- For pasienter med diabetes type 1 og type 2 og samtidig lav eGFR (lavere enn 60 ml/min/1.73 m²) bør man være særlig oppmerksom på en økt risiko for kardiovaskulær sykdom.
- Risikoen øker ytterligere når pasienten har økende albuminuri. Risikoen ved albuminuri og lav eGFR er additiv.
- Se «Vær varsom»-plakaten under Praktisk.
Oppfølging av pasienter med lav estimert GFR (eGFR) for å redusere risiko for kardiovaskulær sykdom – «Vær varsom»-plakaten
Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".
- Når eGFR er blir lavere enn 60 ml/min/1.73 m² er blodtrykkskontroll viktig, og man må samtidig kvantitativt følge albumin-kreatinin ratio i urinen. Ratio bør ikke stige ytterligere, helst falle.
- Bruk av ACE-hemmere (ACE-i) (C09AA) eller Angiotensin II-reseptorantagonister (ARB) (C09CA) er spesielt å anbefale, dersom pasienten tåler det.
- Bruk av kolesterolsenkende legemidler/statiner (C10AA) anbefales.
- HbA1c bør holdes lavere enn 64 mmol/mol (8,0 %), men ikke lavere enn 53 mmol/mol (7,0 %) dersom pasienten bruker insulin eller
sulfonylurea. Hos eldre med lav eGFR (<45 ml/min/m2) kan man akseptere HbA1c <69 mmol/mol (<8,5%). - Aktivering av D-vitamin (A11CC) i nyrer er nedsatt. Dersom PTH stiger høyere enn 3 ganger øvre normalgrense bør substituering med aktivt D-vitamin igangsettes. Konferer med nefrolog.
«Vær varsom»-plakaten: Pasienter med nyresvikt, diabetes og kardiovaskulær sykdom
1. Dehydrering og interkurrent sykdom
Eldre skrøpelige pasienter med nyre- og hjertesykdom og diabetes har betydelig økt risiko for alvorlige legemiddelassosierte komplikasjoner. Dehydrering og interkurrent sykdom med manglende væskeinntak er en hyppig årsak til hospitalisering med akutt nyresvikt og hyperkalemi. De viktigste legemidlene som utløser dette er diuretika, ACEi/ARB, og kaliumtilskudd. Interkurrent sykdom kan utløse akutt nyresvikt som ved samtidig bruk av metformin kan utløse en livstruende laktacidose.
Enkle tiltak kan redusere risiko for slike komplikasjoner. Det anbefales at behandlende lege informerer pasienten om risiko og forebyggende tiltak:
- Skriftlig informasjon om å redusere dose, eventuelt stoppe helt med diuretika, ACEi/ARB, SGLT2-hemmer, metformin ved tegn til dehydrering.
- Skriftlig informasjon om å kontakte lege ved tegn på dehydrering eller lavt blodtrykk.
2. Pasienter med nyresvikt har økt risiko for hypoglykemi
- Velg legemidler som gir liten risiko for hypoglykemi (metformin (forutsatt eGFR > 45 ml/min/1.73 m²), gliptiner (DPP-4-hemmere))
- Dosering av metformin ved nyresvikt:
- eGFR 45-60 ml/min/1.73 m²: maks 1,5g pr dag
- eGFR 30-45 ml/min/1.73 m²: maks 1 g pr dag (metformin-behandling skal ikke startes med eGFR i dette området)
- eGFR < 30 ml/min/1.73 m²: kontraindisert
- HbA1c <64 mmol(mol (< 8,0%) anses tilfredsstillende for denne pasientgruppen
3. Forverring av nyrefunksjon (akutt eller kronisk), legemiddelliste
Kombinasjonsbehandling gir alltid økt risiko for interaksjoner. Vurder pasientens legemidler ved 20% rask reduksjon i eGFR (innenfor uker eller måneder). Dette kan spesielt skje etter oppstart av ACEi/ARB, diuretika eller SGLT2-hemmer. Vurder også pasientens legemidler ved overgang fra nyresvikt grad 3a (45-60ml/min/1.73 m²) til 3b (30-45 ml/min/1.73 m²) og overgang til grad 4 (15-30 ml/min/1.73 m²). Ved fall av eGFR til < 20 ml/min/1.73 m² vurder nytten av ACEi/ARB opp mot ulempe og risiko, søk råd hos nefrolog. De vanligste legemidlene som trenger dosereduksjon eller seponering er:
- sulfonylurea
- ACEi/ARB
- SGLT2-hemmer
- diuretika
- metformin
- Ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID)
- Inkretinmimetika (GLP1-analog)
Når man starter med SGLT2-hemmer hos personer som bruker ACE-hemmer eller angiotensin-2 blokker fra før, vil filtrasjonstrykket i karnøstene reduseres ytterligere. Pass på at eGFR ikke faller mer enn 20 %
de nærmeste ukene. SGLT2-hemmere forventes ikke å ha blodsukkersenkende effekt når eGFR<45 ml/min/ 1.73 m². SGLT2-hemmere forventes ikke å ha blodsukkersenkende effekt når eGFR<45 ml/min/ 1.73 m².
Det å ha diabetes innebærer økt risiko for kardiovaskulær sykdom (hjertesykdom og slag). Risiko for mortalitet blant pasienter med og uten diabetes øker med 45 % når eGFR er 45 ml/min/1.73 m² sammenlignet med eGFR høyere enn 60 ml/min/1.73 m². Studier (van der Velde M, 2001) tyder på at denne risikoen kan være opptil 3 ganger økt ved diabetes og avansert nyresvikt (eGFR 15 ml/min/1.73 m²), sammenlignet med diabetes og normal nyrefunksjon. Pasienter med diabetes og nyreskade må følges og behandles spesielt nøye.
Populasjon (P)
Personer med type 1 og type 2 diabetes
Tiltak (I)
kardiovaskulær risiko lav eGFR
Sammenligning (C)
kardiovaskulær risiko normal eGFR
Utfall (O)
Kardiovaskulær død ved eGFR 15-29, Død, uansett årsak ved eGFR 75 - 89 , Død, uansett årsak ved eGFR 60-74, Død, uansett årsak ved eGFR 45-59, Død, uansett årsak ved eGFR 30-44, Død, uansett årsak ved eGFR 15-29, Kardiovaskulær død ved eGFR 75-89, Kardiovaskulær død ved eGFR 60-74, Kardiovaskulær død ved eGFR 45 - 59, Kardiovaskulær død ved eGFR 30 - 44
Beskrivelse av inkluderte studier
370. M van der Velde, et al. Lower estimated glomerular filtration rate and higher albuminuria are associated with all-cause and cardiovascular mortality. A collaborative meta-analysis of high-risk population cohorts. Kidney Int. 2011. 79. 1341-1352.
372. KDIGO 2012. Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2012. 3 Suppl 1. 63-90.
384. F Verbeke, et al. A European Renal Best Practice (ERBP) position statement on the Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) clinical practice guideline for the management of blood pressure in non-dialysis-dependent chronic kidney disease: an endorsement with some caveats for real-life application.. Nephrol. Dial.Transplant. 2014. 29. 490-496.
385. AM Hung, et al. Risk of hypoglycemia after hospital discharge after acute kidney injury in patients with diabetes. Diabetes Care Dis . 2018. 41. 503-512.
386. BO Eriksen, et al. The role of cystatin C in improving GFR estimation in the general population. Am J Kidney Dis . 2012. 59. 32-40.
Siste faglige endring: 20. desember 2019 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2016). Oppfølging av pasienter med lav estimert GFR (eGFR) for å redusere risiko for kardiovaskulær sykdom – «Vær varsom»-plakaten [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 20. desember 2019, lest 21. november 2024). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/diabetes/nyresykdom-ved-diabetes/laboratorieprover-for-kontroll-av-nyrefunksjon-egfr-og-u-akr-henvisning-til-spesialisthelsetjenesten-og-forsiktighetsregler-ved-lav-gfr/oppfolging-av-pasienter-med-lav-gfr-for-a-redusere-risiko-for-kardiovaskulaer-sykdom-vaer-varsom-plakaten
Få tilgang til innhold fra Helsedirektoratet som åpne data: https://utvikler.helsedirektoratet.no