Måling av albuminuri (u-AKR) hos personer med diabetes

Albuminuri bør diagnostiseres ved å bestemme albumin/kreatinin-ratio (AKR) i urin. To positive analyseresultater er nødvendig for å bekrefte diagnosen.
Pasienter med diabetes bør undersøkes med måling av u-AKR årlig eventuelt oftere ved mistanke om progressiv sykdom.

Diabetisk nefropati defineres klinisk ved forekomst av urin albumin/kreatinin-ratio (U-AKR) > 30 mg/mmol). Mistanken forsterkes når pasienten samtidig har retinopati. GFR kan være normal eller nedsatt.

Gradering av albuminuri, målt ved u-AKR

u-AKR	Albuminutskillelse
< 3mg/mmol	Normal albuminutskillelse
3-29mg/mmol	Moderat albuminuri*
30-299 mg/mmol	Betydelig albuminuri**
≥ 300mg/mmol	Nefrotisk proteinuri

* 3-29 mg/mmol er tidligere benevnt som mikroalbuminuri
** 30-299 mg/mmol er tidligere benevnt som makroalbuminuri

Prøvetakingsprosedyre for å oppfylle kravet til forhøyet albuminutskillelse

Dersom u-AKR måles forhøyet, tas ny prøve innen 3 måneder. Dersom denne også er forhøyet, har pasienten forhøyet u-AKR. Dersom prøve nr 2 har normal albuminutskillelse tas prøve nr 3. Hvis 2 av 3 prøver har forhøyet u-AKR, har pasienten forhøyet u-AKR. Akuttfase og urinveisinfeksjon må utelukkes og kraftig fysisk aktivitet må unngås 3 døgn før testing.

En systematisk oversiktsartikkel (McTaggart et al., 2014) viser at kvantitativ AKR måling vha POC instrument har sensitivitet og spesifisitet for albuminuri på 96 og 98% sammenlignet med AKR målinger gjort på sykehuslaboratorium. Sensitiviteten og spesifisiteten ved bruk av semikvantitative metoder var betydelig dårligere (hhv 76 og 93%) og slike metoder anbefales derfor ikke.

Utskillelsen av albumin i urin kan kvantiteres ved ulike prosedyrer. Tidligere ble ofte ulike urinsamlinger anbefalt (4-24 timer), mens i dag anbefaler de aller fleste retningslinjer at man skal kvantitere AKR i en spotprøve tatt om morgenen. Bruk av morgenurin kan være tungvint, og tilfeldig urin kan benyttes som alternativ.

Ved tolkning av resultater vil grensene variere noe mellom laboratorier pga bruk av ulike metoder, men som tommelfingerregel kan man si at AKR verdier ≥ 3 mg/mmol kreatinin regnes som moderat albuminuri mens verdier ≥ 30 mg/mmol kreatinin regnes som betydelig albuminuri. Enkelte pasientnære apparater på legekontor kvantiterer ikke AKR over en viss terskelverdi, de viser kun en verdi «større enn»: det vil si >. I slike tilfeller bør man sende inn prøven til et sentrallaboratorium for en nøyaktig verdibestemmelse.

Ved tolkning av flere påfølgende resultater bør man være klar over at utskillelse av albumin i urin viser stor biologisk variasjon. Dette medfører at påfølgende resultater hos et individ kan variere med 100–200 % uten at dette nødvendigvis betyr noen endring i pasientens kliniske tilstand. Denne naturlige variasjonen er typisk mest uttalt ved lave og lett forhøyede verdier. Denne naturlige variasjonen er bakgrunnen for at det anbefales å ta flere prøver på forskjellige dager, særlig dersom albuminutskillelsen bare er lett forhøyet.

Nærmere råd for oppfølging av pasienter med nyreskade er gitt i anbefalingene Henvisning av pasienter med nyreskade til nefrolog og Oppfølging av pasienter med lav GFR for å redusere risiko for kardiovaskulær sykdom - "Vær varsom"-plakaten

Økt albuminutskillelse i urinen (albuminuri) er et tidlig tegn på nyreskade (nefropati) og en risikomarkør for hjerte- og kar sykdom. Kvantitering av AKR brukes derfor både som et diagnostikum (diabetisk nefropati eller annen nyresykdom) og som mål på progresjon av nyreskade (økende albuminuri).

Ved diabetes nefropati opptrer ofte økning i albuminutskillelse samtidig med utvikling av diabetisk retinopati eller andre tegn på mikrovaskulære komplikasjoner. Ved fravær av retinopati bør annen årsak til nyreskade vurderes, spesielt ved diabetes type 2. Nivået av albuminuri (høyt eller lavt) er et viktig prognostisk tegn på utvikling i nyreskaden.

Fordeler og ulemper

Måling av albumin/kreatinin-ratio (AKR) vil være et viktig hjelpemiddel for å kunne bedømme den enkelte pasient med hensyn til fare for utvikling av kronisk nyresykdom, også for fremtidig hjerte-karsykdom.

AKR må bedømmes kvantitativt, ikke kvalitativt (dvs. semikvantitativ metode for urin albumin bør ikke benyttes da disse ikke gir nøyaktig verdi og vanlig urinstix kan ikke brukes da disse ikke gir positivt utslag før albuminkonsentrasjonen er betydelig forhøyet). Urinstix har for lav sensitivitet (nedre deteksjonsgrense for albuminkonsentrasjon i urin målt ved urinstix er ca. 150 mg/L). Målingen inngår som en obligat del av diabetesjournalen og har behandlingsmessige konsekvenser. For pasienten vil det være en fordel å kunne levere spotprøve heller enn samleurin, noe som i seg selv også vil være kostnadsbesparende.

Kvalitet på dokumentasjonen

Det er ikke utført randomiserte undersøkelser som direkte sammenligner bruk av spoturin mot samleurin for prediksjon av fremtidig nyre- eller hjerte-karsykdom. Evidensgrunnlaget for anbefalingen om målemetode for albuminuri er derfor basert på korrelasjonsstudier og retrospektive samlekohorter. Disse gjengis i sammendraget.

Verdier og preferanser

Forebygging av nefropati, enten definert som moderat forhøyet albuminuri og/eller betydelig forhøyet albuminuri, er et prioritert mål i behandlingen av diabetes type 1. Dette vil på sikt kunne forhindre hypertensjon, fall i nyrefunksjon (glomerulær filtrasjonsrate, GFR), og sekundært til fall i GFR også forebygging av kardiovaskulær sykdom.

Ressurshensyn

AKR-måling er en kostnadsfaktor i laboratoriet. Hos personer med normale verdier er det tilstrekkelig å måle én gang årlig. Pasienter med forhøyet eller stigende albuminuri vil kreve hyppigere monitorering, men til gjengjeld vil god behandling ut fra albuminuri-målinger kunne forebygge mer kostnadskrevende sykdom på sikt (kronisk nyresykdom, hjerte-karsykdom). For pasienten vil dette ubetinget være en fordel.

Beskrivelse av inkluderte studier

Evidensprofil 1 (PDF)

Evidensprofil 2 (PDF)

Det er ikke utført randomiserte undersøkelser som direkte sammenligner ulike metoder å bestemme urin albuminutskillelse på (f.eks. bruk av spoturin vs. samleurin) for prediksjon av fremtidig sykdom (nyresykdom, hjerte-karsykdom).

En større systematisk oversiktsartikkel publisert i 2004 (Ewald et al 2004) har undersøkt samsvaret mellom urinsamlinger og spotprøver (AKR eller konsentrasjonsmåling av urin-albumin i morgenurin) for diabetespasienter i allmennpraksis; totalt 10 studier ble inkludert. Effektmålet var diagnostisk odds ratio (sanne positive x sanne negative / falske negative x falske positive). Man fant en høy DOR (ca. 90), noe som betyr at AKR i spotprøver er en effektiv metode sammenlignet med urinsamlinger. Sensitivitet og spesifisitet for diagnosen albuminuri var > 80% i de fleste studier, men poolede data for dette er ikke gitt.

En annen stor systematisk oversiktsartikkel (Wu et al 2014) har sammenlignet vanlige konsentrasjonsmålinger (mg/L) og AKR (mg/mmol kreatinin) i tilfeldige urinprøver mot 24 timers urinsamlinger (gullstandard) mtp effektivitet ved screening for albuminuri hos pasienter med diabetes. 14 studier (n=2078) ble inkludert, og gjennomsnittsprevalensen av albuminuri var 33 %. Pooled sensitivitet og spesifisitet var 0,85 / 0,88 og 0,87 / 0,88 for hhv konsentrasjonsmåling og AKR. DOR og AUC var høyest for AKR (46,4 vs 39,7 og 0,94 vs 0,91). Tidspunktet for prøvetakning ila dagen påvirket ikke påvist sensitivitet/spesifisitet.

Det ser derfor ut som disse testene er ganske likeverdige mtp screeningformål, og at prøvetakingstidspunkt er mindre vesentlig enn tidligere antatt. Forfatterne understreker likevel at et positivt resultat ved screening bør verifiseres enten med samleurinprøve eller repeterte målinger.

I tillegg vurderes en oversiktsartikkel publisert i 2009 (Miller et al., 2009). Artikkelen viser at biologisk variasjon (fysiologiske endringer hos stabile pasienter) er minst ved undersøkelse av urin albumin/kreatinin ratio i morgenprøver sammenlignet med andre metoder. Dette er bakgrunnen for at AKR og morgenurin anbefales, da redusert variabilitet er en fordel for analyseresultater som benyttes til monitorering.

Siste faglige endring: 20. desember 2019 Se tidligere versjoner

Måling av albuminuri (u-AKR) hos personer med diabetes

Praktisk informasjon

Gradering av albuminuri, målt ved u-AKR

Prøvetakingsprosedyre for å oppfylle kravet til forhøyet albuminutskillelse

Begrunnelse

Vurdering

Fordeler og ulemper

Kvalitet på dokumentasjonen

Verdier og preferanser

Ressurshensyn

Forskningsgrunnlag

PICO

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser