Det anbefales at personer med diabetes og blodtrykk over 140/90 mm Hg behandles med blodtrykkssenkende legemidler.
Foreslått behandlingsmål er blodtrykk under 135/85 mm Hg (konsensus).
Blodtrykk – Intervensjonsgrense, behandlingsmål og valg av legemidler ved diabetes
Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".
Hvor lavt behandlingsmålet for blodtrykket bør være, er mer vanskelig å begrunne vitenskapelig. Følgende faktorer vil spille en rolle for valg av behandlingsintensitet:
- alder
- tilstedeværelse av retinopati og/eller nefropati
- risiko for framtidige hjerneslag
- behandlingskompleksitet
- bivirkninger
- pasientpreferanser
Det generelle behandlingsmålet er 135/85 mmHg som gjelder for de fleste pasienter. Lavere behandlingsmål (130/80) bør vurderes for yngre pasienter, pasienter med mikrovaskulær komplikasjoner (spesielt nefropati) og pasienter med øket risiko for hjerneslag. Høyere behandlingsmål (150/85) er hensiktsmessig for eldre pasienter (over 80 år), pasienter med isolert systolisk hypertensjon, pasienter med ortostatisme og pasienter med bivirkninger (ev. bør man forsøke bytte av legemiddel). Behandlingsmålet for friske pasienter over 80 år, i god allmenntilstand og som tåler behandling godt, kan likevel være 135/85.
Valg av blodtrykksenkende legemiddel
En nyere metaanalyse (Emdin, 2015) konkluderer med at valg av type blodtrykkssenkende legemiddel hos pasienter med diabetes type 2 har liten betydning for effekten på de fleste kardiovaskulære endepunkter. Unntaket er hjertesvikt der diuretika og A2-reseptorblokker er bedre og kalsiumblokker verre enn annen behandling. I samme metaanalysen (Emdin, 2015) var det noe evidens for at kalsiumblokker var assosiert med lavere, og betablokkere høyere risiko for hjerneslag.
Det er også etniske forskjeller i respons på blodtrykkssenkende medikasjon. Pasienter med afrikansk etnisk opprinnelse har høy forekomst av lav renin hypertensjon, og lav respons på hemming av renin-angiotensinsystemet. NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) har anbefalt (NICE CG66, oppdatert juli 2014) at pasienter med diabetes og afrikansk opprinnelse ikke bør tilbys monoterapi med ACE-hemmer, men en kombinasjon av ACE hemmer og kalsiumblokker eller ACE hemmer og tiazid. Betablokker bør unngås. Hos alle andre etniske grupperinger anbefaler NICE at en bør tilby monoterapi med ACE-hemmer, og først legge til en kalsiumblokker eller tiazid dersom behandlingsmål ikke nåes.
I praksis vil valg av blodtrykkssenkende legemiddel hos pasient med diabetes ofte bli styrt av tilleggsindikasjoner, kontraindikasjoner, bivirkninger og pasientpreferanser.
Tabellen oppsummerer viktige tilleggsindikasjoner og noen kontraindikasjoner eller tilstander der man bør utvise spesiell forsiktighet.
| Legemiddelgruppe | Tilleggsindikasjoner | Kontraindikasjoner | Spesiell forsiktighet ved: |
| Diuretika | |||
| Lavdose tiazider (C03A) | Isolert systolisk hypertensjon Hjertesvikt Afrikansk etnisk opprinnelse | Lavt K+ Urinsyregikt** | |
| Furosemid* (C03CA01) | Hjertesvikt Nyresvikt (eGFR < 30 mL/min/1,73m2) | Lavt K+ | |
| Kaliumsparende* (C03D) | Hjertesvikt, lavt K+ | Høyt K+, nyresvikt | |
| Betablokkere (C07A) | Koronarsykdom Angina pectoris Hjertesvikt Takyarytmi Migrene Glaukom | Hjerteblokk Dekompensert hjertesvikt | Obstruktiv lungesykdom (ikke-selektive betablokker) |
| Alfablokkere* (C02CA) | Prostatahypertrofi | Ortostatisk hypotensjon | |
| ACE-hemmere (C09AA) | Diabetetisk nefropati Hjertesvikt Koronarsykdom | Bilateral nyrearteriestenose | Høyt K+ |
| Angiotensin (C09CA) reseptor blokkere | Diabetetisk nefropati Hjertesvikt Venstre ventrikkelhypertrofi | Høyt K+ | |
| Kalsiumantagonister | |||
| Dihyropyridiner (C08DB01) | Isolert systolisk hypertensjon Afrikansk etnisk opprinnelse Angina pectoris | Systolisk hjertesvikt | |
Diltiazem (C08DB01) Innen utgangen av 2024 vil alle pakningene være meldt som midlertidig utgått og deretter avregistrert. | Angina pectoris Takyarytmi | Hjerteblokk | Systolisk hjertesvikt |
| Verapamil (C08DA01) | Angina pectoris Takyarytmi | Hjerteblokk | Systolisk hjertesvikt |
*Anbefales ikke som førstevalg eller monoterapi på grunn av manglende dokumentasjon eller lavere effekt i primærforebygging
** Bruk av tiazid kan være avgjørende for å oppnå blodtrykkskontroll og kan gis etter behandling med allopurinol
Måling av blodtrykket
Bruk standard prosedyrer for måling av blodtrykket:
- bruk riktig mansjettstørrelse
- mål blodtrykket hos sittende, avslappede pasient med avslappet målearm
- mål etter 5 minutters hvile, tre målinger med ett minutts mellomrom, registrer gjennomsnitt av de to siste målingene
- ved mistanke om ortostatisme, mål også blodtrykk etter ett og tre minutter i stående stilling, dersom stående trykk faller med >15 mmHg sammenlignet med blodtrykk sittende, skal man behandle i henhold til stående blodtrykk.
Vurder 24 timers-blodtrykksmåling:
- hvis det er mistanke om "kontorblodtrykk"
- hvis BT-målingene viser uvanlig stor variasjon
- for å oppdage hypotensive episoder
- for å vurdere døgnvariasjon i blodtrykket
- ved behandlingsresistent hypertensjon
Tolkning av 24 timers blodtrykksmåling
Ved 24 timers blodtrykksmåling hos pasienter uten diabetes oppfattes en døgngjennomsnittsverdi >135/85 mmHg som behandlingstrengende hypertensjon (se helsedirektoratets generelle retningslinjer for forebygging av hjerte- og karsykdom). Hos pasienter med diabetes er det rimelig å sette lavere grenser slik at en døgngjennomsnittsverdi på >130/85 mmHg eller gjennomsnitt på dagtid >140/90 mmHg oppfattes som behandlingstrengende hypertensjon.
For mer detaljer rundt Prosedyre for blodtrykksmåling:
- se Nasjonal faglig retningslinje for forebygging av hjerte- og karsykdom, kapittel "Kartlegging av hypertensjon som forebygging av hjerte- og karsykdom", anbefaling "Utredning av høyt blodtrykk som forebygging av hjerte- og karsykdom" - under Praktisk
Blodtrykkssenkende behandling hos pasienter over 80 år
Det foreligger ingen studier på effekten av blodtrykkssenkende behandling hos pasienter med diabetes over 80 år. HYVET-studien (Beckett NS, 2008) randomiserte 3845 pasienter over 80 år med systolisk blodtrykk >160mmHg til behandling med en diuretika (og evt. tillegg av ACE- hemmer) eller placebo (6,8 % av de inkluderte deltakerne hadde diabetes). Behandlingsmålet var BT <150/80 mmHg) og studien viste signifikant reduksjon i mortalitet, kardiovaskulære hendelser og hjertesvikt. Færre bivirkninger var registrert hos de som fikk aktiv behandling. Resultatene er trolig overførbare til eldre pasienter med diabetes.
Isolert systolisk hypertensjon (ISH)
Isolert systolisk hypertensjon defineres som systolisk blodtrykk >160 mmHg og diastolisk blodtrykk <90 mmHg. Dette ses ofte hos pasienter med diabetes og stive kar og en diabetesrelatert autonom nevropati. Både forhøyet systolisk blodtrykk og forhøyet pulstrykk (forskjellen mellom systolisk og diastolisk trykk) er betydelige risikofaktorer for kardiovaskulær sykelighet og dødelighet. Pasienter med isolert systolisk hypertensjon er spesielt utsatt for ortostatisk hypotensjon ved blodtrykksbehandling. For å unngå dette må man derfor ofte akseptere høyere behandlingsmål ved ISH. Kontrollmåling av blodtrykk stående er viktig i denne pasientgruppen.
Ved symptomgivende ortostatisme der blodtrykk målt stående faller med mer enn 15 mmHg i forhold til blodtrykk sittende, bør en være forsiktig med for streng blodtrykksregulering.
Det er godt vitenskapelig dokumentert at blodtrykk >140/90 mmHg er skadelig hos pasienter med diabetes, og at det er en betydelig gevinst (signifikant reduksjon i risikoen for død, hjerteinfarkt, hjerneslag og mikrovaskulære komplikasjoner) ved å senke blodtrykket når det ligger over dette nivået. Det anbefales derfor blodtrykkssenkende behandling til pasienter med diabetes som har blodtrykk >140/90 mmHg.
Det er begrenset evidens for lavere behandlingsmål enn 140/90 mmHg. En metaanalyse (McBrien K, 2012) som sammenlignet intensiv blodtrykksbehandling (BT <130/80 mmHg) med standard blodtrykksbehandling hos pasienter med diabetes type 2, var kun assosiert med en beskjeden, men signifikant reduksjon i risikoen for hjerneslag som kan oppveies av en økning i alvorlige bivirkninger. Kvaliteten på dokumentasjon i denne metaanalysen er imidlertid lav.
En nyere og mer omfattende metaanalyse (Emdin CA, 2015) som blant annet undersøkte assosiasjon mellom blodtrykkssenkende behandling hos pasienter med diabetes type 2 og endepunktene stratifisert etter oppnådde blodtrykksnivå fant signifikant reduksjon i mortalitet, kardiovaskulære hendelser, koronar hjertesykdom, hjerneslag, albuminuri og retinopati dersom man intervenerer ved blodtrykk > 140/90 mmHg og reduserer BT ned mot 130/80 mmHg. Denne metanalysen viste også at intervensjon på lavere blodtrykk enn 140/90 mmHg, eller ytterlige senkning av blodtrykk under 130/80 mmHg kun gir signifikant reduksjon i hjerneslag og mikrovaskulære komplikasjoner.
Dokumentasjonsgrunnlaget for effekten av hypertensjonsbehandling hos pasienter med diabetes type 1 er beskjedent. Sammenlignet med normalbefolkningen har imidlertid pasienter med type 1-diabetes økt forekomst av hypertensjon og høyere kardiovaskulær mortalitet slik at felles intervensjonsgrenser og behandlingsmål anbefales for pasienter med diabetes type 1- og type 2.
Basert på konsensus anbefaler arbeidsgruppen behandlingsmålet 135/85 mmHg for de fleste pasienter med diabetes. Høyere behandlingsmål bør vurderes for eldre pasienter, pasienter med isolert systolisk hypertensjon, pasienter med ortostatisme og pasienter med bivirkninger. Lavere behandlingsmål bør vurderes for yngre pasienter, pasienter med mikrovaskulær komplikasjoner (spesielt nefropati) og pasienter med øket risiko for hjerneslag.
Fordeler og ulemper
Standard behandling sammenlignet med ingen behandling eller historisk behandling:
Meta-analysen av McBrien (McBrien K, 2012) inkluderte studier som varte fra 2 - 8,4 år og viste at standard behandling (BT-mål 140-160/80 -100 mmHg) sammenlignet med placebo eller historisk behandling (BT >160/100 mmHg) ga tydelig gevinst med signifikant absolutt risikoreduksjon for død (uansett årsak) 1,8 %, hjerteinfarkt 2,5 % og hjerneslag 3,9 %.
Bivirkninger var ikke rapportert systematisk i studiene som inngikk i metaanalysen, men hypokalemi forekom oftere hos behandlede pasienter i SHEP (Curb JD, 1996) (2,3 % vs. 0,4 %) og svimmelhet og synkope forekom oftere hos intensivt behandlede pasienter i UKPDS (UK Prospective Diabetes Study Group, 1998) (11 % vs 6 %).
Fordelene med standard blodtrykkssenkende behandling sammenlignet med ingen behandling eller historisk behandling er klart større enn ulempene.
Standard behandling sammenlignet med intensiv behandling:
McBrien metaanalysen (McBrien K, 2012) viste også at intensiv blodtrykksbehandling (BT <130/80 mmHg) sammenlignet med standard blodtrykksbehandling (varighet av inkluderte studier 1,9 - 5,3 år) var assosiert med en beskjeden, men signifikant reduksjon i risikoen for hjerneslag (absolutt risikoreduksjon 1 %). For totaldødelighet og hjerteinfarkt er effekten ikke entydig.
Selv om effektestimatene viser at det blir 15 mindre dødsfall og 7 færre hjerteinfarkt per 1000 pasienter, er konfidensintervallene vide (død: 29 mindre til 3 flere; hjerteinfarkt 17 mindre - 7 flere) og krysser linjen for ingen effekt. Reduksjon i hjerneslag må derfor vurderes opp mot en signifikant økning i alvorlige bivirkninger rapportert i ACCORD (3,3 % i intensiv gruppen mot 1,7 % i standard behandling) (ACCORD Study Group, 2010).
Basert på resultater av denne metaanalysen, vil fordelene med intensiv behandling sannsynligvis oppveies av ulempene.
Kvalitet på dokumentasjonen
Metaanalysen til McBrien er av moderat til god kvalitet når det gjelder sammenligning av standard behandling mot ingen behandling eller historisk behandling. Det foreligger imidlertid kun data for pasienter med diabetes type 2. Effektene samsvarer godt til de som er observert i store studier med mange deltakere i en generell populasjon.
Man har mindre tillit til effektestimatene i den delen av metaanalysen som omhandler intensiv blodtrykkssenkende behandling mot standard behandling grunnet mulig bias i noen av inkluderte studiene, redusert apliserbarhet til norske forhold og lav presisjon. I tillegg var hypertensjon definert kun på grunnlag av diastolisk blodtrykk i 4 av de 5 studiene. Det foreligger også her kun data for pasienter med diabetes type 2.
Verdier og preferanser
Kardiovaskulær sykdom, både hjerteinfarkt og kanskje særlig hjerneslag, er forbundet med betydelig dødelighet og dessuten risiko for alvorlige senfølger som utvikling av hjertesvikt, arytmier, lammelser og kognitive forstyrrelser.
En mulighet er å tolke resultatene fra metanalysene til McBrien slik at fordelene med intensiv behandling (BT <130/80 mmHg) er beskjedne og dermed anbefale mer konservative behandlingsmål for blodtrykket enn tidligere. Med mer konservative behandlingsmål vil man være sikker på at de fleste individer med diabetes vil ha en forventet egeninteresse av blodtrykkssenkende behandling siden den reduserer mortalitet, hjerteinfarkt og hjerneslag. Et mindre strengt behandlingsmål vil også redusere behandlingens kompleksitet og antall bivirkninger assosiert med behandlingen, noe som også vil være til fordel for pasienten.
En omfattende nyere metaanalyse (Emdin CA, 2015) tyder også på at de fleste pasienter får tydelig gevinst av oppnådde blodtrykk ned til 130/80 og taler for lavere grense for behandlingsmål enn 140/90 mmHg.
Ressurshensyn
Studier har vist at behandling av hypertensjon hos personer med diabetes er svært kostnadseffektivt (The CDC Diabetes Cost- effectiveness Group, 2002). Til sammenligning vil intensiv behandling av hypertensjon være noe mindre kostnadseffektiv pga. behov for flere blodtrykkssenkende medikamenter, flere legebesøk og flere sykehusinnleggelser pga. alvorlige bivirkninger. Imidlertid er kostnader assosiert med hjerneslag betydelig, og det er sannsynlig at intensiv behandling også kan være kostnadseffektivt.
Populasjon (P)
Personer med diabetes
Tiltak (I)
Standard blodtrykkssenkende behandling
Sammenligning (C)
Ingen eller historisk blodtrykkssenkende behandling
Utfall (O)
Død (uansett årsak), Hjerteinfarkt, Hjerneslag
Beskrivelse av inkluderte studier
Meta-analysen, som inkluderte studier som varte fra 2 - 8,4 år, viser at standard behandling (BT mål 140-160/80 -100 mm Hg) sammenlignet med placebo eller historisk behandling (BT >160/100 mm Hg) gir tydelig gevinst med signifikant absolutt risk reduksjon for død (uansett årsak) 1,8 %, hjerteinfarkt 2,5 % og hjerneslag 3,9 %. Bivirkninger var ikke rapportert systematisk i studiene som inngikk i metaanalysen, men hypokalemi forekom oftere hos behandlede pasienter i SHEP (Curb JD, 1996) (2,3 % vs. 0,4%) og svimmelhet og synkope forekom oftere hos intensiv behandlede pasienter i UKPDS (UK Prospective Diabetes Study Group, 1998) (11 % vs 6 %).
Populasjon (P)
Personer med diabetes
Tiltak (I)
Intensiv blodtrykkssenkende behandling med behandlingsmål < 130/80
Sammenligning (C)
Standard blodtrykkssenkende behandling med behandlingsmål 140 - 160/85-100
Utfall (O)
Død (uansett årsak), Hjerteinfarkt, Hjerneslag, Alvorlige bivirkninger
Beskrivelse av inkluderte studier
Intensiv blodtrykksbehandling (BT <130/80 mmHg) sammenlignet med standard blodtrykksbehandling i metaanalysen (varighet av inkluderte studier 1,9 - 5,3 år) var assosiert med en beskjeden, men signifikant reduksjon i risikoen for hjerneslag (absolutt risk reduksjon 1 %). Det var en ikke signifikant trend til reduksjon i totalmortalitet og hjerteinfarkt. Reduksjon i hjerneslag må vurderes opp mot en signifikant økning i alvorlige bivirkninger rapportert i ACCORD 3,3% i intensiv gruppen mot 1,7% i standard behandling (ref ACCORD).
Kvaliteten av dokumentasjon i den delen av metanalysen som sammenligner intensiv behandling mot standard behandling er lav. Vi har derfor også brukt resultatene av en nyere og mer omfattende metanalysen (Emdin CA,2015) som blant annet undersøkte assosiasjon mellom blodtrykkssenkende behandling og endepunktene stratifisert etter blodtrykksnivået før studiestart, og assosiasjon mellom blodtrykkssenkende behandling og endepunktene stratifisert etter oppnådde blodtrykksnivå.
Metanalysen til Emdin viste at hver 10 mmHg reduksjon i systolisk blodtrykk var assosiert med en signifikant lavere risiko for mortalitet (RR, 0.87; 95 % CI, 0.78-0.96); absolutt risiko reduksjon (ARR) i hendelser per 1000 pasientår (3.16; 95 % CI, 0.90-5.22), kardiovaskulære hendelser (RR, 0.89; (95 % CI, 0.83-0.95); ARR, 3.90 [95 % CI, 1.57-6.06]), koronar hjertesykdom (RR, 0.88 [95 % CI, 0.80-0.98]; ARR,
1.81 [95 % CI, 0.35-3.11]), hjerneslag (RR, 0.73 [95 % CI, 0.64-0.83]; ARR, 4.06 [95 % CI, 2.53-5.40]), albuminuri (RR, 0.83 [95 % CI, 0.79-0.87]; ARR, 9.33 [95 %CI, 7.13-11.37]), og retinopati (RR, 0.87 [95 % CI, 0.76-0.99]; ARR, 2.23 [95 % CI, 0.15-4.04]). Når studiene ble stratifisert etter gjennomsnittlig opprinnelig systolisk BT-verdi over eller under 140 mmHg, var RRs for dødelighet, kardiovaskulære hendelser og hjertesvikt lavere i studiene med større utgangspunkt systolisk BT (p interaksjon <0,1). Metaanalysen viste også at når studiene ble stratifisert etter oppnådde blodtrykk ble gruppen med oppnådde blodtrykk under 130/80 mmHg kun assosiert med lavere risiko for hjerneslag og albuminuri.
Oppsummert viser metaanalysen til Emdin at man får signifikant reduksjon i mortalitet, kardiovaskulære hendelser, koronar hjertesykdom, hjerneslag, albuminuri og retinopati dersom man intervenerer ved blodtrykk >140/90 mmHg og reduserer BT ned mot 130/80 mmHg. Intervensjon på lavere blodtrykk enn 140/90 mmHg eller ytterlige senkning av blodtrykk under 130/80 mmHg gir kun signifikant reduksjon i hjerneslag og mikrovaskulære komplikasjoner.
322. ACCORD Study Group, Cushman WC, Evans GW, Byington RP, Goff DC Jr, Grimm RH Jr, Cutler JA, Simons-Morton DG, Basile JN, Corson MA, Probstfield JL, Katz L, Peterson KA, Friedewald WT, Buse JB, Bigger JT, Gerstein HC, Ismail-Beigi F. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2010 Apr 29;362(17):1575-85.
323. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, Staessen JA, Liu L, Dumitrascu D, Stoyanovsky V, Antikainen RL, Nikitin Y, Anderson C, Belhani A, Forette F, Rajkumar C, Thijs L, Banya W, Bulpitt CJ; HYVET Study Group. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older.N Engl J Med. 2008 May 1;358(18):1887-98.
324. McBrien K, Rabi DM, Campbell N, Barnieh L, Clement F, Hemmelgarn BR, Tonelli M, Leiter LA. Intensive and Standard Blood Pressure Targets in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus: Systematic Review and Meta-analysis. Arch Intern Med. 2012 Sep 24;172(17):1296-303.
325. Emdin CA, Rahimi K, Neal B, Callender T, Perkovic V, Patel A. Blood Pressure Lowering in Type 2 Diabetes A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2015;313(6):603-615.
326. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ.1998 Sep 12;317(7160):703-13.
327. Curb JD, Pressel SL, Cutler JA, et al. Effect of diuretic‐based antihypertensive treatment on cardiovascular disease risk in older diabetic patients with isolated systolic hypertension. Systolic Hypertension in the Elderly Program Cooperative Research Group. JAMA. 1996;276:1886‐92.
328. The CDC Diabetes Cost-effectiveness Group. Cost-effectiveness of Intensive Glycemic Control, Intensified Hypertension Control, and Serum Cholesterol Level Reduction for Type 2 Diabetes. JAMA. 2002;287(19):2542-2551.
Siste faglige endring: 14. september 2016 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2016). Blodtrykk – Intervensjonsgrense, behandlingsmål og valg av legemidler ved diabetes [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 14. september 2016, lest 03. desember 2024). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/diabetes/legemidler-til-forebygging-av-makrovaskulaere-senkomplikasjoner-ved-diabetes/blodtrykk-intervensjonsgrense-behandlingsmal-og-valg-av-legemidler-ved-diabetes
Få tilgang til innhold fra Helsedirektoratet som åpne data: https://utvikler.helsedirektoratet.no