Det anbefales ACE-hemmer (ACEi) eller angiotensin II-reseptorantagonister (ARB) hos personer med diabetes type 1 og moderat albuminuri (U-AKR 3-30 mg/mmol) med eller uten hypertensjon. Bruk av ACEi forebygger videreutvikling til betydelig albuminuri (U-AKR >30 mg/mmol) og fall i eGFR på sikt, uavhengig av blodtrykk ved start av behandlingen.
Blodtrykksbehandling ved albuminuri, diabetes type 1
Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".
- Risiko og monitorering ved oppstart/pågående behandling med ACEi/ARB (C09AA):
- Sjekk s-kreatinin og s-K+(<4,5mmol/l) før oppstart og 1 uke etter, samt ved dosetitrering og interkurrent sykdom/dehydrering.
Oppstart av behandling er rapportert trygt inntil kreatinin-verdier på 250 umol/l (eGFR ned til 25 ml/min/1.73 m²), men ved eGFR <45 ml/min/1.73 m² anbefaler vi å starte med halverte doser. - Ved kreatininstigning >20% fra baseline 1 uke etter oppstart: Reduser da evt dosen.
Kontroll etter 1 uke igjen. Hvis stabilisering: Fortsett ACEi/ARB. - Kalium inntil 5,0 aksepteres (kontroll uten stase)
- Ved hyperkalemi (5,0-5,5mmol/l) etter kontroll: Unngå kaliumrik kost (obs: sjokolade, nøtter, tørkede frukter, kaffe, cola, jordbær)
Evt: gi loopdiuretika (f.eks. furosemid). Vurder dosereduksjon/seponering ACEi/ARB og kaliumsparende diuretika (C03DA01)(aldosteronantagonister og amilorid ). - Vedvarende S-K+ >5,0mmol/l : Reduser eller seponer ACEi/ARB/aldosteron-hemmer. Konferer nyrelege.
- Sjekk s-kreatinin og s-K+(<4,5mmol/l) før oppstart og 1 uke etter, samt ved dosetitrering og interkurrent sykdom/dehydrering.
- Anbefalingen har sterkest evidens for ACEi, men mest trolig oppnår man samme effekt ved bruk av ARB.
- Blodtrykket bør om mulig behandles til under 130/80 mmHg, men behandlingsmål er også en reduksjon eller stabilisering av AKR. Albuminuri (U-AKR) må kvantiteres. Dersom det er behov for nøyaktig kvantitering av AKR verdier i høyere nivå enn det som pasientnære instrumenter kan kvantitere, må prøven analyseres på sykehuslaboratorium.
- Man kan trenge høyere doser av legemiddelet for å redusere U-AKR enn for å redusere blodtrykket alene.
- Reduksjon av moderat albuminuri er en gunstig prognostisk faktor i seg selv. Behandlingen skal da ikke seponeres, men opprettholdes, og kontrollene fortsetter på ordinære måte,
- Vi fraråder å bruke ACEi i kombinasjon med ARB. Denne kombinasjonen øker sjansen for betydelig kreatinin-stigning med fare for akutt nyresvikt. I sjeldne tilfeller bruker nyrespesialister denne legemiddelkombinasjonen i behandlingen av nefrotisk syndrom.
- ACEi eller ARB er anbefalt til pasienter med moderat albuminuri, men har ingen kliniske fordeler hos pasienter med normal albuminuri.
- Risikoen for akutt nyresvikt øker når ACEi eller ARB kombineres med NSAID.
Dokumentasjonen på den nyrebeskyttende effekten av ACEi, alternativt ARB er ganske entydig. Den sterkeste dokumentasjonen er på å forebygge progresjon av modeart albuminuri til betydelig albuminuri (Hirst, et al. 2012). Betydelig albuminuri (tidligere kalt makroalbuminuri eller proteinuri) er assosiert med fall i eGFR. Den beskyttende effekten mot dobling av kreatinin og ESRD er sannsynligvis også tilstede (Sarafidis, et al. 2008). Man ser denne trenden ganske konsistent i de fleste studier, men oppfølgingstid og påvist antall utfall er trolig ikke tilstrekkelig til at funnen når statistisk signifikans (konfidensintervallet krysser linjen for null-effekt).
Noen enkeltstudier av mindre størrelse har vist tilsvarende effekt med aldosteron-hemmer, men dette er ikke veldig godt undersøkt i litteraturen.
Fordeler og ulemper
Blodtrykksbehandling med ACEi eller ARB har til hensikt å forsinke utviklingen av nefropati hos en person med diabetes type 1 og moderat eller betydelig albuminuri. Når betydelig albuminuri (albumin/ kreatinin ratio >30 mg/mmol) inntrer, er blodtrykket alltid forhøyet og eGFR avtar. Ubehandlet faller eGFR med 5-6 ml/min/år ved diabetes nefropati. Riktig bruk av ACEi eller ARB i behandlingen kan forsinke utviklingen fra moderat albuminuri til betydelig albuminuri, og videre til fall i eGFR. I evidensprofilen fant vi at slik behandling forebygget dobling av kreatinin (som er et surrogat for fall i eGFR) og forebygget utvikling av betydelig albuminuri fra moderat albuminuri. Derimot fant vi ikke sikker forebygging av endestadie nyresvikt (ESRD) eller død. Det er heller ikke evidens for at primærprofylakse med ACEi eller ARB forebygger utvikling av moderat albuminuri. Alt i alt synes behandlingen viktig for å forebygge fremtidig fall i eGFR og nyresvikt. Denne gevinsten vil i de fleste tilfeller oppveie eventuelle bivirkninger ved behandlingen.
Kvalitet på dokumentasjonen
Vi tok utgangspunkt i 2 metaanalyser:
(Sarafidis, P.A., et al, 2008) og (Hirst, J.A., et al, 2012)
Endepunktene ESRD, dobling av kreatinin og død ble undersøkt i studien til Sarafidis et al., mens endepunktet betydelig albuminuri ble undersøkt i studien til Hirst et al. Appliserbarheten for diabetes type 1 i studien til Sarafidis et al. ble nedgradert ett nivå siden dette var en meta-analyse som både inkluderte diabetes type 1 og type 2. Ut fra resultater i enkeltstudier har vi imidlertid grunn til å tro at effekten av denne type behandling er lik ved de to diabetesformene, og uavhengig av om det foreligger diabetes nefropati (som ved diabetes type 1) eller nefrosklerose (som i mange tilfeller er årsak til nyresykdom ved diabetes type 2, i tillegg til diabetes nefropati). Appliserbarheten i begge studien ble dessuten nedgradert fordi kontrollgruppen ikke bare bestod av pasienter som fikk annen antihypertensiv behandling, men også pasienter som fikk placebo.
Verdier og preferanser
Det er et mål å holde diabetespasientens blodtrykk under god kontroll, fortrinnsvis ved at ACEi eller ARB er inne i bildet. Dette vil på sikt forsinke utvikling av kronisk nyresvikt og sannsynligvis også hjerte-karsykdom. Behandlingen må derimot ikke gå på bekostning av farlige bivirkninger, så som akselerert nyresvikt/ hyperkalemi initialt i behandlingsforløpet, spesielt hos eldre personer med uttalt arteriosklerose og saltmangel. Man må også unngå ortostatisk hypotensjon, dette er en vanlig bivirkning hos eldre pasienter.
Ressurshensyn
Riktig bruk av ACEi eller ARB kan utsette behov for dialyse senere i livet. Hemodialyse eller peritonealdialyse er stipulert å koste ca. kr 750.000/ år. Behandlingen må imidlertid monitoreres i tilfelle raskt fallende nyrefunksjon og/eller utvikling av hyperkalemi. Feildosering av medikamentene kan i seg selv føre til fremskutt dialysebehov med nedsatt livskvalitet hos pasienten og økte samfunnskostnader.
Populasjon (P)
Diabetes type 1 med forhøyet albuminuri
Tiltak (I)
ACEi/ARB
Sammenligning (C)
Andre antihypertensiva
Utfall (O)
ESRD, Dobling av serum kreatinin, Død, Betydelig albuminuri
Beskrivelse av inkluderte studier
Gruppen har vurdert følgende utfallsmål som kritisk (9-7) eller viktig (6-4):
- Død-KRITISK (9)
- CVD-KRITISK (8)
- ESRD-KRITISK (8)
- Betydelig albuminuri (tidligere kalt makroalbuminuri)-KRITISK (7)
- Moderat albuminuri (tidligere kalt mikroalbuminuri)-VIKTIG (5)
- Dobling av plasma kreatinin-KRITISK (7)
- Vektreduksjon-VIKTIG (5)
For besvarelse av dette PICO-spørsmålet hentet vi data fra Sarafidis, P.A., et al, 2008, for følgende utfallsmål: (1.) Død - KRITISK, (3.) ESRD - KRITISK, (6.) Dobling av plasma kreatinin - KRITISK. Majoriteten av studiene i analysen brukte ACE-hemmer (20 studier), et mindretall brukte angiotensin-2 receptor blokkere (4 studier). For utfallsmålet (4.) Betydelig albuminuri - KRITISK hentet vi data fra Hirst, J.A., et al, 2012. Majoriteten av studiene i denne analysen brukte ACE-hemmere, et mindretall brukte angiotensin-2 receptor blokkere.
Ingen av studiene omfattet bruk av aldosteron-hemmere.
Utfall 1. Død-KRITISK (9). Det er ikke vist sikker forebyggende effekt av død (uansett årsak) siden konfidensintervallet krysser indentitetslinjen med p=0.55. Appliserbarheten er trukket ned fordi en stor andel av pasientene (n=5.021) har diabetes type 2, og kontrollgruppen er en blanding av placebo-behandling og annen antihypertensiv behandling Evidensgraden bedømmes som moderat.
Utfall 3. ESRD - KRITISK. Det er få utfall i analysen (10-15/ 1000 pasienter), i tillegg trekk for nedsatt appliserbarhet, i det hovedandelen av pasientene i analysen hadde diabetes type 2 (n=5.021), og kontrollgruppen er en blanding av placebo-behandling og annen antihypertensiv behandling. Trass i få utfall er konfidensintervallet nær signifikant effekt. Evidensgraden bedømmes som lav.
Utfall 4. Betydelig albuminuri - KRITISK: Analysen Hirst, J.A., et al., viser at intensivert blodsukkerregulering kan forebygge utvikling av makroalbuminuri. Kontrollgruppen brukte placebo eller ingenting, annen antihypertensiv behandling var ikke inne i bildet. Konfidensintervallet er forenelig med effekt, trass i lite utvalg. Evidensgraden bedømmes som moderat.
Utfall 6. Dobling av kreatinin - KRITISK: Intensivert blodsukkerregulering ser ut til å forebygge dobling av kreatinin over tid. Styrken av evidens trekkes dels på grunn av stor andel pasienter med diabetes type 2 i analysen (5.042 av 6.754 deltakere), i noen tilfeller bruk av placebo i kontrollgruppen, og relativt få utfall. Likefullt angir konfidensintervallet signifikant effekt. Evidensgraden bedømmes som moderat.
387. Hirst, J.A., et al. The impact of renin-angiotensin-aldosterone system inhibitors on Type 1 and Type 2 diabetic patients with and without early diabetic nephropathy. Kidney Int. 2012. 81. 7. 674-683.
388. Sarafidis, P.A., et al. Effects of renin-angiotensin system blockers on renal outcomes and all-cause mortality in patients with diabetic nephropathy: an updated meta-analysis. Am J Hypertens. 2008. 21. 8. 922-929.
Siste faglige endring: 20. desember 2019 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2016). Blodtrykksbehandling ved albuminuri, diabetes type 1 [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 20. desember 2019, lest 23. november 2024). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/diabetes/nyresykdom-ved-diabetes/blodtrykksbehandling-ved-albuminuri/blodtrykksbehandling-ved-albuminuri-diabetes-type-1
Få tilgang til innhold fra Helsedirektoratet som åpne data: https://utvikler.helsedirektoratet.no