Det frarådes profylaktisk bruk av acetylsalisylsyre (ASA) til pasienter med diabetes uten kjent hjerte- og karsykdom
Acetylsalisylsyre (ASA) som primærprofylakse ved diabetes
Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".
En del pasienter med diabetes vil allerede stå på ASA-behandling som primærforebyggende behandling. Det er viktig å drøfte med disse pasientene at nyere data viser at ASA som primærprofylakse har liten eller ingen gevinst hos pasienter med diabetes med lav risiko for hjerte og karsykdom, og at mulig gevinst av behandling sannsynligvis oppveies av økt risiko for blødning.
Hos enkelte pasienter med spesielt høy risiko for hjerte- og karsykdom (nærslekt med debut av kardiovaskulær sykdom i ung alder, utilstrekkelig kontroll av andre risikofaktorer og/eller manglende toleranse for andre forebyggende tiltak som f.eks. statinbehandling) og antatt liten risiko for blødninger (ikke kjent ulcussykdom eller tidligere intrakraniell blødning, alder < 70 år og fravær av ukontrollert hypertensjon og blodsykdommer med forlenget blødningstid eller trombocytopeni) kan fordelene med behandling imidlertid være noe større enn ulempene. Det må likevel understrekes at vi mangler sikre metoder for å selektere slike pasienter hvor nytten overstiger ulempene.
Bruk av acetylsalisylsyre (ASA) for primærforebygging av kardiovaskulær sykdom hos pasienter med diabetes er omdiskutert siden nyere data viser liten eller ingen netto gevinst hos pasienter med diabetes uten kjent hjerte- og karsykdom.
For å anbefale primærforebyggende medikamentell behandling hos antatt friske personer, må fordelene være klart større enn ulempene. Arbeidsgruppens konklusjon, ut fra nåværende kunnskap, er at gevinsten i form av en ikke-signifikant trend til mindre kardiovaskulære hendelser ikke er større en tilsvarende økning i blødningsrisiko. Det anbefales derfor ikke primærforebyggende behandling med ASA.
Fordeler og ulemper
De Berardis metaanalyse viser en ikke-signifikant trend til færre store kardiovaskulære hendelser, dvs. over en periode fra 3,6 - 10,1 år vil 14 færre av 1000 pasienter oppleve en større kardiovaskulær hendelse. For total-dødelighet og kardiovaskulær død er effekten heller ikke entydig positiv (De Beradis et al., 2009). Behandling med acetylsalisyre (ASA) gir økt fare for blødning. Blødningsfaren er ikke rapportert systematisk i flere av studiene som inngår i De Beradis metaanalyse. Data fra 3 av studiene i metaanalysen viser en ikke-signifikant relativ risikoøkning på 2,5 og 2,1 for henholdsvis blødning (inkludert hjerneslag) og gastrointestinalblødning.
Arbeidsgruppens konklusjon blir at en forventet fordel med beskjeden reduksjon i kardiovaskulære hendelser ikke er større enn ulempene med økt risiko for blødning.
Kvalitet på dokumentasjonen
Totalt sett er det sparsomt med gode studier på ASA-behandling spesifikt til personer med diabetes uten kjent kardiovaskulær sykdom og ingen studier skilte mellom type 1- og type 2-diabetes. ASA-dosene varierte mellom 100-650 mg daglig, og var derfor lite representativt for Norge, der 75 mg daglig er vanlig. Blødningshyppigheten er bare rapportert i noen av studiene, slik at det er usikkerhet knyttet til hvor mye blødningsfaren øker. En viss andel av deltakere i primærforebyggingsstudier hadde hatt hjertesykdom.
Kunnskapsgrunnlaget når det gjelder effekten av ASA som primærforebygging hos pasienter med diabetes må derfor anses som lav.
Verdier og preferanser
Pasienter med diabetes behandles ofte med flere medikamenter (blodsukkersenkende, blodtrykkssenkende og lipidsenkende). Det vil hos mange være en viss motstand mot å ta tabletter også mot blodpropp, spesielt når nettoeffekten er liten eller fraværende.
Ressurshensyn
Acetylsalisylsyre er svært billig (2015: Albyl-E 75mg fra kr. 0,78/døgn). Det er derfor ikke økonomiske grunner til at vi fraråder bruk av acetylsalisylsyre i primærprofylakse.
Populasjon (P)
Pasienter med diabetes uten kjent kardiovaskulær sykdom.
Tiltak (I)
Acetylsalisylsyre (ASA) behandling
Sammenligning (C)
Ingen platehemmende behandling
Utfall (O)
Død (uansett årsak), Kardiovaskulær død, Store kardiovaskulære hendelser, Hjerteinfarkt, Hjerneslag, Blødning
Beskrivelse av inkluderte studier
Valgt metanalysen i denne evidensprofil (De Beradis, 2009) viser en ikke signifikant trend til færre store kardiovaskulære hendelser, dvs. over en periode fra 3,6 - 10,1 år vil 14 færre av 1000 pasienter oppleve en større kardiovaskulær hendelse (95% konfidensintervall 26 færre - 0 færre). For total-dødelighet og kardiovaskulær død er effekten heller ikke entydig positiv, selv om effektestimatet viser at 9 færre dør (totaldødelighet) og at 5 færre dør (kardiovaskulær dødelighet), så er dette ikke signifikant og konfidensintervallet krysser linjen for ingen effekt (fra 22 færre til 6 flere for totaldødelighet, og fra 21 færre til 18 flere for kardiovaskulær død). Behandling med acetylsalisyre (ASA) gir økt fare for blødning. Blødningsfaren er ikke rapportert systematisk i flere av studiene som inngår i De Beradis metaanalyse. Data fra 3 av studiene i metaanalysen viser en ikke-signifikant relativ risikoøkning på henholdsvis 2,5 og 2,11 for blødning og gastrointestinalblødning.
I perioden 2009-2014 er det publisert flere metaanalyser om primærprofylakse med ASA mot hjerte- og karsykdom hos pasienter med diabetes. (Butalia S, 2011, Pignone M, 2010, Stavrakis S, 2011, Younis N, 2010 og Xie M, 2014.) Metaanalysene inkluderer mange av de samme studiene (fra 1998 til 2010). En større metaanalyse (Berger JS, 2011) på den generelle befolkningen viser tilsvarende funn, dvs. en ikke signifikant trend til mindre kardiovaskulære hendelser som trolig oppveies av ulempene i form en økt risiko for blødning. Dvs. av 1000 pasienter behandlet med ASA i 5 år vil 2,9 færre oppleve en større kardiovaskulær hendelse, mens 2,8 flere vil oppleve en større blødning. En stor (14 464 pasienter) Japansk RCT med 5 års oppfølgingstid, hvor 33 % av deltakerne var personer med diabetes (Ikeda Y, 2014), viste at ASA 100 mg daglig gitt som primærprofylakse ga ingen signifikant reduksjon i alvorlige kardiovaskulære hendelser (kardiovaskulær død, ikke-dødelig hjerteinfarkt og hjerneslag) sammenlignet med placebo, men ga derimot signifikant økning i alvorlig blødning.
Totalt sett er det sparsomt med studier av ASA-behandling spesifikt hos personer med diabetes uten kjent kardiovaskulær sykdom. Resultatene av metaanalysene er nokså like: Fordelene ved ASA som primærprofylakse hos diabetespasienter er beskjeden, og de oppveies sannsynligvis av en økt risiko for blødning.
309. De Berardis, G., Sacco, M., Strippoli, G. F., Pellegrini, F., Graziano, G., Tognoni, G., & Nicolucci, A.. Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2009. 339:b4531 doi:10.1136/bmj.b4.
310. Xie M, Shan Z et al. Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events: Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials and Subgroup Analysis by Sex and Diabetes Status.. PLoS ONE 9(10): e90286. doi:10.1371/journal.pone.0090286. eCollection. 2014. 339:b4531 doi:10.1136/bmj.b4.
311. Younis N, Williams S, Ammori B, Soran H. Role of aspirin in the primary prevention of cardiovascular diasease in diabetes mellitus: a meta-analysis. Expert Opin Pharmaco ther. 2010 Jun;11(9):1459-66.
312. Stavrakis S, Stoner JA, Azar M, Wayangankar S, Thadani U. Low-dose aspirin for primary prevention of cardiovascular events in patients with diabetes: a met-anaylsis. Am J Med Sci. 2011 Jan;341(1):1-9.
313. Pignone M, Alberts MJ, Colwell JA, Cushman M, Inzucchi SE, Mukherjee D, Rosenson RS, Williams CD, Wilson PW, Kirkman MS; American Diabetes Association; American Heart Association; American College of Cardiology Foundation. Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes. J Am Coll Cardiol. 2010 Jun 22;55(25):2878-86. doi: 10.1016/j.jacc.2010.04.003.
314. Butalia S, Leung AA, Ghali WA, Rabi DM. Aspirin effect on the incidence of major adverse cardiovascular events in patients with diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Cardiovasc Diabetol. 2011 Apr 1;10:25. doi: 10.1186/1475-2840-10-25.
315. Berger JS, Lala A, Krantz MJ, Baker GS, Hiatt WR. Aspirin for the prevention of cardiovascular events in patients without clinical cardiovascular disease: a meta-analysis of randomized trials. Am Heart J. 2011 Jul;162(1):115-24.e2. doi: 10.1016/j.ahj.2011.04.006.
316. Ikeda Y, Shimada K, Teramoto T, Uchiyama S, Yamazaki T, Oikawa S, Sugawara M, Ando K, Murata M, Yokoyama K, Ishizuka N. Low-dose aspirin for primary prevention of cardiovascular events in Japanese patients 60 years or older with atherosclerotic risk factors: a randomized clinical trial. JAMA. 2014 Dec 17;312(23):2510-20. doi: 10.1001/jama.2014.15690.
Siste faglige endring: 14. september 2016 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2016). Acetylsalisylsyre (ASA) som primærprofylakse ved diabetes [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 14. september 2016, lest 22. desember 2024). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/diabetes/legemidler-til-forebygging-av-makrovaskulaere-senkomplikasjoner-ved-diabetes/acetylsalisylsyre-asa-som-primaerprofylakse-ved-diabetes
Få tilgang til innhold fra Helsedirektoratet som åpne data: https://utvikler.helsedirektoratet.no