Du benytter en nettleser vi ikke støtter. Se informasjon om nettlesere
Det anbefales at pasienter med diabetes og kjent hjerte- og karsykdom (definert som påvist koronarsykdom, iskemisk slag eller TIA samt perifer aterosklerose), får forebyggende behandling med acetylsalisylsyre (ASA) 75mg daglig.
For pasienter som ikke tåler behandling med acetylsalisylsyre, anbefales ADP-reseptorhemmere (75mg klopidogrel daglig) som alternativ.
Pasienter med diabetes rammes ofte av hjerte- og karsykdommer, og etter gjennomgått infarkt har pasienter med diabetes dårligere prognose enn andre infarktpasienter. Optimal sekundær forebygging er derfor viktig hos pasienter med diabetes. Den første oversikten fra Antiplatelet Trialists' Collaboration (Antiplatelet Trialists' Collaboration, 1994) fant at acetylsalisyre (ASA) behandling reduserte forekomst av ikke-dødelig hjerteinfarkt, ikke-dødelig hjerneslag og vaskulær død med cirka en fjerdedel, og behandlingen var like effektiv om pasienter hadde diabetes eller ikke. Senere metaanalyser på den generelle befolkningen (Antiplatelets Trialists' Collaboration 2002 og Vandvik PO, 2012) har bekreftet funnene fra den første oversikten og forfatterne vurderte at gevinsten med reduksjon i alvorlige vaskulære hendelser er større enn ulempen med en økning i alvorlige blødninger. Arbeidsgruppen mener at funnene fra senere metaanalyser er overførbar til pasienter med diabetes som har kjent hjerte- og karsykdom.
Gjennomsnittlig daglig dose med ASA i kliniske forsøk har variert fra 50 til 650 mg. Det har vært spekulert i om lav dose ASA kan gi ufullstendig platehemming hos pasienter med diabetes pga. "ASA-resistens" (Rocca, 2012). Ingen studier har imidlertid undersøkt hvordan ulike doser og doseringsintervall av ASA påvirker den platehemmende effekten hos pasienter med diabetes.
Arbeidsgruppen anser fordelene med ASA behandling som klart større enn ulempene hos pasienter med diabetes med kjent hjerte- og karsykdom. Det er grunn til å tro at det er fornuftig å bruke lavest mulig dose ASA for å redusere faren for bivirkninger, og anbefaler derfor samme dose og doseringsintervall (75 mg daglig) til pasienter med og uten diabetes.
Det er begrensede kunnskaper om virkningen av ADP-reseptorhemmere hos pasienter med diabetes. De fleste studiene har ikke data på pasienter med diabetes separat. Derfor er anbefalingen om bruk av ADP-reseptorhemmere for forebygging av hjerte- og karsykdom (som alternativ hos pasienter som ikke tåler ASA) basert på studier som inkluderer pasienter både med og uten diabetes.
Den første oversikten fra Antiplatelet Trialists' Collaboration (Antiplatelet Trialists' Collaboration, 1994) fant at acetylsalisyre (ASA) behandling reduserte forekomst av ikke-dødelig hjerteinfarkt, ikke-dødelig hjerneslag og vaskulær død med cirka en fjerdedel, og behandlingen var like effektiv om pasienter hadde diabetes eller ikke.
Antithrombotic Trialists Collaboration (Antithrombotic Trialists Collaboration,2002) viste at ASA-behandling hos høyrisiko-pasienter i den generelle befolkningen reduserte alvorlige vaskulære hendelser med en fjerdedel, ikke-dødelig hjerteinfarkt med en tredjedel, ikke dødelig hjerneslag med en fjerdedel og kardiovaskulær dødelighet med en sjettedel (med ingen tilsynelatende økning i mortalitet av andre årsaker). Hos pasienter med gjennomgått hjerteinfarkt eller hjernesal/TIA var absolutt risikoreduksjon for en alvorlig kardiovaskulær hendelse 36 per 1000 pasienter behandlet i 2 år.
En nyere metaanalyse (Vandvik PO, 2013) som har studert effekten av sekundær profylakse hos 17 000 pasienter fra 16 RCT-er konkluderer med at dersom vi behandler 1000 pasienter med acetylsalisylsyre i 5 år, vil det føre til 13 færre dødsfall, 37 færre ikke-dødelig hjerteinfarkt og 26 færre hjerneslag sammenliknet med ingen behandling. Behandlingen vil imidlertid medføre en økning på 25 alvorlige ekstrakranielle blødninger per 1000 behandlede pasienter.
Fordelene ved ASA-behandling som sekundær profylakse anses som klart større enn ulempene.
ADP-reseptorhemmere: Sammenlignet med behandling med ASA har behandling med ADP-reseptorhemmere en relativ risikoreduksjon for hjerteinfarkt, ischemisk slag og vaskulær død på 8,7 %, CI 0.3, 16,5.
Vår tiltro til effekt-estimatene for hjerteinfarkt og hjerneslag i den generelle befolkningen er stor. For pasienter med diabetes er dokumentasjonsgrunnlaget mindre, men vi antar at effekten av ASA-behandling hos pasienter med diabetes tilsvarer effekten i den generelle befolkningen.
ADP-reseptorhemmere: Kvaliteten på dokumentasjon er vurdert som lav siden kun 20 % av pasientene i intervensjons- og kontrollgruppen hadde diabetes og det var signifikant heterogenitet mellom subgrupper i studiepopulasjonen.
Da behandling med acetylsalisylsyre som sekundærprofylakse gir betydelig redusert risiko for nytt hjerteinfarkt og hjerneslag, med kun en moderat økning i blødningsrisiko, antar vi at de fleste pasienter vil ønske denne behandlingen.
ADP-reseptorhemmere: For pasienter som trenger platehemmende behandling som ikke tåler ASA antar vi at klopidogrel er et akseptabelt alternativt til ASA siden effekten er omtrent lik, og gastrointestinale bivirkninger forekommer signifikant hyppigere med ASA behandling sammenlignet med klopidogrel.
Det er ikke store økonomiske hensyn å ta for anbefalt behandling (Albyl-E 75mg kostet i 2015 fra kr 0,75,-/døgn).
ADP-reseptorhemmere: Døgnpris for behandling med klopidogrel er cirka 4 ganger dyrere enn ASA behandling, men behandling med klopidogrel er trolig kostnadseffektiv for pasienter som ikke tåler ASA behandling og har indikasjon for platehemmende behandling.
Valgt metaanalyse i evidensprofilen Antithrombotic Trialists Collaboration (2002) viste at ASA-behandling hos høyrisiko pasienter i den generelle befolkningen reduserte alvorlige vaskulære hendelser med en fjerdedel, ikke-dødelig hjerteinfarkt med en tredjedel, ikke dødelig hjerneslag med en fjerdedel og kardiovaskulær dødelighet med en sjettedel (med ingen tilsynelatende økning i mortalitet av andre årsaker). Hos pasienter med gjennomgått hjerteinfarkt eller hjernesal/TIA var absolutt risikoreduksjon for en alvorlig kardiovaskulær hendelse 36 per 1000 pasienter behandlet i 2 år. Risikoreduksjon for diabetespasienter i denne metaanalysen var mindre enn ventet (RRR bare 7 %, ARR 1 %) - men flesteparten av inkluderte diabetespasienter hadde ikke kjent kardiovaskulær sykdom.
En metaanalyse (Vandvik PO, 2012l) som har studert effekten av sekundær profylakse (gjennomgått hjerteinfarkt, hjerneslag eller TIA) hos 17 000 pasienter fra 16 RCT-er konkluderer med at dersom vi behandler 1000 pasienter i 5 år med acetylsalisylsyre, vil det føre til 13 færre dødsfall (95 % CI 24 til -1, 37 færre ikke-dødelig hjerteinfarkt (95 % CI 47 - 23) og 26 færre hjerneslag (95 % CI 39 - 11) sammenliknet med ingen behandling. Behandlingen vil imidlertid medføre en økning på 25 (95 % CI 4-71) alvorlige ekstrakranielle blødninger.
Den første oversikten fra Antiplatelet Trialists' Collaboration (1994) fant at ASA-behandling reduserte forekomsten av ikke-dødelig hjerteinfarkt, ikke-dødelig hjerneslag og vaskulær død med cirka en fjerdedel, og behandlingen var like effektiv om pasienter hadde diabetes eller ikke.
CAPRIE-studien (CAPRIE, 1996) randomiserte 19.185 pasienter som hadde gjennomgått hjerneslag, hjerteinfarkt og symptomgivende perifer karsykdom til behandling med aspirin 325mg eller klopidogrel 75mg. 20% av pasientene i begge gruppene hadde diabetes. Klopidogrel viste signifikant bedre reduksjon av det primære endepunkt (et sammensatt utfall av slag,hjerteinfarkt eller vaskulær død) enn aspirin (5,3 vs 5,8% per år, relativ risiko-reduksjon 8,7 % (95%CI 0,3-16,5%). Den største effekten ble sett hos pasienter med perifer karsykdom og forskjellene mellom aspirin og clopidogrel var ikke signifikante når det gjaldt pasienter med slag eller hjerteinfarkt.
Dyspepsi/kvalme/oppkast og alvorlig gastrointestinal blødning forekom signifikant hyppigere i aspirin-gruppen (hhv 17,6% vs 15,0% og 0,71% vs 0,49%) , mens det ikke var signifikante forskjeller i intracerebral blødning (0,49% vs 0,35%). Utslett og diare var litt vanligere i klopidogrel-gruppen (ikke signifikant). Det var ingen forskjell i forekomsten av neutropeni og trombopeni i de to gruppene (0,1-0,25%).
317. Antiplatelet Trialists' Collaboration.Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy - I: prevention of death, myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients.BMJ 1994;308:81–106.
318. Vandvik PO, Lincoff AM, Gore JM, Gutterman DD, Sonnenberg FA, Alonso-Coello P, Akl EA, Lansberg MG, Guyatt GH, Spencer FA; American College of Chest Physicians. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e637S-68S. doi: 10.1378/chest.11-2306.
319. Rocca B et al. The recovery of platelet cyclooxygenase activity explains interindividual variability in responsiveness to low-dose aspirin in patients with and without diabetes. J Thromb Haemost. 2012 Jul;10(7):1220-30. doi: 10.1111/j.1538-7836.2012.04723.x.
320. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE) Lancet 1996; 348: 1329–39.
321. Antithrombotic Trialists' Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ. 2002. 324:71.
Siste faglige endring: 14. september 2016 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2016). Acetylsalisylsyre (ASA) som sekundærprofylakse ved diabetes [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 14. september 2016, lest 24. november 2024). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/diabetes/legemidler-til-forebygging-av-makrovaskulaere-senkomplikasjoner-ved-diabetes/acetylsalisylsyre-asa-som-sekundaerprofylakse-ved-diabetes