Personer med diabetes type 2 og overvekt eller fedme bør få tilbud om et strukturert livsstilsbehandlingsprogram som varer i minst seks måneder da dette har vist klinisk relevant vekttap med bedring i en rekke metabolske risikofaktorer og i noen tilfeller remisjon av diabetes type 2. Fokus bør være på kalorirestriksjon, fysisk aktivitet og hjelp til varig atferdsendring. Målet er 5-10 % varig vektreduksjon, men større vektreduksjon gir større effekt på metabolsk kontroll og remisjon av diabetes.
Vektreduksjon ved diabetes type 2 og overvekt/fedme
Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".
Hvem bør rådes til vektreduksjon?
Helsepersonell som behandler pasienter med diabetes som har fedme eller overvekt (KMI ≥ 25,0 kg/m2), bør først aktivt identifisere disse gjennom observasjon, veiing av kroppsvekt, samt måling av høyde og midjeomkrets, og deretter gi råd om vektreduksjon. Er midjemålet høyere eller lik 80 cm (kvinner) eller 94 cm (menn), foreligger også abdominal overvekt som styrker behandlingsindikasjonen. Dersom pasienten er mottagelig og motivert for konkrete råd bør den første samtalen gjennomføres så raskt som mulig.
Personer med sykelig overvekt (KMI 35 og oppover) har ekstra høy helserisiko og bør identifiseres raskt for å sikre at disse får den oppfølgingen de har krav på. Sykelig overvektig innebærer visse rettigheter hva gjelder henvisning, strukturert oppfølging ved sykehus, intensiv rehabilitering ved ulike enheter eller fedmeoperasjon.
Råd som helsepersonell kan gi
1) Informere om betydelig helsegevinst av vektreduksjon.
Helsearbeideren (lege, sykepleier, klinisk ernæringsfysiolog, fysioterapeut med flere) bør først og fremst orientere pasienten om den betydelige helsegevinsten som kan oppnås ved vektreduksjon. Større vekttap gir større helsegevinst, men allerede 3-5 % vektreduksjon kan gi en klinisk nyttig bedring av blodsukker, blodfettstoffer og blodtrykk. Mellom 5-10 % vektreduksjon gir større helsegevinst og anbefales. Vektreduksjon har i mange studier også ført til diabetesremisjon. Kortere diabetesvarighet og større vektreduksjon øker sannsynligheten for diabetesremisjon.
Pasienter som har KMI ≥ 35 kg/m2, kan ha behov for > 10-15 % vektreduksjon for god helsegevinst. En del pasienter ønsker å bli normalvektige, men selv om noen oppnår det, er normalvekt en urealistisk målsetting for de fleste. I samarbeid med pasienten (samvalg; "shared decision") bør helsearbeideren så diskutere seg frem til et meningsfullt og realistisk vektreduksjonsmål som kan nås i løpet av en periode på 3- 6 måneder. Deretter er varig endring av de nye levevanene og vektstabilisering et fornuftig mål som imidlertid krever mye og hardt arbeid.
Pasienter som har KMI ≥ 35 kg/m2, kan ha behov for > 10-15 % vektreduksjon for god helsegevinst. En del pasienter ønsker å bli normalvektige, men selv om noen oppnår det, er normalvekt en urealistisk målsetting for de fleste. I samarbeid med pasienten (samvalg; "shared decision") bør helsearbeideren så diskutere seg frem til et meningsfullt og realistisk vektreduksjonsmål som kan nås i løpet av en periode på 3- 6 måneder. Deretter er varig endring av de nye levevanene og vektstabilisering et fornuftig mål som imidlertid krever mye og hardt arbeid.
2) Intensiv livsstilsbehandling som kan gjennomføres i primærhelsetjenesten
- Kalorirestriksjon: (F.eks. minus 500-1000 kcal/dag eller totalinntak på 1200-1800 kcal/dag). Redusert energiinntak (karbohydrater og/eller fett) er den mest effektive metoden for å oppnå vekttap. Ulike diettprinsipper (lavfett-, lavkarbo-, høyprotein-, lav glykemisk indeks) har ikke vist forskjellige effekter på varig vekttap (≥ 2 år).
- Strukturerte intensive lavkaloridietter: (Såkalte LCD-forkortelse for low calrie diets og VLCD - forkortelse for very low calorie diets, ofte omtalt som «pulverdietter» selv om de består av mange ulike typer måltider eller knekkebrød-dietter) kan også brukes for å oppnå vekttap, men viktig at disse inngår i et helhetlig vektreduksjonsprogram med oppfølging, spesielt i overgangen til vanlig mat og vektstabilisering.
- Fysisk aktivitet: (Eks. rask gange 30 minutter 5 ganger/uke) gir økt mestring, bedre helse og forebygger vektøkning etter vekttap.
- Atferdsbehandling: For å sikre gjennomføring av kalorirestriksjon og aktivitetsnivå. Hyppig oppfølging (ukentlig 3-6 måneder, deretter månedlig) individuelt og/eller i gruppe. Motiverende samtale kan være et godt verktøy for gjennomføringen av atferdsbehandling. Råd pasienten til å sette konkrete mål for atferdsendring (eks gå en rask 30 minutters tur hver ukedag fra klokken 17.30 uavhengig av vær, eller konkret erstatning hvis uvær). Selvmonitorering er en viktig del av atferdsbehandlingen. Pasient og helsearbeider bør ha regelmessige samtaler om matinntak, fysisk aktivitet og kroppsvekt. Bruk gjerne andre elementer av atferdsterapi som stimuluskontroll, problemløsning, og forebygging av tilbakefall.
3) Hva bør fastlegen gjøre av utredning
-
Anamnese: Utvikling av overvekt og fedme skyldes en ubalanse mellom inntak og forbruk av energi, men det kan være flere bakenforliggende årsaker til denne ubalansen; et fedmedisponerende samfunn fører lett til overvekt hos genetisk disponerte personer, og ved økende grad av fedme spiller psykososiale faktorer en viktig rolle. Ved uttalt fedme bør familiær opphopning av overvekt og kardiovaskulære sykdommer kartlegges, og man bør tenke på legemidler som øker risikoen for overvekt som flere antidiabetika (inkludert insulin), nevroleptika, antidepressiva, glukokortikoider og betablokkere. Kartlegg psykososiale forhold(anamnese). Utred og kartlegg evt. overvektsrelaterte somatiske og psykiatriske følgesykdommer (vanligste først).
-
Klinisk undersøkelse: Det bør gjøres en målrettet klinisk undersøkelse med tanke på blodtrykk, hypotyreose, fettlever og hudforandringer (eks striae, acanthosis nigricans). Vekt, midjemål og høyde; kalkulering av kroppsmasseindeks (KMI).
-
Diagnostisk utredning: Ved klinisk mistanke om hypotyreose eller Cushings syndrom tas TSH og fritt-T4, evt. kortisol i spytt kl. 23.00. Kartlegg andre risikofaktorer (spesielt overvektsrelaterte) for kardiovaskulær sykdom (eks. LDLkolesterol, HDL-kolesterol og triglyserider), kreft, polycystisk ovariesyndrom (fri testosteronindeks) og obstruktiv søvnapné (OSA) (søvnutredning med spesialundersøkelser; eks. polysomnografi, eller med enklere portable screeningverktøy (eks. Embletta™, ApneaLink™).
4) Hvor kan fastlegen henvise?
Hvis pasient og fastlege sammen ikke når målet, kan pasienten henvises til lokale tilbud. Frisklivssentraler og tilsvarende i mange kommuner som kan supplere oppfølging hos fastlegen med et organisert oppfølgingsprogram for vektreduksjon. I tillegg finnes det private aktører som tilbyr hjelp til vektreduksjon som kan være et godt supplement for de som ønsker hjelp og støtte til vektreduksjon.helsetjenesten, gjerne til en overvektspoliklinikk eller diabetespoliklinikk på lokalsykehuset, eller til en regional overvektspoliklinikk der det er mer naturlig. Dersom man ikke når målet med dette, kan pasienten henvises videre til spesialisthelsetjenesten, gjerne til en overvektspoliklinikk eller diabetespoliklinikk på lokalsykehuset, eller til en regional overvektspoliklinikk der det er mer naturlig.
Kaloriregnskapet
Vektøkning oppstår når energiinntaket er høyere enn energiforbruket. Motsatt kan vektreduksjon oppnås ved å redusere inntaket av mat/drikke og/eller gjennom økt fysisk aktivitet. En tommelfingerregel sier at 500 kcal redusert daglig kaloriinntak kan gi omtrent 10 kg vekttap i løpet av 12 måneder, mest de første ukene (Hall et al., 2011).
Fysisk aktivitet er viktig, men det skal mye til for å oppnå tilvarende resultater (Hjelmesæth et al., 2013): Hvileforbrenningen er omtrent 1 kcal per kilo kroppsvekt per time (eks person 100 kg - 100 kcal). Ved meget rask gange kan forbrenningen omtrent 6-dobles (person 100 kg - 600 kcal/time; 500 kcal mer enn i hvile). Dette må gjennomføres hver dag året rundt for å matche en tilsvarende kalorirestriksjon, hvilket forståelig nok er vanskelig. Fysisk aktivitet er sannsynligvis mest viktig i vektstabiliseringsfasen, både av psykologiske årsaker, for å holde på motivasjonen og for å motvirke redusert forbrenning.
Grad av energiunderskudd er avgjørende for vekttapet. Sammensetningen av kostholdet (andel fett, karbohydrater og proteiner) har derimot vist seg å ha lite å si for vekttapet, så lenge energireduksjonen er den samme (Expert Panel Report: Guidelines (2013) for the management of overweight and obesity in adults). Det er heller ikke dokumentert at noen spesielle kostmønstere (tradisjonell middelhavskost, vegetarisk/vegan-kosthold etc) gir større varig vekttap enn andre. Ved vektreduksjon gjelder derfor de samme kostrådene som for øvrig ved diabetes type 2, og sammensetningen av kosten bør tilpasses personlige preferanser, mens inntatt energi må begrenses. Det beste kostholdet for vektreduksjon er det pasienten greier å gjennomføre og etablere som varig vane og som samtidig ivaretar inntak av alle essensielle næringsstoffer.
Lavkaloridietter, low-calorie diets (LCD; 800-1200 kcal/dag) eller very-low-calorie diets (VLCD; 450-800 kcal/dag) gir raskt vekttap (1-3 kg/uke). De kan brukes i 8-16 uker for raskere initial vektreduksjon og forberedelse til overgang til intensiv livsstilsbehandling. Det anbefales at slik behandling kun tilbys som en del av et helhetlig vektreduksjonsprogram med tett oppfølging. Man bør vurdere risikoen for utvikling av spiseforstyrrelser, og informere om mulige bivirkninger relatert til raskt vekttap som gallestein og urinsyregikt.
Siden det ikke er dokumentert forskjellige effekter på vektreduksjon av LCD og VLCD (Tsai et al., 2006), mens bivirkningsprofilen synes verre ved sistnevnte, kan det være fornuftig å foreslå LCD ved behov for rask vektreduksjon. Lavkaloridietter markedsføres ofte som spesielt utviklede måltidsløsninger. Vanligvis er det pulverprodukter som blandes til supper eller shaker som skal erstatte et måltid, men det kan også være ferdiglagde produkter slik som barer, snacks og kjeks. Det er krav til at en dagsdose av disse produktene skal gi tilstrekkelig mengder av næringsstoffer til å dekke anbefalt inntak. Lavkaloridietter kan også bestå av vanlige matvarer som er satt sammen slik at kostholdet dekker behovet for alle næringsstoffer, f.eks. knekkebrødkuren som også ofte brukes før en fedmeoperasjon. Se Lavkaloridiett ved siv.no.
Lavkaloridietter kan brukes av personer med diabetes og fedme, men krever god planlegging, inkludert dosereduksjon av blodsukkersenkende legemidler og samarbeid med kvalifisert helsepersonell. VLCD bør ikke brukes av barn, ungdom, gravide og ammende, eldre (over 65 år), personer med hjertesykdom, cerebrovaskulære sykdommer, gallestein, alvorlige nyre- eller leversykdommer eller psykiske sykdommer. Kliniske erfaringer og kliniske studier tyder på at tett oppfølging i overgangen til et vektstabiliserende sunt kosthold er en forutsetning for å få til god langsiktig vektkontroll etter rask initial vektreduksjon på LCD/ VLCD (Tsai et al., 2006; Lean et al., 2018).
Pasienter og helsepersonell bør gjøres kjent med at flere typer blodsukkersenkende legemidler, spesielt insulin, sulfonylureapreparater og thiazolidinedioner, er assosiert med uønsket vektøkning som også kan vanskeliggjøre frivillig vektreduksjon. Andre preparater er mer vektnøytrale (metformin, DPP-4-hemmere) eller assosiert med moderat vektreduksjon (GLP-1-analoger og SGLT2-hemmere) (Inzucchi et al., 2015).
Mål for vektreduksjon
Mål for vektreduksjon må individualiseres, men 5-10 % vektreduksjon vil gi en god helsegevinst hos de fleste. Det er realistisk å få til med livsstilsintervensjon alene og det er tilstrekkelig for å gi klinisk signifikante effekter på diabetesrelaterte risikofaktorer som HbA1c, blodtrykk og blodlipider. Pasienter som har KMI ≥ 35 kg/m² kan ha behov for > 10-15 % vektreduksjon for god helsegevinst (Expert Panel Report: Guidelines (2013) for the management of overweight and obesity in adults). Større vekttap gir større helsegevinst og øker sannsynligheten for remisjon av diabetes.
Vektstabilisering må ses på som en kronisk behandling for å forhindre ny vektoppgang etter et initialt vekttap. Blant de viktigste tiltakene for å opprettholde et tilsiktet vekttap er regelmessig fysisk aktivitet (Wadden et al., 2011; Thomas et al., 2014)
Den som skal følge anbefalingen bør være motivert og klar for et langvarig (livslangt) atferdsendringsprosjekt som krever stor egeninnsats. Se eget kapittel om betydning av motivasjon og hvordan man kan kartlegge grad av motivasjon hos den enkelte.
Klinisk erfaring og mindre intervensjonsstudier tilsier at andre typer livsstilsintervensjonsprogram hvor man deler opp intervensjonsperioden i mindre bolker over lenger tid også kan være vellykket. Det ser ut til at vektreduksjon bedrer livskvalitet uavhengig om man har diabetes eller ikke. Størst effekt oppnås det første året, men forskjellen mellom personer som har gått ned i vekt og de som ikke har det, opprettholdes også ved senere vektoppgang. Det er enda et argument for at veiledning bør opprettholdes.
Nasjonal faglig retningslinje for forebygging, utredning og behandling av overvekt og fedme hos voksne gir mer utfyllende informasjon og praktiske tips om vektreduksjon uavhengig av diabetes.
Grunnlaget for den sterke anbefalingen finnes i kunnskapsoppsummeringen fra amerikanske retningslinjer for overvektsbehandling Obesity Expert Panel (2013) og Look AHEAD-studiene (Wing et al., 2013; Pi-Sunyer et al., 2014; Rubin et al., 2014). Litteraturen (hovedsakelig Look AHEAD) viser overbevisende og varig effekt av intensiv livsstilsintervensjon på vekttap, HbA1c, HDL-kolesterol, systolisk blodtrykk og nyoppstått alvorlig kronisk nyresykdom, sammenliknet med et godt offentlig behandlingsalternativ (Jensen et al., 2014; Wing et al., 2013; Pi-Sunyer et al., 2014). Jo større vektreduksjonen er, jo større er effekten på HbA1c, blodlipider og blodtrykk (dose-responseffekt).
I en britisk studie som er tilkommet etter at kunnskapsoppsummeringen ble gjort i 2016, så man at vektreduksjon ved hjelp av lavkaloridiett (825-853 kcal/d) i 3-5 måneder ga diabetesremisjon (definert som HbA1c under 6,5% uten bruk av blodsukkersenkende medisiner) hos 46 % ved 1 år og 36% ved 2 år etter studiestart (Lean et al., 2018 og 2019). Sannsynligheten for diabetesremisjon øker ved økende vektreduksjon, og vektstabilisering bedrer mulighet for å opprettholde remisjon. I den britiske studien deltok personer med diabetes type 2 som hadde hatt diabetes i mindre enn 6 år og som ikke brukte insulin, men i Look AHEAD som inkluderte personer med diabetes type 2 uavhengig av sykdomslengde og behandling, observerte man også diabetesremisjon hos 11,5% ved ett år og 7,3% ved fire år i livsstilsintervensjonsgruppa (Gregg et al., 2012).
En annen studie som inkluderte personer med nyoppdaget diabetes, sammenliknet effekten av en karbohydratredusert middelhavskost og lavfettdiett med samme kalorirestriksjon (1500-1800 kcal/day). Tid før behov for ved oppstart med diabetesmedisin var primært endepunkt. Remisjon av diabetes og vekttap var to av flere sekundære endepunkter. Middelhavsgruppen hadde noe større vekttap og andelene av pasienter med komplett eller delvis remisjon av diabetes i middelhavskost-gruppen sammenliknet med lavfettgruppen var 15% vs 4% etter ett år, 10% vs 4% etter tre år og 5% vs 0% etter seks år. (Espositoet al., 2014).
Intensiv livsstilsintervensjon ga også bedre resultater på helserelatert livskvalitet og funksjon, samt færre symptomer på depresjon (Rubin et al., 2014; Rejeski et al., 2015), bedre kondisjon (Wing et al., 2013), mindre inkontinens (Phelan et al., 2012; Breyer et al., 2014), bedring av obstruktiv søvnapné (Kuna et al., 2013) og samfunnsøkonomisk gevinst (kostnadsbesparelse) (Espeland et al., 2014).
Look AHEAD-studien viste ingen signifikant effekt av intensiv livsstilsintervensjon på nyoppståtte tilfeller (insidens) av kardiovaskulær sykdom og død. Dette kan ha flere mulige forklaringer. For det første var antall kardiovaskulære hendelser lavere enn forventet med fare for redusert statistisk styrke og falskt negative funn. Det primære endepunktet ble endret etter 2 år for å bøte på dette, og man la til hospitalisering for angina pectoris i det kombinerte primære endepunkt. Dernest fikk kontrollgruppen god behandling, flere fikk statinbehandling og LDL-kolesterol sank signifikant mer i kontrollgruppen enn i livsstilsgruppen. I tillegg hadde deltagerne i Look AHEAD-studien god blodsukkerregulering i utgangspunktet (gj.sn. HbA1c 7.3%), og potensialet til forbedring i blodsukkerregulering var dermed begrenset. Forekomsten av alvorlige bivirkninger var ikke signifikant forskjellig mellom gruppene.
Effekten av vektreduksjon på total dødelighet er usikker, selv om tidligere prospektive observasjonsstudier har vist at tilsiktet vektreduksjon på 9-13 kg var assosiert med 25 % lavere totaldødelighet hos personer med overvekt og type 2-diabetes, sammenlignet med vektstabile kontroller (Williamson et al., 2000; Guidelines for the management of overweight and obesity in adults (2013), Poobalan et al., (2007); Gregg et al., 2004). Tiltroen til effektestimatet er lav fordi det i hovedsak er basert på to amerikanske kohortstudier. Vektdata er selvrapportert hvilket betyr en viss risiko for rapporteringsskjevhet, og metode for vektendring ble heller ikke oppgitt. Likevel støtter funnene fra Look-AHEAD og observasjonsstudiene antakelsen om at frivillig vektreduksjon ikke øker dødeligheten hos personer med diabetes type 2 og overvekt. Det er lite trolig at det vil bli gjennomført randomiserte kontrollerte studier som kan gi oss sikkert svar på om tilsiktet vektreduksjon hos personer med diabetes type 2 kan redusere dødelighet, da slike studier vil være svært krevende og kostbare å gjennomføre.
Resultatene av en prospektiv kohortstudie som ble publisert i 2019 gir ytterligere støtte til anbefalingen om vektreduksjon ved diabetes type 2 og overvekt/fedme. Studien viste reduksjon i HbA1c, bedring i blodlipider og en lavere forekomst av kardiovaskulære hendelser over en 10-årsperiode blant personer med diabetes type 2 som gikk ned 5% eller mer det første året etter at diagnosen ble stilt, sammenlignet med de som holdt seg vektstabile (HR 0,52, 95% konfidensintervall 0,32-0,86) (Strelitz et al., 2019).
Alt i alt vil de mange positive effektene av vektreduksjon oppnådd ved livsstilsintervensjon hos denne pasientgruppen, oppveie for usikkerheten om hvorvidt den samme behandlingen vil kunne medføre redusert dødelighet og kardiovaskulær sykelighet. Risikoen for negative bieffekter er dessuten svært liten. Dette er grunnlaget for at denne er en sterk anbefaling.
Fordeler og ulemper
Livsstilsbehandlingsprogrammet som anbefales er i tråd med det som ble gjennomført i Look-AHEAD-studien. Forskerne fant at ett års intensiv livsstilsbehandling med hyppige sesjoner (1 sesjon/uke første halvår, deretter 3 sesjoner/mnd det første året, mindre hyppig de neste tre år og minst to sesjoner årlig deretter), delvis gjennom individuelle konsultasjoner og delvis gjennom gruppesamlinger og fokus på kalorirestriksjon oppnådd gjennom ulike diettmetoder (f.eks. ferdigretter, shakes etc.) , 175 min fysisk aktivitet per uke og varig adferdsendring, ga et klinisk betydningsfullt (≥ 5 %) og varig (8 år) vekttap hos halvparten av deltakerne. Omtrent 1 av 3 deltakere i kontrollgruppen, som mottok et godt standard behandlingstilbud, hadde et tilsvarende vekttap (absolutt forskjell 14 %; NNT=7) (Wing et al., 2013).
Økende vekttap gir økende positive effekter på HbA1c, lipider og blodtrykk. To studier fra Look AHEAD–gruppen (2014) som ikke er inkludert i evidensprofilen, tyder på at intensiv livsstilsbehandling kan forebygge nye tilfeller av alvorlig kronisk nyresykdom (NNT=47) (Pi-Sunyer et al., 2014), og at intensiv behandling medfører færre døgn på sykehus og mindre bruk av reseptbelagte legemidler (Espeland et al., 2014). Det er ikke vist at intensiv livsstilsbehandling reduserer forekomsten av kardiovaskulær sykdom eller død , men gir mange andre positive helseeffekter utover de metabolske og renale, inklusiv mindre søvnapné, bedre insulinfølsomhet, mindre urininkontinens og bedre fysisk mobilitet (Dutton et al., 2015; Lewis et al., 2015). Det foreligger heller ingen informasjon om alvorlige bivirkninger av slik behandling. Look AHEAD-studien viste også at intensiv livsstilsbehandling både reduserte risikoen for utvikling av moderate til alvorlige symptomer på depresjon, samt aldersrelatert forverring av fysisk helserelatert livskvalitet (Rubin RR, et al., 2014).
Økende vekttap i DIRECT-studien økte sannsynligheten for remisjon diabetes type 2 (definert som HbA1c < 6,5 % eller 48 mmol/mol uten medisiner) hos personer som hadde hatt diabetes i opp til 6 år og som ikke brukte insulin. Vekttapet ble oppnådd ved hjelp av en lavkaloridiett (LCD) som erstatning for alle måltider, totalt 825-853 kcal/d i form av spesialmåltider (shaker og supper) som er laget for å dekke dagsbehov for næringsstoffer. Deltagerne ble bedt om å spise utelukkende dette i 3-5 mnd. De hadde deretter en gradvis overgang til et sunt sammensatt kosthold bestående av vanlig mat, energiberegnet for å opprettholde vekttapet de hadde oppnådd i første fase av vektreduksjonsprogrammet. De ble hele tiden fulgt opp av spesialtrenede sykepleiere og klinisk ernæringsfysiologer som var tilknyttet pasientens fastlegekontor og som hadde fått åtte timers opplæring i metoden.. Overgangen til vanlig mat og vedlikeholdelse-programmet var i følge studieledelsen den mest krevende delen av programmet og avgjørende for at pasientene i stor greide å opprettholde det initiale vekttapet. Tilsvarende organisert oppfølging tilbys ikke rutinemessig i Norge per dato. LCD-produkter er lett tilgjengelig og kan kjøpes reseptfritt, men erfaringer fra denne og flere andre studier, samt klinisk erfaring blant forfatterne av retningslinjene, tilsier at det bør legges en plan for oppfølging hvis personer med diabetes ønsker å gå ned i vekt ved hjelp av LCD-produkter, for å sikre overgangen til et sunt kosthold som i størst mulig grad opprettholder vekttapet. Det foreligger imidlertid god dokumentasjon på at kalorirestriksjon med bruk av vanlige matvarer, riktig sammensatt av kyndige fagpersoner, for eksempel en variant av knekkebrød-dietten, kan gi minst like god vektreduksjon (Johnson LK 2015).
Det er relativt stor risiko for at personer som har hatt remisjon av diabetes får tilbakefall av sykdommen i løpet av noen år. Dette skyldes oftest vektøkning, men også aldersindusert redusert betacellefunksjon, redusert muskelmasse, og redusert fysisk aktivitet. Likevel kan vektstabilisering og økt fysisk aktivitet bidra vesentlig til å forbygge eller utsette tilbakefall. Remisjon av diabetes kan bidra til reduserte legemiddelkostnader, redusert stigmatisering, høyere livskvalitet, samt reduksjon av diabetesrelaterte komplikasjoner, og remisjon kan derfor være et velbegrunnet og godt mål for en del pasienter med diabetes type 2.
Kvalitet på dokumentasjonen
Høy tiltro til effektestimatene for HbA1c, lipider og blodtrykk.
Lav til moderat tiltro til effektestimatet for kardiovaskulær sykdom, død eller hospitalisering for angina pectoris og effektestimatet for død uansett årsak.
Moderat tiltro til effektestimatet for alvorlig kronisk nyresykdom (ikke laget evidensprofil).
Verdier og preferanser
Vår erfaring fra ulike deler av helsetjenesten og fra Diabetesforbundet, er at brukerne setter stor pris på et godt konservativt behandlingstilbud som vektlegger både kost, fysisk aktivitet og veiledning til adferdsendring. Å gjennomføre livslange endringer i levevaner er krevende og avhengig av at den enkelte selv ønsker og har evne til å gjennomføre endringene, samt at pasienten får den støtte og oppfølging som trengs. Gjentatte mislykkede forsøk på vektreduksjon kan ha negative effekter på helse, livskvalitet og mestringsfølelse. Det er derfor viktig at de som ønsker det får et kvalitetssikret varig tilbud, og at de følges opp av helsepersonell med tilstrekkelig kompetanse.
Ressurshensyn
En kost-nytte-analyse fra USA (Espeland et al., 2014) tilsier at tiltaket er kostnadsbesparende og gir en gjennomsnittlig besparing 600 dollar per år per behandlet pasient. Dette støtter vår anbefaling.
Populasjon (P)
Personer med diabetes type 2 og overvekt
Tiltak (I)
Intensiv livsstilsbehandling av minst 6 måneders varighet med fokus på kalorirestriksjon, fysisk aktivitet og varig adferdsendring
Sammenligning (C)
Standard god behandling
Beskrivelse av inkluderte studier
Ett års intensiv livsstilsbehandling i Look AHEAD-studien (1 sesjon/uke første halvår, deretter 3 sesjoner/mnd det første året, mindre hyppig de neste tre år og minst to sesjoner årlig deretter) med fokus på kalorirestriksjon, fysisk aktivitet og varig atferdsendring ga et klinisk betydningsfullt (≥ 5 %) og varig (8 år) vekttap hos halvparten av deltakerne. Omtrent 1 av 3 deltakere i kontrollgruppen, som mottok et godt standard amerikansk behandlingstilbud, hadde et tilsvarende vekttap (absolutt forskjell 14 %; NNT=7).
Jo større vekttap er, jo større er de positive effektene på HbA1c, lipider og blodtrykk. To studier fra Look AHEAD –gruppen (2014) tyder på at intensiv behandling kan forebygge nye tilfeller av alvorlig kronisk nyresykdom (NNR=47) (Look AHEAD Research Group 2014), og at intensiv behandling medfører færre døgn på sykehus og mindre bruk av reseptbelagte medikamenter (gjennomsnittlig besparing 600 dollar per år per behandlet pasient) (Espeland MA 2014). Likevel fant man ikke at intensiv behandling reduserer forekomsten av kardiovaskulær sykdom eller død i Look-AHEAD studien (Look AHEAD Research Group 2013). Det foreligger ingen informasjon som tyder på fare for alvorlige bivirkninger.
136. Look ARG, Wing RR, Bolin P, Brancati FL, Bray GA, Clark JM, et al. Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2013;369(2):145-54..
137. The lancet Diabetes & endocrinology. Effect of a long-term behavioural weight loss intervention on nephropathy in overweight or obese adults with type 2 diabetes: a secondary analysis of the Look AHEAD randomised clinical trial. The lancet Diabetes & endocrinology. 2014;2(10):801-9..
138. Espeland MA, Glick HA, Bertoni A, Brancati FL, Bray GA, Clark JM, et al. Impact of an intensive lifestyle intervention on use and cost of medical services among overweight and obese adults with type 2 diabetes: the action for health in diabetes. Diabetes Care. 2014;37(9):2548-56..
140. Rubin RR, Wadden TA, Bahnson JL, Blackburn GL, Brancati FL, Bray GA, et al. Impact of intensive lifestyle intervention on depression and health-related quality of life in type 2 diabetes: the Look AHEAD Trial. Diabetes Care. 2014;37(6):1544-53..
141. Pi-Sunyer X. The Look AHEAD Trial: A Review and Discussion Of Its Outcomes. Current nutrition reports. 2014;3(4):387-91..
142. Rejeski WJ, Bray GA, Chen SH, Clark JM, Evans M, Hill JO, et al. Aging and physical function in type 2 diabetes: 8 years of an intensive lifestyle intervention. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2015;70(3):345-53..
144. Breyer BN, Phelan S, Hogan PE, Rosen RC, Kitabchi AE, Wing RR, et al. Intensive lifestyle intervention reduces urinary incontinence in overweight/obese men with type 2 diabetes: results from the Look AHEAD trial. J Urol. 2014;192(1):144-9..
145. Kuna ST, Reboussin DM, Borradaile KE, Sanders MH, Millman RP, Zammit G, et al. Long-term effect of weight loss on obstructive sleep apnea severity in obese patients with type 2 diabetes. Sleep. 2013;36(5):641-9a..
146. Williamson DF, Thompson TJ, Thun M, Flanders D, Pamuk E, Byers T. Intentional weight loss and mortality among overweight individuals with diabetes. Diabetes Care. 2000;23(10):1499-504..
148. Gregg EW, Gerzoff RB, Thompson TJ, Williamson DF. rying to lose weight, losing weight, and 9-year mortality in overweight U.S. adults with diabetes. Diabetes Care. 2004;27(3):657-62..
149. Hall KD, Sacks G, Chandramohan D, Chow CC, Wang YC, Gortmaker SL, et al. Quantification of the effect of energy imbalance on bodyweight. Lancet. 2011;378(9793):826-37..
150. Hjelmesaeth J. Exercise yourself thin--a myth?. Tidsskr Nor Laegeforen. 2013;133(1):7..
151. National Clinical Guideline C. National Institute for Health and Clinical Excellence: Guidance. Obesity: Identification, Assessment and Management of Overweight and Obesity in Children, Young People and Adults: Partial Update of CG43. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK). Copyright (c) National Clinical Guideline Centre. 2014.; 2014..
152. Tsai AG, Wadden TA. The evolution of very-low-calorie diets: an update and meta-analysis. Obesity (Silver Spring). 2006;14(8):1283-93..
153. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2015: a patient-centered approach: update to a position statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care. 2015;38(1):140-9..
154. Wadden TA, Neiberg RH, Wing RR, Clark JM, Delahanty LM, Hill JO, et al. Four-year weight losses in the Look AHEAD study: factors associated with long-term success. Obesity (Silver Spring). 2011;19(10):1987-98..
155. Thomas JG, Bond DS, Phelan S, Hill JO, Wing RR. Weight-loss maintenance for 10 years in the National Weight Control Registry. Am J Prev Med. 2014;46(1):17-23..
156. Executive summary: Guidelines (2013) for the management of overweight and obesity in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Obesity Society published by the Obesity Society and American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Based on a systematic review from the The Obesity Expert Panel, 2013. Obesity (Silver Spring). 2014. 22 Suppl 2. 5-39.
157. Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM, Ard JD, Comuzzie AG, Donato KA, et al. AHA/ACC/TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society. Circulation. 2014. 129 Suppl 2. 102-138.
228. Michael Ej Lean, Wilma S Leslie, Alison C Barnes, Naomi Brosnahan, George Thom, Louise McCombie, Carl Peters, Sviatlana Zhyzhneuskaya, Ahmad Al-Mrabeh, Kieren G Hollingsworth, Angela M Rodrigues, Lucia Rehackova, Ashley J Adamson, Falko F Sniehotta, John C Mathers, Hazel M Ross, Yvonne McIlvenna, Renae Stefanetti, Michael Trenell, Paul Welsh, Sharon Kean, Ian Ford, Alex McConnachie, Naveed Sattar, Roy Taylor. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial.. Lancet (London, England). 2018. 391. 10120. 541-551. 10.1016/S0140-6736(17)33102-1.
229. Michael E J Lean, Wilma S Leslie, Alison C Barnes, Naomi Brosnahan, George Thom, Louise McCombie, Carl Peters, Sviatlana Zhyzhneuskaya, Ahmad Al-Mrabeh, Kieren G Hollingsworth, Angela M Rodrigues, Lucia Rehackova, Ashley J Adamson, Falko F Sniehotta, John C Mathers, Hazel M Ross, Yvonne McIlvenna, Paul Welsh, Sharon Kean, Ian Ford, Alex McConnachie, Claudia-Martina Messow, Naveed Sattar, Roy Taylor. Durability of a primary care-led weight-management intervention for remission of type 2 diabetes: 2-year results of the DiRECT open-label, cluster-randomised trial.. The lancet. Diabetes & endocrinology. 2019. 7. 5. 344-355. 10.1016/S2213-8587(19)30068-3.
230. Katherine Esposito, Maria Ida Maiorino, Michela Petrizzo, Giuseppe Bellastella, Dario Giugliano. The effects of a Mediterranean diet on the need for diabetes drugs and remission of newly diagnosed type 2 diabetes: follow-up of a randomized trial.. Diabetes care. 2014. 37. 7. 1824-30. 10.2337/dc13-2899.
231. Edward W Gregg, Haiying Chen, Lynne E Wagenknecht, Jeanne M Clark, Linda M Delahanty, John Bantle, Henry J Pownall, Karen C Johnson, Monika M Safford, Abbas E Kitabchi, F Xavier Pi-Sunyer, Rena R Wing, Alain G Bertoni, . Association of an intensive lifestyle intervention with remission of type 2 diabetes.. JAMA. 2012. 308. 23. 2489-96. 10.1001/jama.2012.67929.
232. Jean Strelitz, Amy L Ahern, Gráinne H Long, Matthew J L Hare, Greg Irving, Clare E Boothby, Nicholas J Wareham, Simon J Griffin. Moderate weight change following diabetes diagnosis and 10 year incidence of cardiovascular disease and mortality.. Diabetologia. 2019. 62. 8. 1391-1402. 10.1007/s00125-019-4886-1.
233. Line K Johnson, Kirsten B Holven, Njord Nordstrand, Jan R Mellembakken, Tom Tanbo, Jøran Hjelmesæth. Fructose content of low calorie diets: effect on cardiometabolic risk factors in obese women with polycystic ovarian syndrome: a randomized controlled trial.. Endocrine connections. 2015. 4. 3. 144-54. 10.1530/EC-15-0047.
Siste faglige endring: 20. desember 2019 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2016). Vektreduksjon ved diabetes type 2 og overvekt/fedme [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 20. desember 2019, lest 21. november 2024). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/diabetes/levevaner-ved-diabetes-og-behandling-av-overvekt-og-fedme/vektreduksjon-ved-diabetes-type-2-og-overvektfedme
Få tilgang til innhold fra Helsedirektoratet som åpne data: https://utvikler.helsedirektoratet.no