18. Metode og prosess

Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten behandlet 15.04.2013 sak om nasjonal retningslinje for utredning, omsorg og behandling av personer med demens. Rådet anbefalte «… at Helsedirektoratet i nært samarbeid med berørte parter utarbeider en kombinasjon av helhetlige nasjonale faglige retningslinjer og andre virkemidler for dette området».

Målgruppen for demensretningslinjen

Målgruppene for retningslinjen er tjenesteytere innenfor kommunenes helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjeneste som har ansvar for utredning/diagnostisering, behandling og oppfølging av personer med demens og deres pårørende. Andre aktuelle målgrupper er ledere, politikere og beslutningstagere som har ansvar for å dimensjonere og organisere demensomsorgen.

Omfanget av anbefalingene i demensretningslinjen

Retningslinjen omhandler de vanligste demenssykdommene, slik som Alzheimers demens, vaskulær demens, blandet Alzheimers demens og vaskulær demens, demens med lewylegemer, demens ved Parkinsons sykdom og frontotemporal demens. Anbefalingene som gis, kan allikevel med fordel anvendes på mer sjeldne demenssykdommer. Uansett må alltid en individuell vurdering gjøres.

Metodisk tilnærming for demensretningslinjearbeidet

En nasjonal faglig retningslinje skal bygge på kunnskapsbasert praksis. Det innebærer at forskning, klinisk erfaring og brukererfaring skal vurderes samlet opp mot ønskede og uønskede konsekvenser av foreslåtte anbefalinger. Anbefalinger skal sees i lys av verdier, ressursbruk, prioriteringskriterier, lover og forskrifter.

Anbefalingene i denne retningslinjen står på disse tre tilnærmingene:

• innhentet og vurdert oppsummert forskningsbasert kunnskap
• klinisk kunnskap og erfaring
• brukerkunnskap og erfaring

Retningslinjens anbefalinger er utformet med målsetning om å:

• sikre god kvalitet på tjenestene
• sikre riktige prioriteringer
• løse samhandlingsutfordringer
• sikre helhetlige pasientforløp
• hindre uønsket variasjon i tjenestene

Hovedtyngden av anbefalingene er basert på innhentet internasjonal og nasjonal forskningslitteratur, primært systematiske oversiktsartikler og internasjonale retningslinjer. På områder der det er lite forskningsbasert kunnskap, har klinisk erfaring og brukerkunnskap blitt tillagt større vekt. Klinisk kunnskap og brukerkunnskap har fremkommet gjennom diskusjoner i de ulike arbeidsgruppene og mellom arbeidsgruppedeltakere og andre brukere og klinikere.

Ved gjennomgang og vurdering av forskningsgrunnlaget har det vært benyttet en standardisert arbeidsmetode fra GRADE (Grading recommendations assessment development evaluation). Foruten å vurdere kvalitet på forskningsgrunnlaget anvendes GRADE for å utforme anbefalinger etter at forskningsgrunnlaget er kjent, og sikrer at klinikere og brukerrepresentanter går gjennom relevante forhold slik som ønskede og uønskede effekter av intervensjonen/tiltaket, pasient/pårørendes verdier og preferanser, ressursbruk og gjennomførbarhet av aktuelle intervensjon/tiltak.

Utarbeidelse av forskningsgrunnlag

Arbeidsgruppene utarbeidet spørsmål som det var ønsket at retningslinjen skulle svare ut. Spørsmålene var sentrert rundt tre hovedområder: Utredning/diagnostikk, medisinsk/legemiddelbehandling samt oppfølging av personer med demens og deres pårørende. De fleste spørsmålene ble utformet i PICO-format. PICO står for Population (pasientgruppe), Intervention (tiltak), Comparison (sammenligning), Outcome (utfall).

Litteratursøk

Biblioteket ved Helsedirektoratet gjorde systematiske litteratursøk på PICO-spørsmålene som var utarbeidet av arbeidsgruppene. Unntaket var PICO-spørsmålene for pårørende, psykososiale tiltak, fysisk aktivitet og botilbud der Nasjonalt kompetansesenter for helsetjenesten utarbeidet/oppdaterte systematiske kunnskapsoversikter på oppdrag fra Helsedirektoratet. Disse kunnskapsoppsummeringene er ikke lagt inn som egne PICO-spørsmål med underliggende forskningsdokumentasjon i denne retningslinjen, men er lenket til under de aktuelle anbefalingene. Ved å trykke på oppgitt lenke blir man ført videre til kunnskapsoppsummeringen med underlagsdokumentasjon for den aktuelle anbefaling.

Det ble innledningsvis utført litteratursøk i sentrale kilder etter eksisterende retningslinjer i mai 2014. På delen om oppfølging av personer med demens og deres pårørende ble det i juni 2014 utført systematiske litteratursøk etter systematiske oversikter om demenspasienter innlagt på sykehus og pårørende til demente. Inkluderte databaser i dette litteratursøket var: Ovid Medline, Ovid Embase, Cinahl via EBSCOhost og the Cochrane library via Wiley (begrenset til delbasene: Cochrane Reviews, Other Reviews, Technology Assessments og Economic Evaluations). I tillegg ble det søkt etter «ePub ahead of print»-artikler i Pubmed.

For spørsmål innen utredning/diagnostikk og legemiddelbehandling av demenssykdommer ble det utført flere systematiske litteratursøk i perioden juli 2014 til desember 2015. Valg av inkluderte databaser ble tilpasset tematikken i hver av PICO-ene, men omfattet samlet sett Ovid-databasene Medline, Embase, PsycINFO og AMED, Cinahl via EBSCOhost, the Cochrane library via Wiley (begrenset til delbasene: Cochrane Reviews, Other Reviews, Technology Assessments) og Epistemonikos. Også her ble det i tillegg søkt etter «ePub ahead of print»-artikler i Pubmed. Alle søk har blitt utført av bibliotekarer ved biblioteket i Helsedirektoratet. For fullstendige søkestrategier/resultater, ta kontakt for ytterligere informasjon.

I etterkant av de systematiske litteratursøkene i 2014 er det blitt gjort oppdateringssøk for å sikre at mest mulig aktuelle systematiske oversiktsartikler er inkludert i forskningsgrunnlaget som ligger til grunn for anbefalingene.

Utvelgelse av forskningslitteratur

Utvelgelse av forskningslitteratur ble gjort etter følgende metode: To personer gikk i gjennom alle titler og sammendrag (abstracts) fra litteratursøket og valgte ut relevante artikler.  Vurderingene ble gjort uavhengig av hverandre og sammenlignet i etterkant. Etter gjennomlesning av sammendragene, ble relevante artikler plukket ut og gjennomlest i fulltekst. Der det var uenighet om vurderingene, ble inklusjon eller eksklusjon avgjort etter konsensus. En tilsvarende prosess er gjennomført for søk etter relevante retningslinjer fra andre land.

Vurdering av forskningslitteratur

GRADE-metodikk er brukt for å vurdere forskningslitteraturen for majoriteten av anbefalingene. Ved bruk av GRADE-metodikk vurderes kvaliteten på kunnskapsgrunnlaget i fire kategorier: Høy, middels, lav og svært lav. Kvalitet vurderes i utgangspunktet som høy ved randomiserte kontrollerte studier og som lav dersom kunnskapsgrunnlaget består av observasjonsstudier og ikke-randomiserte studier. Kvalitet på dokumentasjonen vil kunne nedjusteres ved å vurdere følgende fem faktorer:

• risiko for systematiske feil i enkeltstudier
• heterogenitet på tvers av studier
• overførbarhet mellom grupper
• presisjon av effektestimatene
• risiko for publiseringsskjevhet.

Kvalitet på dokumentasjon kan også oppjusteres, men det har ikke vært aktuelt i denne retningslinje. Se forøvrig mer om GRADE-metodikken som er beskrevet nærmere i Helsedirektoratets Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer og artikkelen En ny generasjon troverdige kliniske retningslinjer av Vanvik m.fl., 2013. 

Kvaliteten på forskningsdokumentasjonen indikerer hvorvidt det er grunnlag for å ha tillit til effektresultatene som presenteres i den aktuelle forskningslitteraturen. Høy kvalitet gir stor tillit til at effektestimatet ligger nær den sanne effekten, mens svært lav kvalitet kvalitet gir i hovedsak høy grad av usikkerhet til om effektestimatet ligger nær den sanne effekten. Men her er det viktig med en nyansering: Selv om den forskningen som eksisterer på et gitt område er av lav eller svært lav kvalitet kan det ikke konkluderes med at tiltakene ikke virker. Om kvaliteten er lav og resultatene usikre i studier betyr heller ikke at intervensjonene/tiltakene i seg selv er uten betydning.

Det har derfor vært sentralt at arbeidsgruppenes samlede erfaring og kunnskap har vært brukt i utforming av anbefalingene, og i de praktiske rådene om hvordan anbefalingene kan oppfylles. Der det ikke har vært formålstjenlig å benytte GRADE-metodikken er anbefalingene basert på arbeidsgruppenes samlede erfaring og kliniske kunnskap. I tillegg er flere anbefalinger knyttet direkte til gjeldende lovverk og forskrifter og må ses som en operasjonalisering av disse.

Under fanen "Praktisk informasjon" finnes råd om hvordan anbefalingene kan oppfylles. Rasjonale for hver anbefaling gis under fanen "Begrunnelse". Evidensgrunnlaget som ligger til grunn for utforming av den aktuelle anbefaling finnes under fanen "Forskningsdokumentasjon" der det er relevant.

For enkelte PICO-spørsmål var det ikke mulig eller hensiktsmessig å anvende GRADE-metodikk, og rasjonale for anbefalingene er dermed oppsummert i tekst.

Utforming av styrken på anbefalingene

I henhold til GRADE-metodikken skal anbefalingenes ordlyd gjenspeile hvorvidt anbefalingen er sterk eller svak på bakgrunn av forskningsgrunnlaget. Begrepene "skal" og "må" er brukt ved lovbestemte og regelfestede anbefalinger, gitt uavhengig av dokumentasjonsgrunnlaget. Mens begrepene "bør" eller "anbefales" er brukt ved sterke anbefalinger for eller imot et tiltak/intervensjon, er begrepene "kan" eller "foreslås» brukt der svake anbefalinger er gitt. I enkelte anbefalinger eller råd/informasjon kan det være oppgitt at det ikke er funnet relevant forskningsgrunnlag. I disse tilfellene er den anbefalingen som gis basert på arbeidsgruppens samlede erfaring. Der det er oppgitt at anbefalingen er krav i lov eller forskrift er forskningslitteratur ikke relevant.

Arbeidsgrupper og bidragsytere i demensretningslinjearbeidet

Prosjektledere, Helsedirektoratet

• Berit Kvalvaag Grønnestad    
• Hilde Heimli    
• Jørgen Wagle      

Metodisk bistand

• Kjetil Grundro Brurberg, Folkehelseinstituttet og Helsedirektoratet  

Faglig leder for arbeidsgruppene

• Knut Engedal, Nasjonal kompetansetjeneste for aldring og helse (NKAH)    

Medlemmer gruppe utredning og medisinsk behandling

• Anne Brækhus, Hukommelsesklinikken, Oslo universitetssykehus  
• Anne Rita Øksengård, Nasjonalforeningen for folkehelsen (brukerrepresentant)  
• Birgit Gjerstad Riise, Hukommelsesklinikken, Oslo universitetssykehus, Den norske legeforening  
• Bjørn Lichtwarck, fastlege/sykehjemslege, Den norske legeforening  
• Carsten Strobel, Lovisenberg Diakonale Sykehus, Norsk psykologforening  
• Dagfinn Green, St. Olavs hospital  
• Geir Selbæk, NKAH  
• Rebecca Setsaas, Kolbu legesenter  
• Sabine Ruths, Universitetet i Bergen    
• Thale Kinne Røhnqvist, NKAH (fra juni 2017)  
• Tormod Fladby, Akershus universitetssykehus, Den norske legeforening  

Medlemmer gruppe oppfølging av personer med demens og deres pårørende

• Allan Øvereng, Regionalt kompetansesenter eldremedisin og samhandling, SESAM  
• Anne Kjersti Toft, Nasjonalforeningen for folkehelsen, brukerrepresentant, (frem til høst 2015)
• Anne Pernille Rudi, Moss kommune/KS  
• Anne-Margrethe Støback, Universitetet i Tromsø  
• Anne-Marie Mork Rokstad, NKAH  
• Arnfinn Eek, NKAH  
• Bodil Skaar Olsen, Kløveråsen Utrednings- og Kompetansesenter  
• Erling Bonde, pårørenderepresentant, Nasjonalforeningen for folkehelsen  
• Eva Graziano, Oslo kommune
• Greta Irene Hanset, Fylkesmannen Møre og Romsdal  
• Guro Hanevold Bjørkløf, NKAH  
• Ingunn Sund Forbord, Verdal kommune/KS  
• Janne Røsvik, NKAH  
• Kari Midtbø Kristiansen, NKAH  
• Liv Overaae, KS  
• Kari-Ann Baarlid, Nasjonalforeningen for folkehelsen, brukerrepresentant, (fra høst 2015)  
• Per Kristian Haugen, NKAH  
• Peter Horndalsveen, Sykehuset Innlandet  
• Vegard Vige, kommuneoverlege i Grimstad  

 Medlemmer i hukommelsesteam-gruppe

• Cecilie Olsen/Hilde Fryberg Eilertsen, Sykepleierforbundet  
• Ingunn Sund Forbord, Verdal kommune/KS  
• Linda Kristin Svendsen, Ergoterapeutforbundet  
• Liv Overaae, KS  
• Mona Michelet, NKAH  
• Per Kristian Haugen, NKAH  
• Sverre Berg, Sykehuset Innlandet  
• Vegard Vige, kommuneoverlege i Grimstad  

Medlemmer i ressursgruppe spesielle områder   

• Bettina Husebø, Universitetet i Bergen
• Corinna Vossius, Regionalt kompetansesenter eldremedisin og samhandling (SESAM), Helse vest  
• Ellen Langballe, NKAH  
• Frode Larsen, NKAH  
• Frøydis Bruvik, Kavlistiftelsen  
• Kari Eiken Espedal, Nasjonalforeningen for folkehelsen, brukerrepresentant
• Kirsti Hotvedt, NKAH  
• Liv Taranrød, NKAH  
• Mona Beyer, Oslo universitetssykehus  
• Per Kristian Haugen, NKAH  
• Peter Bekkhus-Wetterberg, Hukommelsesklinikken, Oslo universitetssykehus  
• Ragnhild Spilker, Nasjonal kompetanseenhet for migrasjons- og minoritetshelse, Oslo universitetssykehus  
• (Runar Hals Bjelland, kommuneoverlege i Kautokeino)  
• Sigrid Aketun, Senter for fagutvikling og forskning, Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Oslo
• Steinar Madsen, Statens legemiddelverk  
• Sverre Berg, Sykehuset Innlandet  
• Torhild Holthe, NKAH    

 Juridisk bistand Helsedirektoratet

• Knut Erlend Bergan    
• Trine Grøslie Stavn    

Alle gruppemedlemmene har undertegnet interessekonfliktskjema. Ingen relevante interessekonflikter ble identifisert.  

Forkortelser i demensretningslinjen