Måling og analyse av HbA1c
Blodprøve til analyse av HbA1c til diagnostikk av diabetes kan tas når som helst på døgnet og krever ingen spesielle forberedelser av pasienten. Resultatet er normalt et uttrykk for gjennomsnittlig plasma-glukosekonsentrasjon de siste 2-3 månedene. HbA1c er ratio mellom glykert Hb og totalt Hb, og resultatet gis i mmol glykert HbA1c per mol totalt Hb.
Analyseresultatet vil kunne påvirkes ved endret omsetning av de røde blodlegemene. Ved graviditet, anemi, nylig startet behandling for anemi, kronisk alvorlig nyresykdom (som ved estimert glomerulær filtrasjonsrate <30 mL/min), hemolyse, enkelte hemoglobinvarianter og transfusjoner vil ikke HbA1c-resultatet med sikkerhet kunne tolkes som uttrykk for gjennomsnittlig plasma-glukosekonsentrasjon (Vikøren et al., 2014).
HbA1c øker langsommere enn glukose og bør ikke brukes diagnostisk hvis det er mistanke om rask utvikling av diabetes. Typiske symptomer og funn som ved diabetes og tilfeldig glukose i plasma ≥ 11,1 mmol/L er diagnostisk for diabetes.
For å sikre korrekt diagnostikk og behandling av diabetes stilles det imidlertid krav til analysekvalitet til laboratorier i og utenfor sykehus som utfører HbA1c-analysen.
Les mer om anbefalt analysekvalitet for HbA1c på Noklus sin hjemmeside.
Måling og analyse av glukose fastende eller i forbindelse med glukosebelastning
HbA1c kan ikke brukes som diagnostikum hos alle pasienter. Når HbA1c ikke kan brukes, baserer diagnostikken seg på resultater fra måling av plasma- eller serum-konsentrasjon av fastende glukose eller ved glukosebelastningstest. Ved måling av glukose er den preanalytiske fasen helt sentral fordi glykolysen fortsetter ved henstand etter prøvetaking, noe som fører til at glukosekonsentrasjonen synker. For å sikre korrekt diagnose må nedbryting av glukose etter prøvetaking forhindres i størst mulig grad. Riktig valg av prøvetakingsrør og riktig prøvehåndtering er derfor viktig. NOKLUS anbefaler bruk av egnete prøvetakingsrør og standardisert gjennomføring av glukosebelastning.
Korrekt diagnostikk av diabetes forutsetter også bruk av analyseinstrumenter med god analysekvalitet. Tidligere ble bruk av pasientnære analyseinstrumenter (PNA) frarådet ved diagnostikk pga. for dårlig kvalitet. I de siste årene er PNA-instrumenter blitt videreutviklet og forbedret slik at noen instrumenter kan egne seg til diagnostisk bruk. NOKLUS overvåker kontinuerlig kvaliteten av analyseinstrumenter både ved større laboratorier og ved pasientnære instrumenter og gir anbefaling til analysekvalitet for at noen instrumenter kan brukes til diagnostiske formål.
Les mer om prøvetaking og analyse av fastende glukose eller glukose i forbindelse med glukosebelastning ved diagnostikk av diabetes på Noklus sin hjemmeside.
Bruk av de tre diagnostiske metodene/prosedyrene
De tre diagnostiske kriteriene kan slå forskjellig ut hos samme pasient. Hvis det måles både HbA1c, fastende glukose og glukose etter belastningstest, er det kun det analyseresultatet som er over diagnostisk grense for diabetes som skal kontrolleres med en ny test i løpet av et par uker.
Diagnosen svangerskapsdiabetes kan kun stilles ved glukosebelastning (ikke Hba1c) (se egne retningslinjer).
Måling av ikke-fastende blodglukose
Måling av blodglukose er en del av utredningen av alle med klassiske symptomer på hyperglykemi, slik som tørste, økt vannlating, vekttap, kløe nedentil, økt infeksjonstendens o.a. Også ved uklare tilstander med diffuse symptomer som slapphet og redusert allmenntilstand bør man måle glukose. Tilfeldig glukose i plasma ≥ 11,1 mmol/L og symptomer og funn som ved diabetes som beskrevet ovenfor er diagnostisk for diabetes.
Ulike diabetestyper og supplerende blodprøver
Diabetes deles inn i to hovedformer.
Diabetes type 1 karakteriseres av autoimmun destruksjon av de insulinproduserende betacellene i pankreas som igjen fører til insulinmangel.
Ved diabetes type 2 er det en progredierende nedsatt evne til å utskille insulin som vanligvis skyldes insulinresistens. Ca 75-85 % har diabetes type 2.
I tillegg kommer svangerskapsdiabetes (se egen retningslinje) og diabetes som skyldes spesifikke andre årsaker som monogen diabetes (neonatal diabetes og “maturity-onset diabetes of the young (MODY)), sykdommer i eksokrine pankreas (for eksempel cystisk fibrose og pankreatitt) og diabetes forårsaket av medikamenter eller kjemikalier (for eksempel ved bruk av glukokortikoider) (Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes-2018).
Diabetes type 1 og type 2 er ikke helt homogene ikke-overlappende grupper, men kan sees på som ytterpunkter av et spektrum med en gråsone mellom hvor vi finner «latent autoimmune diabetes of the adult» (LADA) som ved diagnosetidspunktet er positiv for autoimmune markører for betacelledestruksjon, men har høyere insulinproduksjon enn diabetes type 1. LADA vil som regel progrediere til å ligne diabetes type 1.
Det er foreslått en subgruppering av diabetes type 2 som kan bidra til en raskere og bedre tilpasning av behandlingen. Ved å måle fastende glukose, C-peptid, auto-antistoffer mot glutaminsyre dekarboksylase (anti-GAD) samt bruke BMI og alder ved diagnosetidspunkt var det mulig å identifisere fem subgrupper med ulike pasientkarakteristika og risiko for senkomplikasjoner. En gruppe med den mest uttalte insulinresistensen hadde signifikant høyere risiko for diabetisk nyresykdom enn to av de andre gruppene. Gruppen med mest uttalt insulinmangel hadde høyest risiko for å få retinopati. Formelen for å identifisere subgrupper av diabetes type 2 er ennå ikke allment tilgjengelig og resultatene er ikke validerte i studier utenom Sverige og Finland (Ahlqvist E et al, 2018).
Når diagnosen diabetes er stilt, basert på HbA1c eller glukosemålinger, vil en blodprøve med analyse av auto-antistoffer mot insulinproduserende betaceller i pankreas (vanligvis anti-GAD) og fastende C-peptid ved diagnosetidspunktet være nyttig for å klassifisere diabetes som type 1, LADA eller type 2. Diabetes type 1 kjennetegnes ved å være anti-GAD-positive og ha lavt fastende C-peptid (gjerne <0,3 nmol/L), LADA er også anti-GAD-positive, men har høyere C-peptid ved diagnosetidspunktet (som regel > 0,3 nmol/L), mens type 2 er anti-GAD-negative. I tillegg til anti-GAD finnes det auto-antistoffer mot IA2 (en intracellulær del av en proteinfosfatase; kalles også anti-ICA512), insulin (IAA) og sinktransportør T8 (anti-ZnT8) som markører for betacelledestruksjon. Blant barn og unge voksne som er negative for auto-antistoffer, kan videre utredning med hensyn til MODY være aktuelt.
Monogen diabetes og MODY
Ved monogen diabetes oppstår sykdommen på grunn av mutasjoner i ett enkelt gen. Monogen diabetes kan deles i en gruppe som oppstår før 6 måneders alder og en med sykdomsdebut etter 6 måneder. Ved sykdomsdebut av monogen diabetes etter 6 måneders alder, betegnes sykdommen Maturity Onset Diabetes of the Young (MODY). De klassiske kriteriene for mistanke om MODY er autosomalt dominant arvegang av diabetes i familien, debut av diabetes hos minst ett familiemedlem før 25 års alder og betacelledysfunksjon (Njølstad et al., 2010). MODY og andre former for monogen diabetes kan diagnostiseres ved hjelp av genetiske undersøkelser av DNA fra for eksempel en fullblodprøve. For mer informasjon, se genetikkportalen.no.