Vektreduserende kirurgi og diabetes type 2

Fordeler

Effektiv behandling: Vektreduserende kirurgi øker muligheten for varig vektreduksjon, tilbakegang av diabetes (remisjon) og bedre diabeteskontroll. Kunnskapssenteret hadde middels tillit til den samlede effekten av tilbakegang av diabetes inntil studiene av Mingrone et al., 2015; Courcoulas AP 2015; Ikramuddin et al., 2015 kom (Giske et al., 2014 og 2018). Se side 73 i rapport til Kunnskapssenteret (Giske et al., 2014).

Langtidsresultatene fra en ublindet randomisert kontrollert singelsenterstudie fra Italia viste at 15 av 20 pasienter (75%) som ble operert med gastrisk bypass hadde remisjon av diabetes etter 2 år, mens bare 7 av 19 (37%) hadde remisjon etter 5 år (Mingrone et al., 2015). Liknende resultater ble rapportert i en substudie av diabetespasienter i en stor svensk prospektiv matchet kohortstudie (SOS-studien) av pasienter som viste at omtrent halvparten av de som hadde remisjon 2 år etter restriktiv kirurgi (få med gastrisk bypass) var frie for diabetes etter 10 år (72% vs 38%) (Sjöström et al., 2014). Økende alder og vektøkning er to mulige forklaringer på tilbakefall av diabetes. De fleste studier viser at vektreduserende kirurgi gir 25-30% (sleeve og gastrisk bypass) vektreduksjon med nadir etter 1-2 år. Deretter stiger vekten fra en halv (½) til to prosent årlig med stor individuelle variasjoner (Mingrone et al., 2015).

Få alvorlige komplikasjoner: De vanligste operasjonsmetodene (gastrisk bypass og sleeve-gastrektomi) utføres laparoskopisk, og internasjonale registerdata viser at faren for postoperative alvorlige komplikasjoner (blødning, infeksjon, lekkasje) og død er lav (komplikasjoner < 4% og død ≤ 1 promille) (Stenberg et al., 2014; Lazzati et al., 2016). Det foreligger ikke tilstrekkelig dokumentasjon om mulige fordeler og ulemper med vektreduserende kirurgi hos personer med diabetes type 2 og fedme grad 1. Likevel åpner de nylig oppdaterte NICE-retningslinjene for at pasienter med nyoppstått (< 10 år) diabetes og fedme grad 1 unntaksvis kan henvises til høyspesialiserte sentre (Norge: regionale sentre) for vurdering av vektreduserende kirurgi (NICE 2014; Schauer et al., 2014).

Bedring i livskvalitet: Fedme gir ofte redusert livskvalitet, sosial problemer og stigmatisering (WHO, 2000). Kunnskapssenterets rapport fra 2014 om Langtidseffekter etter vektreduserende kirurgi konkluderte med at livskvalitet, målt gjennom ulike spørreskjema som samleskårer for fysisk helse og for mental helse og sosial fungering, viste bedre fysisk helse i operasjonsgruppen enn i ikke-opererte grupper etter ett og to år (fem studier) (Giske et al., 2014). Rapporten oppgir ikke effektestimater og de anser kvaliteten på dokumentasjonen for effekten på fysisk helse til å være lav. For samleskårer på mental helse og sosial fungering oppgir de kvaliteten på dokumentasjonen til å være svært lav. En nyere (2015) oversiktsartikkel som inkluderte sju observasjonsstudier og oppfølgingstid fra 5-10 år konkluderte med at pasienter som fikk vektreduserende kirurgi rapporterte lav helserelatert livskvalitet (HRQoL) før operasjon og en betydelig forbedring etter (Andersen et al., 2015). En stor del av forbedringen av HRQoL ble opprettholdt hele oppfølgingstiden.

Ulemper

Tidlige komplikasjoner: Kirurgiske og medisinske postoperative komplikasjoner som blødning, infeksjon, skade på tarm, lekkasje fra tarm til bukhule, tarmslyng, blodpropp eller akutt hjerte- og karsykdom og lungesykdom forekommer hos < 4% av de som opereres for overvekt. Magesår kan oppstå i den nye koplingen mellom magesekk og tynntarm etter gastrisk bypass og i restmagesekken etter sleeve-gastrektomi.

Tidlige plager: De vanligste plagene etter gastrisk bypass og sleeve-gastrektomi er kvalme, oppkast, gulping, luftsmerter, sure oppstøt, forstoppelse og diaré.

Senere komplikasjoner og plager: Typiske plager etter vektreduserende kirurgi er at man fryser mer og mister hår. Dette er mest uttalt i vektreduksjonsfasen og normaliserer seg oftest etter som vekten stabiliseres.

Psykiske plager: Psykiske plager reduseres ofte etter vektreduserende kirurgi. Det er likevel viktig å være klar over at enkelte kan utvikle eller få tilbakefall av tidligere psykiske lidelser og spiseforstyrrelser, og at risikoen for selvskade (Bhatti et al., 2015) og selvmord (Adams et al., 2015) er noe høyere enn før operasjon, spesielt hos de som har hatt psykisk sykdom tidligere. Pasienter med alvorlig psykisk sykdom trenger tett oppfølging fra både lokale overvektssentre, fastlege og psykiatrisk spesialisthelsetjeneste.

Ernæringsmangler: Det er fare for mangler på flere viktige vitaminer og mineraler (vanligst er kalsium, vitamin D, jern og vitamin B12) etter begge typer operasjon, men spesielt etter gastrisk bypass.

Plager og komplikasjoner etter gastric bypass

Dumping, også kalt "tidlig dumping", er vanlig spesielt etter gastrisk bypass og skyldes blant annet at sukkerholdige drikker og matvarer trekker væske inn i tynntarmen. Dette fører til symptomer som; magesmerter, kvalme, oppkast, diaré, slapphet, hjertebank, kaldsvetting og svimmelhet. Disse symptomene oppstår som regel innen en halvtime etter måltidet.

Lavt blodsukker (hypoglykemi), også kalt "sen dumping", oppstår ikke så sjelden etter gastrisk bypass og skyldes trolig at bukspyttkjertelen skiller ut for mye insulin etter et måltid. Lavt blodsukker kan oppstå en til tre timer etter matinntak, symptomene kan minne om dumping. Denne bivirkningen kan oppstå både kort og lang tid etter gastrisk bypass.

Indre brokk og tarmslyng er en alvorlig komplikasjon som kan oppstå både kort og lang tid etter gastrisk bypass. Tilstanden kjennetegnes ved akutt innsettende, og i enkelte tilfeller varierende, kraftige magesmerter. Tilstanden er alvorlig og krever rask vurdering av lege (øyeblikkelig hjelp).

Enkelte pasienter får kroniske magesmerter etter vektreduserende kirurgi, og det er ikke alltid man finner årsaken til dette.

Plager og komplikasjoner som kan oppstå etter sleeve-gastrektomi.

Ved sleeve-gastrektomi fjernes en stor del av magesekken, men tarmen kuttes ikke som ved gastrisk bypass. Risikoen for indre brokk, vitamin- og mineralmangler, dumping og lavt blodsukker etter måltider er derfor sannsynligvis lavere etter sleeve-gastrektomi enn etter gastrisk bypass. Risikoen for sure oppstøt og halsbrann er derimot høyere etter sleeve-gastrektomi.

Plager på grunn av overflødig hud

Store vekttap etter vektreduserende kirurgi medfører gjerne overflødig hud, noe som kan gi et stigmatiserende utseende og uttalte fysiske og psykiske plager. Kroppsformende kirurgi kan bidra til økt livskvalitet og høyere funksjonsnivå. Mange plastikkirurger setter imidlertid grensen for kroppsformende kirurgi ved KMI < 28 kg/m2. De fleste overvektsopererte har KMI ≥ 30 kg/m2, og en søknad om kroppsformende kirurgi for disse pasientene blir dermed ofte avslått, med unntak av der det er tungtveiende medisinske årsaker (Gunnarson et al., 2015).

Det er ikke gjort en egen gjennomgang av kvalitet på kunnskapsgrunnlaget for diabetesremisjon ved vektreduserende kirurgi. Kunnskapssenteret hadde middels tillit til den samlede effekten av tilbakegang av diabetes med oppfølging inntil 10 år i sin rapport fra 2013. Senere er det kommet tre studier som styrker tilliten vår til estimatene (Mingrone et al., 2015; Courcoulas et al., 2015; Ikramuddin et al., 2015). I de amerikanske retningslinjene (Guidelines 2013 for the management of overweight and obesity in adults, 2014) vurderer de at det er en høyere sannsynlighet for diabetesremisjon 2-3 år etter vektreduserende kirurgi enn all annen konservativ behandling og at kvaliteten på kunnskapsgrunnlaget er høy.

Langtidseffekten av vektreduserende kirurgi er likevel usikker og i de amerikanske retningslinjene er styrken på kunnskapsgrunnlaget vurdert som lav.

Det er svært lav/lav tiltro til effektestimatene for prosentuell vektreduksjon og remisjon av diabetes for de med kortere diabetesvarighet og KMI under 35 (NICE, 2014).

Vektreduserende kirurgi kan fungere godt for noen, men ikke for alle. Det er vesentlig at det også gjøres en psykologisk vurdering som del av den tverrfaglige utredningen før ev. vektreduserende kirurgi. Her må forventninger til resultat av inngrepet kartlegges og diskuteres, også de psykologiske sidene ved dramatisk vektreduksjon: Endring i identitet, hvordan pasienten og omverden ser vedkommende, samt endring i relasjoner til andre. Relativt mange har et problematisk forhold til mat og kan ha overspist pga. av angst, depresjon eller andre psykiske plager.

Det er en overhyppighet av personer som har vært utsatt for overgrep i denne pasientgruppen. Pasienten må forberedes på at de fortsatt må gjøre en stor innsats selv, både for å gå ned i vekt og for å opprettholde den nye vekten. Ikke alle problemer blir løst ved at vekten går ned, selv om at de fleste opplever bedre livskvalitet etter vektreduserende kirurgi, men nye problemer kan også oppstå, som nevnt under «fordeler og ulemper».

Fedme gir ofte redusert livskvalitet, sosial problemer og stigmatisering (WHO, 2000). Kunnskapssenterets rapport fra 2014 om Langtidseffekter etter vektreduserende kirurgi konkluderte med at livskvalitet, målt gjennom ulike spørreskjema som samleskårer for fysisk helse og for mental helse og sosial fungering, viste bedre fysisk helse i operasjonsgruppen enn i ikke-opererte grupper etter ett og to år (fem studier) (Giske et al., 2014). Rapporten oppgir ikke effektestimater og de anser kvaliteten på dokumentasjonen for effekten på fysisk helse til å være lav. For samleskårer på mental helse og sosial fungering oppgir de kvaliteten på dokumentasjonen til å være svært lav.

Fysisk helse:

Etter seks og ti år viste resultatene endring til det bedre for fysisk helse i to studier (Dixon et al., 2012, O'Brien et al., 2006), men ingen forskjell i skåringsverdi ved oppfølgingstidspunkt ved metoden vertikal båndkirurgi (Sjöholm et al., 2013).

Mental helse og sosial fungering:

Resultatene for samleskårene på mental helse og sosial fungering var sprikende. To studier viste ingen forskjell mellom operasjonsgruppene og ikke-opererte grupper (Dixon et al., 2012; O'Brien et al., 2006), og tre studier viste bedre mental helse og sosial fungering i operasjonsgruppen etter to år (O'Brien et al., 2010: Adams et.al., 2010 og 2012). Etter seks år var det ingen forskjell mellom gruppene i Utah-studien (Adams et al., 2012), mens SOS-studien med ti års oppfølging viste endring til det bedre i operasjonsgruppen, men ingen forskjell mellom gruppene i skåringsverdi ved oppfølgingstidspunkt. (Metode: gastric bypass) (Sjöholm et al., 2013).

Psykiske symptomer:

Fire studier undersøkte effekt av vektreduserende kirurgi på psykiske symptomer (Dixon et al., 2012; Buddeberg-Fischer et al., 2006; Schowalter et al., 2008; Karlsson et al., 1998 og 2007).
Det var ingen påviselig forskjell mellom operasjonsgruppene og ikke-opererte grupper i symptomer på angst og depresjon rapportert i forskjellige spørreskjema, med unntak var SOS-studien, som fant mindre symptomer på angst og depresjon etter to år (Karlsson et al., 1998), men mer symptomer på angst i operasjonsgruppen og ingen forskjeller mellom gruppene i symptomer på depresjon etter ti år (Karlsson et al., 2007). Rapporten oppgir ikke effektestimater for utfallene, og vurderer kvaliteten på dokumentasjonen til å være svært lav.

En ny (2016) systematisk oversikt og metaanalyse konkluderer med at vektreduserende kirurgi er assosiert med en reduksjon i forekomsten av depresjon (7 studier; 8%-74% reduksjon) og reduksjon i alvorlighetsgraden av symptomer (Dawes et al., 2016). Kunnskapsgrunnlaget ble vurdert til å være av moderat kvalitet (GRADE).

Den svenske SOS-studien fra 2012 undersøkte medisinkostnader, antall årlige liggedøgn på sykehus, og antall polikliniske konsultasjoner ved oppfølging etter undersøkelses- eller indeksdatoen (gjelder alle pasienter, ikke bare de med DM) (Neovius et al., 2012).

Fra Kunnskapssenterets rapport (Giske et al., 2014) om metodevurdering:

Vektreduserende kirurgi er kostbart og har resultert i en vesentlig økning i helsekostnadene i mange land. Samtidig er helseutgiftene til personer med høy KMI 36-39 % høyere enn for personer med KMI i normalområdet og helseutgiftene for personer med svært høy KMI er 81 % høyere enn for andre.

Vektreduserende kirurgi og diabetes type 2

Praktisk informasjon

Begrunnelse

Vurdering

Fordeler og ulemper

Fordeler

Ulemper

Plager og komplikasjoner etter gastric bypass

Plager og komplikasjoner som kan oppstå etter sleeve-gastrektomi.

Plager på grunn av overflødig hud

Kvalitet på dokumentasjonen

Verdier og preferanser

Ressurshensyn

Forskningsgrunnlag

PICO

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser