Pasienter med vaskulær demens foreslås ikke tilbudt legemiddel mot demens av typene kolinesterasehemmere og/eller memantin.
For pasienter med diagnosen vaskulær demens og komorbid Alzheimers sykdom, se anbefalingene om Alzheimers demens eller blandet Alzheimers og vaskulær demens.
Pasienter med vaskulær demens foreslås ikke tilbudt symptomatisk behandling med et legemiddel mot demens, verken kolinesterasehemmere og/eller memantin
Svak anbefaling brukes når ulike valg vil kunne være riktig, avhengig av pasient og situasjon. Uttrykk som brukes er "kan" og "foreslår".
Behandling med legemidler skal alltid skje som del av en helhetlig behandlingstilnærming, det vil si i kombinasjon med miljømessige og/eller psykososiale tiltak og aktiviteter. Se kapitlet Om demens.
For vaskulær demens skal de generelle diagnosekriterier for demens (finnkode.ehelse.no) være oppfylte, og annen hjerneorganisk eller psykoaktiv stoffbetinget etiologi utelukket. I tillegg skal følgende tre kriterier være oppfylte:
- Kognitive funksjonsforstyrrelser er ujevnt fordelt. For eksempel kan hukommelsen være betydelig svekket, mens tenkning, dømmekraft og informasjonsbearbeiding kun er lettere påvirket.
- Klinisk evidens for fokal hjerneskade med minst ett av følgende:
- unilateral spastisk parese av ekstremiteter
- unilateral hyperrefleksi
- ekstensiv plantarrespons
- pseudubulbær parese - Evidens for cerebrovaskulær lidelse fra anamnese, objektiv undersøkelser eller tester som med rimelig sannsynlighet kan forklare demensen (for eksempel hjerneslag i anamnese, infarkt eller blødning på CT).
ICD-10 skiller mellom vaskulær demens med akutt debut, multiinfarkt demens, subkortikal vaskulær demens samt blandet kortikal og subkortikal vaskulær demens.
Kolinesterasehemmere
Sammenlignet med Alzheimers demens er det få studier som har undersøkt effekten av kolinesterasehemmere ved vaskulær demens, og kunnskapsgrunnlaget er svakt. Evidensen er basert på tre systematiske oversiktsartikler av the Cochrane Collaboration (Birks et al., 2013; Birks & Craig, 2013; Malouf &Birks, 2004), og som har oppsummert forskningen på henholdsvis rivastigmin (3 studier, n=800), galantamin (2 studier, n=1378) og donepezil (2 studier, n=1219). Studiene inkluderer en heterogen gruppe pasienter med ulik type, lokalisering og grad av cerebrovaskulær sykdom, MMSE-skår varierte mellom 10-26 poeng ved inklusjon. Oppfølgingstid i studiene var 24-26 uker.
Relevant forskingslitteratur viser at legemidlene har en statistisk signifikant effekt på global kognisjon ved vaskulær demens, men at effekten er svak. For donepezil (10 mg) var MMSE-skåre 1,1 poeng (95% KI: 0,5-1,7) høyere i intervensjonsgruppen enn i placebo-gruppen etter 6 måneder. Tilsvarende for rivastigmin var 0,6 p (95% KI: 0,11-1,09). For galantamin er det ikke brukt MMSE som effektmål, men resultater på ADAS-Cog indikerer at den kognitive effekten ligger i samme området som for rivastigmin og donepezil. Det er ikke vist at kolinesterasehemmere har positiv effekt på ADL-funksjoner, og for global funksjon er resultatene blandet med en statistisk, signifikant effekt for donepezil, men ikke for galantamin eller rivastigmin. De vanligste bivirkninger er som ved Alzheimers demens, og inkluderer kvalme, oppkast, diare, redusert appetitt og hodepine. Ingen av studiene gir indikasjon om forhøyet risiko for hypertensjon eller hjerneslag.
Helsedirektoratet vurderer at den rapporterte effekt på kognisjon og global funksjon er så beskjeden at den ikke har klinisk relevans, og at behandling med kolinesterasehemmere ikke kan foreslås tilbudt pasienter med vaskulær demens. Det er også sannsynlig at flere av de inkluderte pasientene i studiene kan ha komorbid Alzheimers sykdom, se anbefalinger under blandet Alzheimers og vaskulær demens.
Memantin
Evidensgrunnlaget er basert på to systematiske oversiktsartikler oversiktsartikler (McShane et al., 2006; Kavirajan & Schneider, 2007)[ som omfatter de samme to randomiserte kontrollerte europeiske multisenter-studier (n=815). Pasientene er diagnostiserte med sannsynlig vaskulær demens i henhold til NICDS-AIREN og NINDS-AIREN, MMSE=10-22 poeng ved inklusjon. Oppfølgingstid i studiene var 28 uker.
Meta-analysene viser at memantin har ingen/liten effekt på kognisjon, og ingen effekt på global funksjon og ADL for pasienter med mild og moderat grad av vaskulær demens. Det er ikke funnet systematiske oversiktsartikler som vurderer effekt ved alvorlig grad av vaskulær demens. Memantin ble godt tolerert av pasientene, og det var ingen forskjell i frafall og rapporterte bivirkninger mellom behandlings- og placebogrupper.
Helsedirektoratet noterer at evidensgrunnlaget for behandling av vaskulær demens med memantin er mangelfullt, spesielt ved moderat til alvorlig grad av demens. Det indikerer imidlertid at positive effekter er fraværende med unntak av en beskjeden effekt på kognitiv funksjon. Det bidrar til at memantin ikke foreslås tibudt til pasienter med vaskulær demens selv om legemiddelet tolereres.
Det er sannsynlig at mange pasienter med diagnosen vaskulær demens kan ha komorbid Alzheimers sykdom. For disse gjelder anbefalingene for blandet Alzheimers og vaskulær demens.
Referanser
Birks J, Craig D: Galantamine for vascular cognitive impairment. The Cochrane database of systematic reviews 2013;4 CD004746
Birks J, McGuinness B, Craig D: Rivastigmine for vascular cognitive impairment. The Cochrane database of systematic reviews 2013;5 CD004744
Malouf R, Birks J: Donepezil for vascular cognitive impairment. The Cochrane database of systematic reviews 2004;(1):CD004395
McShane R, Areosa Sastre A, Minakaran N: Memantine for dementia. The Cochrane database of systematic reviews 2006;(2):CD003154
Kavirajan H, Schneider LS: Efficacy and adverse effects of cholinesterase inhibitors and memantine in vascular dementia: a meta-analysis of randomised controlled trials. The Lancet. Neurology 2007;6(9):782-92
Fordeler og ulemper
Verken kolinesterasehemmere eller memantin har vesentlig positiv effekt på kognisjon og ADL. Memantin tolereres rimelig godt, mens bruk av kolinesterasehemmere er assosiert med ulike bivirkninger, særlig gastrointestinale
Kvalitet på dokumentasjonen
Kvaliteten på dokumentasjonen er gjennomgående svakere for vaskulær demens enn for Alzheimers demens. Lav til moderat for kolinesterasehemmere og moderat til høy for memantin.
Verdier og preferanser
Legemidlene ser ikke ut til å ha positive effekter, men noen kan likevel ønske å prøve ut de aktuelle legemidlene selv etter å ha blitt gitt informasjon om bivirkningene.
Ressurshensyn
Utgiftene knyttet til bruk av disse legemidlene er så begrenset at ressurshensyn ikke er vektlagt i denne anbefalingen.
Populasjon (P)
Vaskulær demens
Tiltak (I)
Memantin
Sammenligning (C)
Placebo
Utfall (O)
Frafall pga. opplevde bivirkninger, Global fungering (CGI), kognisjon (ADAS-Cog), ADL (NOSGER-selfcare)
Beskrivelse av inkluderte studier
Evidensgrunnlaget er basert på to systematiske oversiktsartikler (McShane et al., 2006; Kavirajan & Schneider, 2007) som omfatter de samme to randomiserte kontrollerte europeiske multisenter-studier (n=815). Pasientene var diagnostiserte med sannsynlig vaskulær demens i henhold til NICDS-AIREN og NINDS-AIREN. Deres Mini-Mental Status Evaluering skåre (MMSE-skår) var ved inklusjon på 10-22 poeng. Oppfølgingstiden i studiene var 28 uker.
Meta-analysene viser at memantin har ingen/liten effekt på kognisjon, og ingen effekt verken på global funksjon eller ADL-funksjon for pasienter med mild og moderat grad av vaskulær demens. Det er ikke funnet relevante systematiske oversiktsartikler som vurderer effekt ved alvorlig grad av demens. Memantin tolereres godt.
Populasjon (P)
Vaskulær demens
Tiltak (I)
Kolinesterasehemmer (donepezil 5mg)
Sammenligning (C)
Placebo
Beskrivelse av inkluderte studier
Resultattabellen er basert på en systematisk Cochrane-oversikt av Malouf & Birks, 2004. Sammenlignet med Alzheimers demens er det få studier som har undersøkt effekten av kolinesterasehemmere ved vaskulær demens, og kunnskapsgrunnlaget er svakt. Kvaliteten til dokumentasjonen er gjennomgående lav til moderat, og viser svært beskjedne positive effekter av behandling i kombinasjon med økt risiko for bivirkninger.
Populasjon (P)
Vaskulær demens
Tiltak (I)
Kolinesterasehemmer (donepezil 10mg)
Sammenligning (C)
Placebo
Utfall (O)
Antall pasienter med minst en bivirkning, Global fungering (CIBIC-plus), kognisjon (ADAS-Cog), kognisjon (MMSE), ADL (ADFACS-ADL)
Beskrivelse av inkluderte studier
Resultattabellen er basert på en systematisk Cochrane-oversikt av Malouf & Birks, 2004. Sammenlignet med Alzheimers demens er det få studier som har undersøkt effekten av kolinesterasehemmere ved vaskulær demens, og kunnskapsgrunnlaget er svakt. Kvaliteten til dokumentasjonen er gjennomgående moderat til lav, og viser svært beskjedne positive effekter av behandling i kombinasjon med økt risiko for bivirkninger. Statistisk signfikante bivirkninger for donepezil (10 mg) iomfatter blant annet anorexia, diaré, kvalme, unormale drømmer, kramper og leggkramer samt rhinitt.
Populasjon (P)
Vaskulær demens
Tiltak (I)
Kolinesterasehemmer (rivastigmin)
Sammenligning (C)
Placebo
Utfall (O)
Frafall grunnet bivirkning, Kvalme, Oppkast, Kognisjon (MMSE), Kognisjon (VaDAS), ADL (ADCS-ADL)
Beskrivelse av inkluderte studier
Resultattabellen er basert på en systematisk Cochrane-oversikt av Birks et al., 2013. Sammenlignet med Alzheimers demens er det få studier som har undersøkt effekten av kolinesterasehemmere ved vaskulær demens, og kunnskapsgrunnlaget er svakt. De positive effektene av rivastigmin på kognisjon og ADL er minimale. Bivirkningene er betydelige om enn vanligvis av forbigående karakter.
Populasjon (P)
Vaskulær demens
Tiltak (I)
Kolinesterasehemmer (galantamin)
Sammenligning (C)
Placebo
Utfall (O)
Oppkast, Anorexia, Global fungering - antall pasienter med bedring eller ingen endring, Kvalme, Kognisjon (ADAS-Cog), ADL (ADCS-ADL)
Beskrivelse av inkluderte studier
Resultattabellen er basert på en systematisk Cochrane-oversikt av Birks & Craig, 2013. Sammenlignet med Alzheimers demens er det få studier som har undersøkt effekten av kolinesterasehemmere ved vaskulær demens, og kunnskapsgrunnlaget er svakt. Tilgjengelig forskningsdokumentasjon er gjennomgående av lav kvalitet, men tyder på at intervensjonen har svært begrenset positiv effekt kombinert med hyppige bivirkninger.
Siste faglige endring: 27. november 2019 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2017). Pasienter med vaskulær demens foreslås ikke tilbudt symptomatisk behandling med et legemiddel mot demens, verken kolinesterasehemmere og/eller memantin [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 27. november 2019, lest 23. november 2024). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/demens/legemidler-mot-symptomer-ved-demens/pasienter-med-vaskulaer-demens-foreslas-ikke-tilbudt-symptomatisk-behandling-med-et-legemiddel-mot-demens-verken-kolinesterasehemmere-og-eller-memantin
Få tilgang til innhold fra Helsedirektoratet som åpne data: https://utvikler.helsedirektoratet.no