Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".
Pasienter med diabetes type 1 bør tilbys tverrfaglig oppfølging av i spesialisthelsetjenesten (ofte organisert som 'diabetesteam'). Oppfølging må tilpasses den enkeltes behov, men minst én konsultasjon per år.
Oppfølging og behandling av pasienter med diabetes type 2 foregår som hovedregel hos fastlegen. Pasienter med dårlig blodglukosekontroll eller kompliserende tilleggs-sykdom bør henvises til det tverrfaglige kompetanseteamet (diabetesteam) i spesialisthelsetjenesten (jf. Prioriteringsveilederen i Endokrinologi og endokrinkirurgi).
Barn og unge under 18 år med diabetes følges opp og behandles på barneavdelinger.
Indremedisinske/endokrinologiske avdelinger og barneavdelinger bør ha egne tverrfaglige kompetanseteam med særskilt fokus på diabetes, med ansvaret for pasienter med diabetes type 1.
Pasienter med diabetes type 2 som har en dårlig regulering, har alvorlige diabetiske senkomplikasjoner og/eller andre kompliserende tilleggs-sykdommer, vil også følges av spesialisthelsetjenesten (i perioder eller fast), men ansvaret vil her deles mellom fastlege og sykehus, og det er viktig med god samhandling og kommunikasjon mellom disse.
Gravide kvinner med pregestasjonell diabetes bør henvises til fødeavdeling med ekspertise på behandling og oppfølging av diabetes i svangerskapet. Dette gjelder både dersom kvinnen tar perorale glukosesenkende medikamenter eller insulin. Se også anbefaling: Behandlingsmål og henvisningsrutiner ved kjent diabetes type 1 og 2 i svangerskapet.
Helsedirektoratets Prioriteringsveileder i Endokrinologi og endokrinkirurgi, 2015 har detaljerte anbefalinger for henholdsvis diabetes type 1 og type 2 for aktuelle problemstillinger med alvorlighetsgrad av sykdom, forverring, akutt sykdom mm som krever prioritert helsehjelp i spesialisthelsetjenesten.
Barn under 18 år med diabetes
Barn under 18 år med diabetes følges opp og behandles på barneavdelinger. Da denne retningslinjen gjelder kun voksne (< 18 år) med diabetes, vises det til Norsk Barnelegeforeningens egen retningslinje for diabetes i alderen 0-18 år.
Tverrfaglig kompetanseteam med særkilt fokus på diabetes i spesialisthelsetjenesten (ofte referert til som «diabetesteam»)
Tverrfaglig kompetanseteam bør bestå av :
overlege med spesialkompetanse innen diabetes
diabetessykepleier
klinisk ernæringsfysiolog
Det er også aktuelt å ha tilknyttet en psykolog og en lege i utdanningsstilling. I tillegg anbefales egen fotsårklinikk med samarbeid med karkirurg, ortoped og ortopediingeniør (evt. fotterapeut), samt etablert samarbeid med sosionom for trygdesaker og sosiale problemstillinger. Rutiner for samarbeid med aktuelle spesialiteter som øyelege, nevrolog, eventuelt nevrofysiolog, kardiolog og nefrolog for behandling av diabeteskomplikasjoner, er viktig.
Det tverrfaglige kompetanseteamets oppgaver:
Pasientbehandling
konsultasjoner
formidle kontakt (henvisning) til andre behandlere, eks. fotterapeut, øyelege, ortopediingeniør, sårpoliklinikk og andre
utarbeide individuelle behandlingsplaner for pasienter med spesielle behov
teammøter for drøfting av problemkasus, faglige spørsmål og arbeidsrutiner
kvalitetssikring av behandlingen gjennom deltakelse i de nasjonale kvalitetsregistre for diabetes
Opplæring av pasienter og pårørende (se egen anbefaling om Opplæring)
gjennomføre opplæring, repetisjon og reopplæring av pasienter og deres pårørende
arrangere ulike temakurs, f. eks. startkurs, pumpekurs, eller gjenoppfriskningskurs for tenåringer og deres pårørende, gjerne i samarbeid med Diabetesforbundet lokalt.
Opplæring av helsepersonell
drive undervisning om diabetes for leger under spesialistutdannelse
være ressursbase/konsulenter for annet helsepersonell ved sykehusets avdelinger og i kommunehelsetjenesten (leger, sykepleiere, sykehjem, skoler, institusjoner)
tilby hospitering ved diabetesklinikken for leger, sykepleiere og annet helsepersonell fra primær- og institusjonshelsetjenesten
være senter i et faglig nettverk for opplæring av fastleger og annet helsepersonell i nærområdet
I tråd med Samhandlingsreformen, har spesialisthelsetjenesten en Veiledningsplikt overfor den kommunale helse- og omsorgstjenesten.
Samarbeid og samhandling
teamene skal samarbeide med primærhelsetjenesten og kommunale helseinstitusjoner; det bør etableres faste rutiner for kommunikasjon og samarbeid
samarbeid med bioingeniører om kvalitetssikring av laboratorieundersøkelser og med farmasøyter om medisinbruk/hjelpemidler
i samarbeid med de regionale universitetssykehusene bør kompetanseteamene bidra til forskning om behandling og forebygging av diabetes og diabetesrelaterte komplikasjoner.
Et viktig element i Samhandlingsreformen, er etablering av en samarbeidsavtale mellom kommunen (primærhelse, pleie- og omsorg) og det regionale helseforetaket (spesialisthelsetjeneste) (Hjemmel i Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester, §§6.1 og 6.2) Dette kan avhjelpe samhandlingen og kvalitetssikre behandlingen og oppfølgingen av pasienter som alternerer mellom primær- og spesialisthelsetjenesten. For diabetes, gjelder dette særlig pasienter med dårlig regulert diabetes type 2, der spesialisthelsetjenesten er tungt involvert i håndtering av komplikasjoner, så vel som at behandlingen av selve grunnsykdommen ofte krever endokrinolog-kompetanse.
Primærhelseteam
I Primærhelsetjenestemeldingen (Helse- og Omsorgsdepartementet St. Meld 26 (2014-2015)) lanseres behovet for å opprette Primærhelseteam i kommunale helse- og omsorgssektor. Der det opprettes slike team, vil fastlegen i større grad kunne fordele oppgaver som f.eks. forebyggende konsultasjoner og opplæring av pasienter med kroniske, ikke-smittsomme sykdommer til sykepleier eller annet helsepersonell.
I kapittelet Fagspesifikk innledning – endokrinologi og endokrinkirurgi er det nevnt at fastlegen har ansvar for pasienter med type 2:
«Allmennpraktiserende leger vil ha ansvaret for store pasientgrupper som tilhører endokrinologien, som diabetes type 2, hypotyreose og osteoporose.» Videre står det i Diabetes-kapitlet, at pasienter med «vanskelig regulerbar og/eller komplikasjoner» skal henvises til spesialisthelsetjenesten med veiledende frist på 12 uker.
Begrunnelse for etablering av tverrfaglige kompetanseteam med særskilt fokus på diabetes (i spesialisthelsetjenesten)
I oppdragsdokumentene fra Helse- og omsorgsdepartementet til de regionale helseforetakene for 2007 er etablering av tverrfaglige diabetesteam et av tiltakene som nevnes særskilt for å redusere senkomplikasjoner og dette er i tråd med å følge opp Nasjonal Strategi for Diabetesområdet (2006-2011), som videreføres i Helse- og omsorgsdepartementets NCD-strategi (2013-2017):
"Helse (Sør/Øst/Midt-Norge/Nord/Vest) skal følge opp Nasjonal strategi for diabetesområdet 2006-2010 på spesialisthelsetjenestens område, herunder etablere tverrfaglige diabetesteam og tiltak for å redusere senkomplikasjoner blant denne pasientgruppen" (s. 12 i hhv de ulike regionenes oppdragsdokument).
Helse Nord har fulgt opp Nasjonal strategi for diabetesområdet (2006-2010), og utviklet en Handlingsplan for Diabetesområdet (2008-2013). (Den ble evaluert og revidert i 2013). I arbeidet med utarbeidelse av planen ble det avdekket at det var store organisatoriske og ressursmessige svakheter i denne store og geografisk utfordrende regionen, og som en konsekvens av dette ble det etablert sentralteam i Bodø og UNN, i tillegg til å ha lokalteam på de enkelte mindre sykehusene.
I Helse- og omsorgsdepartementets NCD-strategi (2013-2017), står det særskilt at sykehusene i landet bør sikre god læring ved å utveksle erfaringer fra Helse Nords handlingsplan, og således kan inndelingen i Sentralteam og Lokalteam være til etterfølgelse i de andre helseregionene.
Spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt er presisert i et rundskriv fra Helse- og Omsorgsdepartementet 1. juli 2013. Presiseringen tar utgangspunkt i Spesialisthelsetjenesteloven §6-3: «Helsepersonell som er ansatt i statlige helseinstitusjoner som omfattes av denne loven eller som mottar tilskudd fra regionale helseforetak til sin virksomhet, skal gi den kommunale helse- og omsorgstjeneste råd, veiledning og opplysninger om helsemessige forhold som er påkrevet for at den kommunale helse- og omsorgstjenesten skal kunne løse sine oppgaver etter lov og forskrift.»
26.
Helse - og Omsorgsdepartementet: Rundskriv I-3/2013: Spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt overfor den kommunale helse- og omsorgstjenesten, 1. juli 2013.
27.
Helse- og Omsorgsdepartementet: Oppdragsdokument 2007 til de regionale helseforetak.
28.
Helse- og Omsorgsdepartementet: Nasjonal Strategi for diabetesområdet (2006 - 2010).
29.
Helse- og omsorgsdepartementet: Meld. St. 26 (2014-2015): Fremtidens primærhelsetjeneste - nærhet og helhet (Primærhelsetjenestemeldingen). https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/meld.-st.-26-2014-2015/id2409890/.
30.
Helse Nord: Handlingsplan for diabetes (2008 - 2013).
31.
Lov om Spesialisthelsetjenesten, § 3-8: Sykehusenes oppgaver.
32.
Helse- og Omsorgsdepartementet: NCD-strategi 2013 - 2017.
33. Helsedirektoratet.
Prioriteringsveileder i Endokrinologi og endokrinkirurgi. 2015.
Helsedirektoratet (2016). Behandlingsansvar og samhandling ved diabetes [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 14. september 2016, lest 21. januar 2025). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/diabetes/oppfolging-utredning-og-organisering-av-diabetesomsorgen/behandlingsansvar-og-samhandling-ved-diabetes