 (95% CI: 1.61, 2.96) og antidepressiv (RR 1.79 (95% CI: 1.19, 2.69) medikamentbruk.
Modellen viser mindre effekt på HbA1c (Mean difference:-0.13 (95% CI: -0.46, 0.19) ), og det finnes ikke data på effekt på mortalitet. Ikke alle fastlegekontor vil ha tilgang til annet helsepersonell som kan inngå i et tverrfaglig (diabetesteam) team.
Kvalitet på dokumentasjonen
Det er høy til moderat kvalitet på evidensen på at strukturert tverrfaglig behandling har god effekt for (de fleste utfallene) M: rams i stedet opp hvilke utfall som har god effekt L: enda en gang? Se under fordeler og ulemper.
En Cochrane review (Baumeister Cochrane Review 2012) fra 2012 som undersøkte effekt av psykologisk og farmakologisk behandling av depresjon hos personer med diabetes viste følgende kvalitet på dokumentasjonen for utfallene:
Alvorlighet av depresjon: Lav evidens for farmakologisk behandling for effekt målt ved avslutting av behandling. For psykologisk behandling var det lav evidens både for effekt målt ved avslutting av behandling, samt effekt målt 1-6 mnd og ≥ 6 mnd etter avsluttet behandling.
Remisjon av depresjon: Veldig lav evidens for effekt av farmakologisk behandling målt ved avsluttet behandling. For psykologisk behandling var evidensen lav for effekt målt både ved avslutting av behandling og 1-6 mnd etter endt behandling.
HbA1c: Moderat for effekt av farmakologisk behandling målt ved avsluttet behandling og lav for psykologisk behandling målt ved avsluttet behandling og ≥ 6mnd etter avsluttet behandling.
Diabeteskomplikasjoner og mortalitet: ikke undersøkt
Samlet sett vurderes kvaliteten på evidensen for psykologisk og farmakologisk behandling som lav fordi de inkluderte studiene er små, det er ingen differensiering av type eller alvorlighet av depresjon, det er flere feilkilder (bias) i enkeltstudiene og det er stor grad av heterogenitet mellom studiene.
Verdier og preferanser
En tverrfaglig, strukturert og forhåndsbestemt oppfølging vil sannsynligvis være en fordel, spesielt for mindre ressurssterke pasienter, og pasienter som krever tett oppfølging av behandler. Ulempen kan være at pasientene får flere behandlere å forholde seg til, og behandlerne seg i mellom må i større grad sørge for at oppfølgingen ikke blir fragmentert.
Psykologisk behandling kan oppleves krevende for personer med depresjon. Ved moderat til alvorlig depresjon kan både
hukommelse og konsentrasjon være redusert slik at kan være vanskelig for den enkelte å nyttiggjøre seg behandlingen. Ved manglende bedring av psykologisk behandling kan det utløse eller forsterke følelse av å mislykkes og dermed forverre de depressive symptomene.
Farmakologisk behandling med antidepressiva kan ha vektøkning som bivirkning (Blumenthal Jama Psychiatry 2014), og det er foreløpig uavklart i litteraturen om bruk av antidepressiva i seg selv kan gi redusert glukosetoleranse og økt risiko for type 2 diabetes. (Barnard Diabetes Care 2013). Denne litteraturen ble gjennomgått i en systematisk review fra 2013 (Barnard 2013 Diabetes Care), og en fant at redusert glykemisk kontroll var assosiert med bruk av antidepressiva med sterk noradrenerg virkning (desipramin (Sinequan)), og muligens også medikamenter med kombinert noradrenerg og serotonerg virkning (duloxetin (Cymbalta) og venlafaxin (Efexor)). SSRI var i enkelte studier assosiert med bedret glykemisk kontroll (Hennings jm, Curr pharm 2012). Den systematiske reviewen inkluderte en registerbasert cohortstudie som fulgte ca 150 000 yrkesaktive personer fra Finnland i ca 5 år. Denne viste at risiko for å utvikle diabetes type 2 var høyest for personer som brukte flest definerte døgndoser med antidepressiva (over el lik 400) sammenlignet med personer som brukte lavere antall definerte døgndoser (200-400) og som ikke brukte antidepressiva, justert for symptomer på depresjon (Kivimaki M, Diabetes Care 2010)
Disse mulige ulempene ved behandling med antidepressiva vil for de fleste veies opp av fordelene ved reduksjon i symptomer på depresjon. Tilstedeværelse av depressive symptomer pr se er sannsynligvis også assosiert med økt risiko for å utvikle type 2 diabetes (Knol Diabetologia 2006 og Rotella, Diabetes Research and Clinical Practice 2013), noe som taler i favør av behandling.
For mange med somatisk sykdom kan det oppleves stigmatiserende eller medføre en ekstra følelsesmessig påkjenning å bli diagnostisert med samtidig psykisk sykdom. I en studie fra Tyskland fant en at eldre personer hadde mer negative holdninger og avstand til psykiske lidelser som depresjon og schizofreni sammenlignet med yngre personer. (Schoumerus, Acta Psychiatria Scand 2015, PMID: 24676686) Vi tror disse funnene også er overførbare til norske forhold, og tror at diagnostisering og behandling av depresjon hos eldre med diabetes kan være spesielt utfordrende.
Ressurshensyn
En økonomisk evaluering av den strukturerte tverrfaglige modellen i britisk primærhelsetjeneste over tolv måneder viste at denne modellen for oppfølging ikke var mer kostbar en standard behandling (Green C, 2014). Inntil primærhelseteam er etablert over hele landet, kan det være fornuftig å prioritere denne type oppfølging til personer med diabetes og behandlingsresistent depresjon.
Farmakologisk og/eller psykologisk behandling av depresjon er godt etablert både i første- og i andrelinjetjenesten. Fastleger har god kompetanse på behandling med antidepressive legemidler og en økende andel har også videreutdanning innen kognitiv terapi. I førstelinjetjenesten er det også etablert tiltak som kurs i depresjonsmestring og kognitiv terapi via tiltaket «rask psykisk helsehjelp», samt oppfølging av psykiatriske sykepleiere og kommunepsykologer osv.
I andrelinjetjenesten er det tilbud om ulike psykologiske intervensjoner både individuelt og som gruppetilbud.
Populasjon (P)
Personer med diabetes
Tiltak (I)
Psykologisk behandling av depresjon
Sammenligning (C)
Standard behandling (usual care)
Utfall (O)
Remisjon av depresjon (på kort sikt), Remisjon av depresjon (på mellomlang sikt), Alvorlighet av depresjon (på mellomlang sikt), Alvorlighet av depresjon (på lang sikt), Hba1c% (på lang sikt)
Beskrivelse av inkluderte studier
Vurdering av effekt av psykologisk og farmakologisk behandling ved diabetes type 1 og type 2 med depresjon bygger på en systematisk kunnskapsoppsummering fra 2012 utarbeidet av The Cochrane Collaboration; «Psychological and pharmacological interventions for depression in patients with diabetes mellitus and depression» (Baumeister, H et al 2012). Tidligere metaananlyser på samme tema har tilsvarende konklusjoner (van der Feltz-Cornelis CM et al 2010) og Alam R et al 2009). En tidligere Cochrane Review som undersøkte effekt av farmakologisk og psykologisk behandling hos personer med depresjon og hjerte-og karsykdom fant lignende resultat om om effekt av behandlingen (Baumeister H et al 2011)
Effekt av farmakologisk behandling sammenlignet med placebo på alvorlighetsgrad av depresjon ved avslutting av behandling ble undersøkt i 7 RCT (N=306); 5 med SSRI og 2 med andre antidepressiva. Remisjon av depresjon ved behandlingsslutt ble undersøkt i 3 RCT (N=136). Effekt på HbA1c ved behandlingsslutt ble undersøkt i 5 RCT (N=238). Det var ingen studier som undersøkte om effekten vedvarte etter avsluttet behandling for noen av de 3 utfallene.
Effekt av psykologisk behandling på alvorlighetsgrad av depresjon ved avslutting av behandling ( mellom 3 til 12 mnd), ble undersøkt i 7 RCT (N=1032). Effekt ved follow-up 1-6 mnd etter behandlingsslutt ble undersøkt i 3 RCT (N=514). Remisjon av depresjon ved behandlingsslutt ble undersøkt i 4 RCT (N=647), mens 2 RCT (N=296) undersøkte remisjon 1-6 mnd etter avsluttet behandling. Effekt på HbA1c ved behandlingsslutt ble undersøkt i 4 RCT (N=441), 3 RCT (N=346) undersøkte effekt 1-6 mnd etter avsluttet behandling.
Psykologisk behandling var definert som psykoedukasjon, "minimal psykologisk intervensjon", kognitiv terapi, telefonbasert kognitiv terapi eller psykodynamisk behandling. Kontrollgruppene var usual care (TAU) eller venteliste.
1. Alvorlighet av depresjon
Farmakologisk behandling:
Behandling med antidepressiva gav moderat positiv effekt på grad av depresjon målt ved avslutting av behandling. Dette fant en også i subgruppeanalyser som undersøkte effekten hos personer som fikk SSRI og hos personer som fikk antidepressiva, inkluder SSRI.
Psykologisk behandling:
Psykologisk behandling hadde moderat effekt på alvorlighetsgrad av depresjon både ved avsluttet behandling og ved oppfølging etter behandlingsslutt inntil 1-6 mnd.
2: Remisjon av depresjon
Farmakologisk behandling:
Behandling med SSRI gav økt andel av remisjon av depresjon målt ved avslutting av behandlingsperioden. Effekten var moderat.
Effekt av andre typer antidepressiva er ikke systematisk undersøkt.
Psykologisk behandling:
Psykologisk behandling hadde moderat effekt på remisjon av depresjon både ved avsluttet behandling og ved oppfølging 1-6 måneder etter behandlingsslutt.
3. HbA1c
Farmakologisk behandling:
Det var positiv effekt av behandling med SSRI på glykemisk kontroll målt ved avslutting av antidepressiv behandling. Effekten var liten til moderat.
Psykologisk behandling:
Psykologisk behandling viste ikke bedring av glykemisk kontroll verken ved avslutting av behandling eller 6-12 mnd etter avsluttet behandling. Dette samsvarer også med en tidligere systematisk review som fant at ikke-farmakologisk behandling for depresjon hadde ingen/begrenset effekt på glykemisk kontroll ved diabetes type 2 (Wang MY et al 2008)
4. Diabeteskomplikasjoner
Det ble ikke funnet studier som undersøkte om psykologisk eller farmakologisk behandling av depresjon påvirker risiko for diabeteskomplikasjoner.
5. Mortalitet
Det ble ikke funnet studier som undersøkte om psykologisk eller farmakologisk behandling av depresjon påvirket mortalitet ved diabetes.
En meta-analyse fra 2013 med 10 studier og til sammen 42 363 pasienter sammenlignet mortalitet mellom personer med diabetes og komorbid depresjo med personer med diabetes uten depresjon (Park M et al 2013)
De fant at depresjon hos personer med diabetes var assosiert med 50% økt risiko for død (pooled HR 1.50 (1.35-1.66)). Det var lite heterogenitet i resultatene og ingen tegn til publikasjonsbias. De konkluderte med at tidlig oppdagelse og behandling av depresjon kan bedre leveutsiktene.
Populasjon (P)
Personer med diabetes
Tiltak (I)
Farmakologisk behandling av depresjon
Sammenligning (C)
Standard behandling (usual care)
Utfall (O)
Remisjon av depresjon (på kort sikt), Alvorlighet av depresjon (på kort sikt), Hba1c% (på kort sikt)
Beskrivelse av inkluderte studier
Vurdering av effekt av psykologisk og farmakologisk behandling ved diabetes type 1 og type 2 med depresjon bygger på en systematisk kunnskapsoppsummering fra 2012 utarbeidet av The Cochrane Collaboration; «Psychological and pharmacological interventions for depression in patients with diabetes mellitus and depression» (Baumeister, H., Hutter, N., & Bengel, J. (2012). Psychological and pharmacological interventions for depression in patients with diabetes mellitus and depression. Cochrane Database Syst Rev, 12, CD008381. PMID: 23235661). Tidligere metaananlyser på samme tema har tilsvarende konklusjoner (van der Feltz-Cornelis CM, Nuyen J, Stoop C, Chan J, Jacobson AM, Katon W, Snoek F, Sartorius N Effect of interventions for major depressive disorder and significant depressive symptoms in patients with diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Gen Hosp Psychiatry. 2010 Jul-Aug;32(4):380-95. PMID: 20633742 og Alam R, Sturt J, Lall R, et al. An updated meta-analysis to assess the effectiveness of psychological interventions delivered by psychological specialists and generalist clinicians on glycaemic control and on psychological status. Patient Educ Couns. 2009 Apr;75(1):25-36. PMID: 19084368 ). En tidligere Cochrane Review som undersøkte effekt av farmakologisk og psykologisk behandling hos personer med depresjon og hjerte-og karsykdom fant lignende resultat om om effekt av behandlingen (Baumeister H, Hutter N, Bengel J. Psychological and pharmacological interventions for depression in patients with coronary artery disease. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Sep 7;(9):CD008012. PMID: 21901717)
Effekt av farmakologisk behandling sammenlignet med placebo på alvorlighetsgrad av depresjon ved avslutting av behandling ble undersøkt i 7 RCT (N=306); 5 med SSRI og 2 med andre antidepressiva. Remisjon av depresjon ved behandlingsslutt ble undersøkt i 3 RCT (N=136). Effekt på HbA1c ved behandlingsslutt ble undersøkt i 5 RCT (N=238). Det var ingen studier som undersøkte om effekten vedvarte etter avsluttet behandling for noen av de 3 utfallene.
Effekt av psykologisk behandling på alvorlighetsgrad av depresjon ved avslutting av behandling ( mellom 3 til 12 mnd), ble undersøkt i 7 RCT (N=1032). Effekt ved follow-up 1-6 mnd etter behandlingsslutt ble undersøkt i 3 RCT (N=514). Remisjon av depresjon ved behandlingsslutt ble undersøkt i 4 RCT (N=647), mens 2 RCT (N=296) undersøkte remisjon 1-6 mnd etter avsluttet behandling. Effekt på HbA1c ved behandlingsslutt ble undersøkt i 4 RCT (N=441), 3 RCT (N=346) undersøkte effekt 1-6 mnd etter avsluttet behandling.Psykologisk behandling var definert som psykoedukasjon, "minimal psykologisk intervensjon", kognitiv terapi, telefonbasert kognitiv terapi eller psykodynamisk behandling. Kontrollgruppene var usual care (TAU) eller venteliste.
1. Alvorlighet av depresjon
Farmakologisk behandling:
Behandling med antidepressiva gav moderat positiv effekt på grad av depresjon målt ved avslutting av behandling. Dette fant en også i subgruppeanalyser som undersøkte effekten hos personer som fikk SSRI og hos personer som fikk antidepressiva, inkluder SSRI.
Psykologisk behandling: Psykologisk behandling hadde moderat effekt på alvorlighetsgrad av depresjon både ved avsluttet behandling og ved oppfølging etter behandlingsslutt inntil 1-6 mnd.
2: Remisjon av depresjon
Farmakologisk behandling:Behandling med SSRI gav økt andel av remisjon av depresjon målt ved avslutting av behandlingsperioden. Effekten var moderat. Effekt av andre typer antidepressiva er ikke systematisk undersøkt.
Psykologisk behandling:Psykologisk behandling hadde moderat effekt på remisjon av depresjon både ved avsluttet behandling og ved oppfølging 1-6 måneder etter behandlingsslutt.
3. HbA1c
Farmakologisk behandling:Det var positiv effekt av behandling med SSRI på glykemisk kontroll målt ved avslutting av antidepressiv behandling. Effekten var liten til moderat.
Psykologisk behandling:Psykologisk behandling viste ikke bedring av glykemisk kontroll verken ved avslutting av behandling eller 6-12 mnd etter avsluttet behandling. Dette samsvarer også med en tidligere systematisk review som fant at ikke-farmakologisk behandling for depresjon hadde ingen/begrenset effekt på glykemisk kontroll ved diabetes type 2 (Wang MY, Tsai PS, Chou KR, et al. A systematic review of the efficacy of non-pharmacological treatments for depression on glycaemic control in type 2 diabetics. J Clin Nurs. 2008 Oct;17(19):2524-30. PMID: 18808619)
4. Diabeteskomplikasjoner
Det ble ikke funnet studier som undersøkte om psykologisk eller farmakologisk behandling av depresjon påvirker risiko for diabeteskomplikasjoner.
5. Mortalitet
Det ble ikke funnet studier som undersøkte om psykologisk eller farmakologisk behandling av depresjon påvirket mortalitet ved diabetes. En meta-analyse fra 2013 med 10 studier og til sammen 42 363 pasienter sammenlignet mortalitet mellom personer med diabetes og komorbid depresjo med personer med diabetes uten depresjon ( Park M, Katon WJ, Wolf FM. Depression and risk of mortality in individuals with diabetes: a meta-analysis and systematic review. Gen Hosp Psychiatry. 2013 May-Jun;35(3):217-25. PMID: 23415577)De fant at depresjon hos personer med diabetes var assosiert med 50% økt risiko for død (pooled HR 1.50 (1.35-1.66)). Det var lite heterogenitet i resultatene og ingen tegn til publikasjonsbias. De konkluderte med at tidlig oppdagelse og behandling av depresjon kan bedre leveutsiktene.
454. Baumeister H, Hutter N, Bengel J. Psychological and pharmacological interventions for depression in patients with coronary artery disease. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Sep 7;(9):CD008012. PMID: 21901717.
455. Baumeister, H., Hutter, N., & Bengel, J. (2012). Psychological and pharmacological interventions for depression in patients with diabetes mellitus and depression. Cochrane Database Syst Rev, 12, CD008381. PMID: 23235661.
456. van Straten A, Geraedts A, Verdonck-de Leeuw I, Andersson G, Cuijpers P. Psychological treatment of depressive symptoms in patients with medical disorders: a metaanalysis. J Psychosom Res. 2010 Jul;69(1):23-32. PMID: 20630260.
457. Moussavi S, Chatterji S, Verdes E, Tandon A, Patel V, Ustun B. Depression, chronic diseases, and decrements in health: results from the World Health Surveys. Lancet. 2007 Sep 8;370(9590):851-8. PMID: 17826170.
458. Katon WJ. Epidemiology and treatment of depression in patients with chronic medical illness. Dialogues Clin Neurosci. 2011;13(1):7-23. PMID: 21485743.
459. Hofmann M, Kohler B, Leichsenring F, Kruse J. Depression as a Risk Factor for Mortality in Individuals with Diabetes: A Meta-Analysis of Prospective Studies. PLoS One. 2013 Nov 21;8(11):e79809. PMID: 24278183.
460. Katon WJ. Rutter C. G. Simon G. The association of comorbid depression with mortality in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 28, 2005:2668-2672. PMID: 16249537.
461. X. Zhang S.L. Norris E.W. Gregg. Depressive symptoms and mortality among persons with and without diabetes. Am J Epidemiol 161, 2005: 652-660. PMID: 15781954.
462. van der Feltz-Cornelis CM, Nuyen J, Stoop C, Chan J, Jacobson AM, Katon W, Snoek F, Sartorius N Effect of interventions for major depressive disorder and significant depressive symptoms in patients with diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Gen Hosp Psychiatry. 2010 Jul-Aug;32(4):380-95. PMID: 20633742.
463. Alam R, Sturt J, Lall R, et al. An updated meta-analysis to assess the effectiveness of psychological interventions delivered by psychological specialists and generalist clinicians on glycaemic control and on psychological status. Patient Educ Couns. 2009 Apr;75(1):25-36. PMID: 19084368.
464. Wang MY, Tsai PS, Chou KR, et al. A systematic review of the efficacy of non-pharmacological treatments for depression on glycaemic control in type 2 diabetics. J Clin Nurs. 2008 Oct;17(19):2524-30. PMID: 18808619.
465. Park M, Katon WJ, Wolf FM. Depression and risk of mortality in individuals with diabetes: a meta-analysis and systematic review. Gen Hosp Psychiatry. 2013 May-Jun;35(3):217-25. PMID: 23415577.
466. Bogner HR, Morales KH, de Vries HF, Cappola AR. Integrated management of type 2 diabetes mellitus and depression treatment to improve medication adherence: a randomized controlled trial. Ann Fam Med. 2012 Jan-Feb;10(1):15-22. PMID: 22230826.
467. Schram MT, Baan CA, Pouwer F. Depression and Quality of Life in Patients with Diabetes: A Systematic Review from the European Depression in Diabetes (EDID) Research Consortium. Curr Diabetes Rev. 2009 May; 5(2): 112–119. PMID: 19442096.
468. Leslie WS, Hankey CR, Lean MEJ. Weight gain as an adverse effect of some commonly prescribed drugs: a systematic review. Q J Med 2007; 100:395–404. PMID: 17566010.
469. Vancampfort D, Correll CU, Wampers M, Sienaert P, Mitchell AJ, De Herdt A, Probst M, Scheewe TW, De Hert M. Metabolic syndrome and metabolic abnormalities in patients with major depressive disorder: a meta-analysis of prevalences and moderating variables. Psychol Med. 2013 Nov 21:1-12. PMID: 24262678.
470. Schomerus G, Van der Auwera S, Matschinger H, Baumeister SE, Angermeyer MC. Do attitudes towards persons with mental illness worsen during the course of life? An age-period-cohort analysis. Acta Psychiatr Scand. 2015 Feb 10. PMID: 25676686.
471. Molosankwe I, Patel A, José Gagliardino J, Knapp M, McDaid D. Economic aspects of the association between diabetes and depression: a systematic review. .J Affect Disord. 2012 Oct;142 Suppl:42-55. PMID: 23062857..
472. Roy T, Lloyd CE. Epidemiology of depression and diabetes: a systematic review. J Affect Disord. 2012 Oct;142 Suppl:8-21. PMID: 23062861..
Siste faglige endring: 14. september 2016 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2016). Behandling av depresjon hos personer med diabetes [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 14. september 2016, lest 22. desember 2024). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/diabetes/psykiske-lidelser-og-diabetes/behandling-av-depresjon-hos-personer-med-diabetes
Få tilgang til innhold fra Helsedirektoratet som åpne data: https://utvikler.helsedirektoratet.no