Du benytter en nettleser vi ikke støtter. Se informasjon om nettlesere
Dersom pasienten ikke oppnår behandlingsmålet med største tolerert dose med statin anbefales tillegg av ezetimib (C10AX09) 10 mg daglig.
Randomiserte forsøk med statinbehandling viser at omtrent samme prosentandel av pasienter rapporterer muskelsmerter på placebo som på statinbehandling. Til tross for dette er bivirkninger med muskelplager ikke uvanlig hos statinbehandlede pasienter. CK bør måles hos pasienter som rapporterer muskelsmerter, og statinbehandling bør seponeneres dersom CK er over 5 ganger øvre referanseverdi.
Dersom pasienter rapporterer uønskede bivirkninger på høydose statinbehandling, bør følgende strategier drøftes med pasienten:
Dersom statiner overhodet ikke tolereres må behandling med ezetimib vurderes (ev. gallesyrebindende medikamenter (C10AC) og fibrater)
Pasienter med diabetes rammes ofte av hjerte- og kar sykdommer, og etter gjennomgått infarkt har pasienter med diabetes dårligere prognose enn andre infarktpasienter. Optimal sekundærprofylakse er derfor ekstra viktig hos diabetespasienter. Statinbehandling er omfattende testet ut hos pasienter både med og uten diabetes. Disse studiene viser konsistente funn med tydelig gevinst når det gjelder kardiovaskulære hendelser, dvs. hjerteinfarkt og hjerneslag, med en relativ risikoreduksjon på 20-30 %. Effekten på totaldød er mer usikker, mens en grensesignifikant effekt på kardiovaskulær død fremkommer i sekundærprofylakse.
De fleste statinstudier har testet spesifikke doser av statiner mot placebo, mindre intensiv statinbehandling, eller andre statiner, og bare noen få studier har hatt behandlingsmål for LDL-kolesterol. Vi vet derfor ennå ikke hvor langt ned LDL-kolesterol må senkes før det ikke lenger er noen effekt av ytterligere reduksjon. En oppdatering av CTT metaanalyse (Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration, 2010) viste at for hver ytterlige 1,0 mmol/l reduksjon i LDL-kolesterol med intensiv behandling, var forekomst av hjerteinfarkt, revaskularisering og hjerneslag redusert med cirka 20 %. Metaanalysen fant ingen evidens for en terskelverdi i LDL-kolesterol der intensiv behandling ikke hadde ytterligere effekt. Enkelte studier har vist gevinst av å senke LDL-kolesterol til området 1,4 - 1,8 mmol/l.
I flere internasjonale retningslinjer har man frem til 2013/2014 ansett at LDL-kolesterol bør ligge under 1,8 mmol/l hos personer med diabetes og kjent hjerte- og karsykdom. Som det fremgår ovenfor har disse målene ikke noen klar medisinsk begrunnelse. I amerikanske retningslinjer fra 2013 har man unnlatt å definere behandlingsmål for LDL-kolesterol og i stedet valgt å skille mellom ulik intensitet av statinbehandlingen etter grad av utgangsrisiko. Dette kan synes som en korrekt vinkling så lenge kun statiner hadde dokumentert klinisk effekt.
Når man i 2015 har fått demonstrert at også LDL-reduksjon med ezetimib hos pasienter med diabetes og kjent hjerte- og karsykdom (Cannon CP, 2015) kan redusere antall kardiovaskulære hendelser, synes situasjonen noe endret. Det kan derfor synes ønskelig å beholde et mål for LDL i sekundærprofylakse, og at LDL-kolesterol < 1,8 mmol/l kan være veiledende.
Blant 1000 pasienter med diabetes og kjent kardiovaskulær sykdom som mottar behandling med statin over en periode på 5 år, vil det være 42 færre pasienter som får alvorlige kardiovaskulære hendelser (95 % konfidensintervall 30-55 pasienter) per mmol/l senket LDL-kolesterol. Kvaliteten på denne evidensen er høy. For hvert enkeltutfall (koronar hendelse og slag), er den absolutte effekten mindre, men den relative gevinsten i samme størrelsesorden, tilsvarende litt over 20 % risikoreduksjon.
For total-dødelighet er effekten grensesignifikant, med 9 % relativ risikoreduksjon (p=0.02), og for kardiovaskulær død 13 % risikoreduksjon.
Av alvorlige bivirkninger er rabdomyolyse rapportert så sjelden at man ikke kan gi et meningsfylt risikoanslag for dette, mens myopati opptrer hos rundt 3 flere per 1000 (fra 2 til 8 flere), og økte leverprøver hos 4 flere per 1000 (fra 2 til 5 flere). Statinbehandling gir økt risiko for diabetesutvikling hos personer uten diabetes, korresponderende til en forverret diabetesregulering hos personer med kjent diabetes. Hos personer med kjent diabetes har statinbehandling sammenlignet med placebo vist en beskjeden økning i HbA1c på 0,12 % etter 3,6 år (Erqou S, Diabetologia 2014).
En nyere observasjonsstudie antyder økt risiko for katarakt ved statinbehandling.
Tillegg av ezetimib til statinbehandling i en nylig publisert stor RCT (Canon CP, 2015) førte til en signifikant 2 prosent reduksjon i kardiovaskulære hendelser (32,7% vs. 34.7%) sammenlignet med behandling med statin alene. Det var ingen signifikant forskjell i forekomst av uønskede hendelser i de to behandlingsregimer.
Sett under ett oppveier fordelene ved kolesterolsenkende behandling klart mulige ulemper.
Vi har stor tillit til effektestimatene for store kardiovaskulære hendelser, fordi bevisgrunnlaget er av høy kvalitet, men med mindre sikre data for diabetes type 1. Effektene samsvarer meget godt til de som er observert i svært store materialer på den generelle populasjon (uten og med diabetes). Dokumentasjonen på totaldød er imidlertid noe usikker, men med klar trend i positiv retning.
Kardiovaskulær sykdom, både hjerteinfarkt og særlig hjerneslag, er forbundet med betydelig økt risiko for ny kardiovaskulær hendelse i løpet av den nærmeste tiden, og prognosen kan forverres betydelig ved residiv. Optimal sekundærforebygging vil derfor ha klar verdi hos pasienter som allerede er rammet av en hendelse, og statinbehandling er et sentralt element i sekundærforebyggingen.
Personer med diabetes og etablert hjerte- og karsykdom vil dermed ha en forventet egeninteresse av statiner gitt sekundærforebyggende. Imidlertid kan stor medisineringsbyrde være et problem hos noen, og subjektive bivirkninger med muskelplager forekommer relativt hyppig (hos 5-10 %).
Statinbehandling hos høyrisikoindivider, som pasienter med diabetes og kjent kardiovaskulær sykdom representerer, er beregnet å være kostnadsbesparende, og medikamentene er nå lavt priset. Dette innebærer at kostnadsmessige hensyn ikke bør begrense utbredelsen av behandlingstiltaket.
Tillegg av ezetimib til pasienter som ikke når behandlingsmål på størst tolerert dose av statin vil trolig også være kostnadseffektivt.
Denne metaanalysen (Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration, 2009) inkluderte over 18 000 pasienter fra 14 randomiserte kontrollerte forsøk med statinbehandling. Metanalysen viste at dersom 1000 pasienter med diabetes og kjent kardiovaskulær sykdom mottar behandling med statiner over en periode på 5 år, vil det per mmol/l senket LDL-kolesterol det være 42 færre pasienter som får alvorlige kardiovaskulære hendelser (95% konfidensintervall 30-55 pasienter), og kvaliteten på evidensen er moderat. For total-dødelighet og kardiovaskulær død er effekten grensesignifikant, med henholdsvis 9 % og 13 % relativ risikoreduksjon.
Denne RCT viser at dersom 1000 pasienter mottar behandling med Simvastatin og Ezetimibe over en gjennomsnittlig periode på 6 år vil 16 færre oppleve en store kardiovaskulær hendelse (95% konfidensintervall 28 færre - 3 færre) sammenlignet med behandling med Simvastatin alene. Det var ingen signifikant forskjell i forekomst av uønskede hendelser i de to behandlingsregimer. Kvaliteten på evidens er moderat.
334. Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaboration, Baigent C, Blackwell L, Emberson J, Holland LE, Reith C, Bhala N, Peto R, Barnes EH, Keech A, Simes J, Collins R. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet. 2010 Nov 13;376(9753):1670-81. doi: 10.1016/S0140-6736(10)61350-5.
335. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, McCagg A, White JA, Theroux P, Darius H, Lewis BS, Ophuis TO, Jukema JW, De Ferrari GM, Ruzyllo W, De Lucca P, Im K, Bohula EA, Reist C, Wiviott SD, Tershakovec AM, Musliner TA, Braunwald E, Califf RM; IMPROVE-IT Investigators. Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med. 2015 Jun 18;372(25):2387-97. doi: 10.1056/NEJMoa1410489.
Siste faglige endring: 14. september 2016 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2016). Kolesterolsenkende behandling som sekundærforebygging ved diabetes type 1 og 2 [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 14. september 2016, lest 22. desember 2024). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/diabetes/legemidler-til-forebygging-av-makrovaskulaere-senkomplikasjoner-ved-diabetes/kolesterolsenkende-behandling-som-sekundaerforebygging-ved-diabetes-type-1-og-2