Evidensprofil (PDF)
Relevante internasjonale retningslinjer på området (NICE, svenske, danske, kanadiske retningslinjer, International Working Group on the Diabetic Foot 2011, ADA position statement 2016) anbefaler at behandling av diabetiske fotsår foregår i multidisiplinære team.
Evidensprofilen er basert på en observasjonsstudie fra Weck M, 2013 og utfallene mortalitet, major amputasjon, minor amputasjon, sårtilheling under sykehusopphold. Studien hadde 1192 pasienter. Det ble sammenlignet strukturert versus standard behandling av diabetisk fot. De fant en signifikant reduksjon i amputasjoner over ankelleddet på mer en 75 % sammenlignet med standard behandling. For dette utfallet og for mortalitet var det færre enn 300 hendelser, men p- verdien er for begge utfallene <0,00001 og konfidensintervallene smale. Vi har derfor tiltro til effektestimatene som er rapportert.
I tillegg har vi vurdert NICE sin anbefaling om multidisiplinær behandling av fotsår der fem studier inngikk fra 1995-2008 (se GRADE-profil nederst på siden). Denne anbefalingen bygger på studier fra litteratursøk fram til 2009 og vi gjorde et systematisk søk etter nyere studier som kun frambrakte Weck 2013.
De seks kohortstudiene vi tilsammen har vurdert har entydig positiv effekt av intervensjonen, og effektstørrelsene er gjennomgående (meget) høye på kritiske utfall. Vårt samlede kliniske inntrykk støtter opp om dette.
Mortalitet under sykehusopphold (Weck): RR: 0,26 (0,15 – 0,45) (kun 17 hendelser i intervensjonsgruppen og 48 i kontrollgruppen).
Major and minor amputasjon (Weck og NICE): Alle 6 studier viser gode effekter på reduksjon av amputasjoner. Effektstørrelsene ligger alle mellom en halvering til en femdeling av risikoen for amputasjon for pasientene som fikk behandling av et multidisiplinært team.
Sårresidiv (Dargis V, 1999): 30,4 % av pasientene behandlet i multidisiplinært team fikk residiv av sår, mot 58,4% av pasientene i kontrollgruppen.
Sårtilheling i løpet av sykehusopphold (Weck): RR: 1,23 (95% KI 1,01, 1,50).
Et problem med studiene sett under ett, er at det ikke er en entydig definisjon på hva slags intervensjon et multidisiplinært team er. Det er variasjoner både i nivå i helsetjenesten, i struktur og sammensetning av fagfolk, i vektlegging av forskjellige behandlingsmetoder, samt i algoritmer/protokoller for evaluering av såret og for selve behandlingen. Studiene er enten retrospektive eller prospektive kohortstudier. Randomisering ville trolig vært meget vanskelig og kanskje uetisk.
Fellestrekket mellom intervensjonene er likevel at de multidisiplinært teamene har medlemmer fra forskjellige profesjoner/spesialiteter og at de er tettere knyttet sammen enn ved et sårsenter. Likeledes at det i teamet finnes både medisinsk og kirurgisk kompetanse.
Henvisning til multidisiplinære sårteam: Vi fant ingen studier som undersøker om henvisning på et spesielt tidspunkt eller ved spesielle karakteristika ved såret, gir bedre resultater. Vi har således ingen egen GRADE-evaluert litteratur som belyser dette spørsmålet. I utarbeidelsen av anbefalingen har vi støttet oss til annen litteratur og retningslinjer. En rekke observasjonsstudier av veldig lav kvalitet viser stor effekt av behandling i multidisiplinære team. Mange observasjonsstudier har også kartlagt hvilke faktorer ved sår/pasient som predikerer dårligere utfall.
Forsinket henvisning: Relevante internasjonale retningslinjer som American Diabetes Association (ADA) (ADA, 2015) understreker at pasienter med diabetiske fotsår bør komme raskt til behandling. Studier (Prompers L, 2007 og Margolis DJ, 2002) tyder på at det er vanlig med forsinkelser i henvisning til fotteam. Ofte kan dette være pga undervurdering av sårets alvorlighetsgrad (infeksjon, iskemi), vanligvis pga fravær av smerte, at såret ikke er så stort (<1 cm2), eller fravær av klassiske infeksjonstegn. Gjennomgående i litteraturen (Prompers L, 2007, Margolis DJ, 2002, Ince P, 2007, Jeffcoat WJ, 2004) angis det at pasientene ofte ikke henvises til strukturert behandling før skaden forverres eller egen behandling (bandasjer og antibiotika) ikke gir resultater.
Det er ingen studier av henvisningsmønsteret i Norge. I en europeisk multisenterstudie (Prompers L, 2007) kom 27 % til fotteam med mer enn 3 mnd gammelt sår (store forskjeller internt). Den kliniske erfaringen i arbeidsgruppa samsvarer med internasjonale studier.
[Ca] = Canavan et al. (2008): key components = Organized Diabetes Foot Care compared to standard care (composition of the organised care not described).
[Cr] = Crane et al. (1999): key components = Critical pathway approach to diabetic foot infections compared to standard care (the pathway was initiated in the emergency department utilizing committee-approved standing physician's orders and clinical progress records to facilitate transitions between departments).
[D] = Dargis et al. (1999): key components = Multidisciplinary approach compared to standard care (the multidisciplinary team staffed by a diabetologist, a rehabilitation physician, a podiatrist, orthopaedic, surgeons, and shoemakers).
[Dr] = Driver et al. (2005): key components = Multidisciplinary Foot Care (Limb Preservation Service Model) compared to standard care (services included prevention and education, wound care, infection management, surgical and hospital management, research and grant development, community and regional education, and the creation of orthotics, prosthetics, and shoes).
[L] = Larsson et al. (1995): key components = Multidisciplinary Foot Care Team Approach compared to standard care (the team consisting of a diabetologist and an orthopaedic surgeon assisted by a diabetes nurse, a podiatrist, and an orthotist and working in close cooperation with the Department of vascular surgery and the Department of infectious diseases. A programme for patient and staff education was also started).
NK = not known
- Pre- and post- design with historical control
- Small sample
- Unable to assess as sample of historical control group unknown
- Actual number unknown, only reported participants treated prior to 1983
- Simple uncontrolled trend analysis over 5 years period
- Unable to assess
- Actual number unknown, not reported