Pasienter med mild/moderat grad av demens med lewylegemer eller mild/moderat grad av demens ved Parkinsons sykdom, kan tilbys legemiddel mot demens av typen kolinesterasehemmer
Svak anbefaling brukes når ulike valg vil kunne være riktig, avhengig av pasient og situasjon. Uttrykk som brukes er "kan" og "foreslår".
Pasienter med mild/moderat grad av demens med lewylegemer eller mild/moderat grad av demens ved Parkinsons sykdom, foreslås tilbudt symptomatisk behandling mot demens med en kolinesterasehemmer (rivastigmin). Kun Rivastigmin har godkjent indikasjon til symptomatisk behandling mot demens ved Parkinsons sykdom. Ingen kolinesterasehemmere har forhåndsgodkjent refusjon for behandling mot demens med lewylegemer, men refusjon kan søkes individuelt
For pasienter som har utviklet alvorlig grad av demens med lewylegemer eller alvorlig grad av demens ved Parkinsons sykdom, foreslås det å unngå oppstart av legemiddelbehandling med kolinesterasehemmer.
Behandling med legemidler skal alltid skje som del av en helhetlig behandlingstilnærming, det vil si i kombinasjon med miljømessige og/eller psykososiale tiltak og aktiviteter. Se kapitlet Om demens.
Definisjoner på sykdomsgrad
Mild sykdomsgrad: Personen trenger påminnelser, men klarer seg selv i hverdagen, jamfør ICD-10
Moderat sykdomsgrad: Personen trenger personlig assistanse til noen hverdagslige gjøremål, for eksempel påkledning, jamfør ICD-10.
Alvorlig sykdomsgrad: Personen trenger personlig assistanse til de fleste hverdagslige gjøremål, jamfør ICD-10.
Demens med lewylegemer
ICD-10 inkluderer ikke en selvstendig kode for demens med lewylegemer, men tilstanden kan innplasseres under G31.8 - andre spesifiserte degenerative sykdommer i sentralnervesystemet. For diagnostisering av demens med lewylegemer benyttes ofte McKeith-kriterier (1999, 2005):
I. Sentralt kriterium (som er nødvendig for diagnosen sannsynlig eller mulig demens med lewylegemer):
Demens definert som en progredierende kognitiv svekkelse som er tilstrekkelig alvorlig til å påvirke alminnelig sosial eller arbeidsmessig funksjonsevne. Uttalt eller vedvarende hukommelsessvikt ses nødvendigvis ikke i de tidlige fasene, men blir som regel tydelig etter hvert som sykdommen progredierer. Svikt i oppmerksomhet, subkortikale-frontale og visuospatiale funksjoner kan være særlig uttalte.
II. Kjernekriterier (to kriterier er tilstrekkelig for diagnosen sannsynlig demens med lewylemer, ett kriterium for mulig demens med lewylegemer):
Fluktuerende kognisjon med uttalte variasjoner i oppmerksomhet og våkenhet.
Tilbakevendende visuelle hallusinasjoner, som typisk er naturtro og detaljrike.
Spontan parkinsonisme.
III. Supplerende kriterier (hvis det sentrale kriterium er oppfylt, sammen med ett eller flere kjernekriterier, kan diagnosen sannsynlig demens med lewylegemer stilles. Hvis ingen kjernekriterier er oppfylte, er ett eller flere supplerende kriterier tilstrekkelige til diagnosen til mulig demens med lewylegemer. Diagnosen sannsynlig demens med lewylegemer bør ikke stilles alene på bakgrunn av supplerende kriterier):
REM-søvn atferdsforstyrrelse
Uttalt sensitivitet for nevroleptika
Lavt dopamintransporteropptak i basalgangliene påvist ved SPECT eller PET
Demens som utvikler seg under forløpet av konstatert Parkinsons sykdom. Ingen spesielle kliniske særtrekk ved demens ved Parkinsons er påvist.
Ved bruk av kolinesterasehemmere
For generelle råd om behandlingstilnærming ved symptomatisk behandling ved demens, viser vi til kapittelet Om demens. Behandling med legemidler skal alltid skje som del av en helhetlig behandlingstilnærming,det vil si i kombinasjon med miljømessige og/eller psykososiale tiltak og aktiviteter.
Ved behandlingsoppstart skal det som regel foretas en EKG-undersøkelse av pasienten. Ved dosejusteringer bør EKG-undersøkelse vurderes på grunn av virkestoffenes potensielle vagotone effekt på hjerterytmen (bradykardi).
Unngå i utgangspunktet samtidige behandlinger med legemidler med antikolinerge effekter, selv om det i visse tilfelle kan være nødvendig etter en helhetlig klinisk vurdering. Ta aktivt pasienten og pårørende (etter samtykke) med på råd i slike tilfeller. Eksempler på legemidler med antikolinerg effekt er antipsykotika, trisykliske antidepressiva, midler mot urininkontinens og førstegenerasjons antihistaminer.
Kunnskapsgrunnlaget viser generelt at de hyppigste bivirkningene av kolinesterasehemmerne er gastrointestinale (slik som kvalme, diaré, oppkast og redusert appetitt) og hodepine. Den høye forekomsten av gastrointestinale bivirkninger gjør det nødvendig å registrere og følge opp pasientens ernæringsstatus og vekt . I tilfeller der det rapporteres om svimmelhet, synkope og/eller kramper som bivirkning, vurder å gjennomføre en EKG-undersøkelse.
Pasienter med demens med lewylegemer og demens ved Parkinsons sykdom har økt risiko for parkinsonistiske bivirkninger ved bruk av kolinesterasehemmere, samt trolig høyere risiko for fall.
Praktiske råd ved bytte av kolinesterasehemmer
Seponering kan gjennomføres brått, enten det skjer som følge av manglende effekt eller på grunn av bivirkninger.
Når bytte av kolinesterasehemmer skyldes bivirkninger, må det sikres at pasienten er helt fri for bivirkningene før oppstart med ny type kolinesterasehemmer. Opptrapping bør skje i henhold til tabell (PDF).
Når bytte av kolinesterasehemmer skyldes manglende effekt, foreslås det at en raskere opptrapping av ny type kolinesterasehemmer kan vurderes.
Bytte av kolinesterasehemmer anbefales ikke i tilfeller der pasient har stått på en bestemt kolinesterasehemmer over tid, og det vurderes at effekt ikke lenger er til stede. I slike tilfeller bør seponering forsøkes.
Forskningsdokumentasjonen viser at den positive effekten av kolinesterasehemmere med sannsynlighetsovervekt overstiger bivirkninger hos pasienter med mild/moderat grad av demens med lewylegemer og mild/moderat grad av demens ved Parkinsons sykdom. Det foreslås at disse pasientene gis tilbud om behandling med en kolinesterasehemmer, fortrinnsvis donepezil eller rivastigmin. Det foreligger ikke forskningsdokumentasjon med bruk av galantamin hos disse pasientgruppene.
Selv om effekten av kolinesterasehemmere er positiv på gruppenivå og enkelte pasienter vil kunne oppnå god klinisk symptomlindring, er det vanskelig på forhånd å vite hvem som vil oppnå denne effekten. Dette, i kombinasjon med hyppige forekommende bivirkninger, tilsier at det bør lages en behandlingsplan for legemiddelbruk, og at effekt og bivirkninger vurderes regelmessig under behandlingsforløpet. Seponering bør gjennomføres når samlede bivirkninger overgår effekt, eller når minst to typer kolinesterasehemmere er forsøkt uten ønsket effekt.
Referanser
Birks JS, Chong LY, Grimley Evans J: Rivastigmine for Alzheimer's disease. The Cochrane database of systematic reviews 2015;9 CD001191
Rolinski M, Fox C, Maidment I, McShane R : Cholinesterase inhibitors for dementia with Lewy bodies, Parkinson's disease dementia and cognitive impairment in Parkinson's disease.. The Cochrane database of systematic reviews 2012;3 CD006504
Wang H-F, Yu J-T, Tang S-W, Jiang T, Tan C-C, Meng X-F, Wang C, Tan M-S, Tan L : Efficacy and safety of cholinesterase inhibitors and memantine in cognitive impairment in Parkinson's disease, Parkinson's disease dementia, and dementia with Lewy bodies: systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry 2015;86(2):135-43
Fordeler og ulemper
Kolinesterasehemmere ser ut til å gi noe bedring i kognisjon, ADL-funksjon, men kan samtidig assosieres med bivirkninger, herunder noe økt risiko for parkinsonistiske symptomer. Subgruppeanalyser viser at effekten av kolinesterasehemmere er bedre for pasienter med demens ved Parkinsons sykdom enn ved demens med lewylegemer, men nyere studier styrker evidensen for at kolinesterasehemmere også har effekt for pasienter med demens med lewylegemer.
For pasienter med mild kognitiv svikt ved Parkinsons sykdom er forskningsdokumentasjonen liten og viser at kolinesterasehemmere har en statistisk signifikant effekt på global funksjon, men den kliniske betydningen må anses som svært beskjeden. Det er ikke funnet relevant forskningsdokumentasjon på effekten av kolinesterasehemmere på kognisjon og ADL-funksjon hos pasienter med mild kognitiv svikt ved Parkinsons sykdom.
Kvalitet på dokumentasjonen
Kvaliteten på dokumentasjonen er gjennomgående lav til moderat. Det finnes ikke systematisk kunnskapsgrunnlag for pasienter med alvorlig grad av demens med lewylegemer og pasienter med alvorlig grad av demens ved Parkinsons sykdom.
Verdier og preferanser
Usikkerhet knyttet til både positive og negative effekter antyder at verdier og preferanser vil variere fra pasient til pasient.
Populasjon (P)
Personer med demens med lewylegemer eller personer med demens ved Parkinsons sykdom
Tiltak (I)
Kombinasjonsbehandling med kolinesterasehemmer og memantin
Sammenligning (C)
Placebo
Utfall (O)
Effekter og bivirkninger
Beskrivelse av inkluderte studier
Det er gjennomført litteratursøk etter relevante systematiske oversiktsartikler på effekten av kombinasjonsbehandling med kolinesterasehemmere og memantin hos personer med demens med lewylegemer og personer med demens ved Parkinsons sykdom, men uten funn.
Populasjon (P)
Demens med lewylegemer samt demens ved Parkinsons sykdom
Tiltak (I)
Kolinesterasehemmere
Sammenligning (C)
Placebo
Utfall (O)
Alvorlige bivirkninger (totalt antall), Parkinsonistiske symptomer (rapportert som bivirkninger), Fall, Bedring (Global Impression of Change, ADCS-CGIC), Kognisjon (MMSE, ADAS-Cog), Kognisjon (Verbal fluency, antall ord per minutt), ADL (ADCS-ADL)
Beskrivelse av inkluderte studier
Evidensgrunnlaget er basert på to systematiske oversiktsartikler (Rolinski et al., 2012; Wang et al., 2015) på pasienter med demens ved Parkinsons sykdom og demens med lewylegemer. Ifølge den systematiske Cochrane-oversiktsartikkelen (Rolinski et al., 2012) har kolinesterasehemmere (donepezil og rivastigmin) en liten/moderat effekt på global funksjon, kognisjon og ADL-funksjon. Subgruppe-analyse av diagnosegrupper viser at denne effekten gjelder for pasienter med demens ved Parkinsons sykdom, mens for pasienter med demens med lewylegemer er effekten usikker.
For pasienter med mild kognitiv svikt ved Parkinsons sykdom er resultatene negative. I den systematiske oversiktsartikkelen til Wang et al. (2015) er det tilkommet ytterligere en studie på pasienter med demens med lewylegemer som styrker evidensen for at kolinesterasehemmere også har effekt på denne diagnosegruppen.
Helsedirektoratet (2017). Pasienter med mild/moderat grad av demens med lewylegemer eller mild/moderat grad av demens ved Parkinsons sykdom, kan tilbys legemiddel mot demens av typen kolinesterasehemmer [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 27. november 2019, lest 23. desember 2024). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/demens/legemidler-mot-symptomer-ved-demens/pasienter-med-mild-moderat-grad-av-demens-med-lewylegemer-eller-mild-moderat-grad-av-demens-ved-parkinsons-sykdom-kan-tilbys-legemiddel-mot-demens-av-typen-kolinesterasehemmer