Personer med demens bør ikke tilbys benzodiazepiner og/eller z-hypnotika (slik som zopiklon og zolpidem) mot søvnvansker.
Nevnte legemidler bør generelt unngås til personer over 65 år, samt personer med kognitiv svikt / demens under 65 år på grunn av risiko for alvorlige bivirkninger og avhengighet. Se Nasjonal faglig retningslinje om vanedannende legemidler og informasjon om sikker bruk av legemidler når du er eldre (www.helsenorge.no).
Personer med demens bør ikke tilbys benzodiazepiner og/eller z-hypnotika mot søvnvansker
Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".
Eventuell behandling med legemidler mot søvnvansker skal alltid skje som del av en helhetlig behandlingstilnærming, det vil si i kombinasjon med miljømessige, psykososiale og/eller eventuelt psykoterapeutiske tiltak samt råd/tilrettelegging for god søvnhygiene.
Ved oppstart av legemidler mot søvnvansker hos personer med demens bør det være en plan for seponering. I tillegg er det fornuftig å se pasientens totale legemiddelbruk under ett ved å gjennomføre en legemiddelgjennomgang, se egen anbefaling.
For pasienter som har behov for legemiddelbehandling mot søvnvansker, anbefales lav oppstartsdose med eventuell gradvis opptrapping. Når pasientens søvnmønster er stabilisert, skal legemidlet prøveseponeres.
Tenk komorbiditet som mulig årsak til søvnvansker, for eksempel smerteproblematikk, angst, depresjon, pustevansker på grunn av kronisk hjertesvikt eller nattlig vannlating på grunn av benign prostata hyperplasi.
Virksomheten skal legge til rette for at personen med demens tilbys tilstrekkelig kognitiv, sosial og/eller fysisk stimulering i løpet av dagen samt sikre tilgang på dagslys.
Gode rutiner for å legge til rette for søvn:
- minimer soving på dagtid
- samme leggetid hver kveld
- stå opp til samme tid hver morgen
- unngå å drikke kaffe, te eller cola på ettermiddagen. Alkohol forstyrrer også søvnen.
- unngå sult eller å innta et tungt måltid rett før leggetid
- unngå bruk av tv, datamaskin og mobil på senga
- sørg for mørke, ro og moderat temperatur på soverommet
- innarbeid gode toalettrutiner
Søvnproblemer øker med alderen, og mange eldre behandles mot søvnvansker med legemidler, for eksempel med zopiklon eller melatonin. Generelt anbefales det at sovemedisiner kun skal benyttes over kortere perioder. Dette er spesielt viktig hos personer med demens da de ofte står på flere legemidler som kan ha interaksjoner med sovemiddelet, samtidig som anvendelse av legemidler mot søvnvansker kan gi økt følsomhet for andre legemidler.
Evidensgrunnlag
Evidensgrunnlaget for anbefalingen er basert på en Cochrane-oversiktsartikkel (McCleery et al., 2014) på effekten av legemidler mot søvnvansker ved Alzheimers demens. Forfatterne søkte etter placebo-kontrollerte studier av alle relevante legemidler mot søvnvansker ved Alzheimers demens, men fant kun totalt fem studier (n=303) som tilfredsstilte inklusjonskriteriene, hvorav tre av melatonin, én av trazodon og én av ramelteon. Evidenskvaliteten er vurdert som lav, primært på grunn av få studier/forsøkspersoner.
De tre studiene av melatonin omfatter 209 forsøkspersoner med moderat og alvorlig Alzheimers demens, og med oppfølgingstid 6-12 uker. Samlet indikerer resultatene at melatonin ikke i signifikant grad bedrer nattesøvn, søvneffektivitet eller innsovingstid. Ingen av pasientene opplevde alvorlige bivirkninger av melatonin.
Studien av trazodon (50 mg) inkluderer kun 30 pasienter med moderat og alvorlig grad av Alzheimers demens, og hadde en oppfølgingstid på 2 uker. Resultatene viser at pasienter som ble behandlet med trazodon, økte nattesøvn med i gjennomsnitt 43 minutter pr. natt og hadde bedre søvneffektivitet sammenlignet med placebogruppen. Det var ikke signifikante forskjeller mellom gruppene i innsovingstid eller antall oppvåkninger pr natt. Ingen av pasientene i denne lille studien opplevde alvorlige bivirkninger av trazodon-behandlingen, men i annen litteratur er alvorlige bivirkninger av trazodon-behandling rapportert. Legemiddelet er ikke markedsført i Norge.
Studien av ramelteon (8 mg pr dag) omfattet 74 pasienter med mild og moderat grad av Alzheimers demens som ble behandlet over en periode på 8 uker. Det ble ikke funnet at ramelteon forbedret nattesøvn eller søvneffektivitet sammenlignet med placebo-medisin. Ingen av pasientene som fikk ramelteon, rapporterte om alvorlige bivirkninger. Legemiddelet er ikke markedsført i Norge.
Om vanedannende legemidler mot søvnvansker
Det er ikke funnet relevant forskningslitteratur som forsvarer forskriving av benzodiazepiner og z-hypnotika ved søvnproblemer hos personer med demens. Generelt frarådes bruk av denne type legemidler til personer over 65 år, uavhengig av demens. Ved jevnlig bruk av vanedannende stoffer vil man kunne oppleve at effekten avtar når legemiddelet tas i uendret dose over tid, eller at man må øke dosen for å få samme effekt.
Toleranse oppstår relativt raskt for benzodiazepiner/z-hypnotika, ofte i løpet av få uker. Toleranse inntrer gjerne først for den søvngivende virkningen. Det utvikles mindre grad av toleranse for reduksjon av kognitive og psykomotoriske funksjoner ved langtids bruk. Reduserte kognitive og psykomotoriske funksjoner kan også henge igjen i relativt lang tid etter avsluttet behandling.
Om andre legemidler mot søvnvansker
Når det gjelder melatonin er bivirkningene sannsynligvis mindre alvorlige enn for vanedannende legemidler (benzodiazepiner og z-hypnotika), men aktuell forskningsdokumentasjon har ikke påvist effekt hos insomni-pasienter med demens. Studiene er imidlertid få og av lav kvalitet.
Antipsykotika skal ikke benyttes mot søvnvansker, på grunn av risiko for alvorlige bivirkninger
Referanser
McCleery J, Cohen DA, Sharpley AL. Pharmacotherapies for sleep disturbances in Alzheimer's disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 3. Art. No.: CD009178. DOI: 10.1002/14651858.CD009178.pub2.
Fordeler og ulemper
Bivirkninger av benzodiazepiner og z-hypnotika er vanlige og kan være svært alvorlige. Det tilsier at terskelen for å forskrive denne type legemidler skal være høy.
Melatonin har lav bivirkningsprofil, og kan oppleves som virksom (klinisk erfaring) på tross av manglende påvist effekt i aktuell forskningslitteratur.
Nevroleptika frarådes brukt på grunn av høy risiko for alvorlige bivirkninger.
Kvalitet på dokumentasjonen
Lav kvalitet på forskningsdokumentasjon
Verdier og preferanser
Søvnvansker er svært plagsomt for mange pasienter, og kan også for pårørende/omsorgspersoner være krevende. Det er sentralt at tips for god søvnhygiene gitt under fanen "Praktisk info" i anbefalingen, prøves ut før legemiddelbehandling mot søvnvansker for personer med demens er aktuelt.
Ressurshensyn
Kostnaden knyttet til bruk av disse legemidlene er så begrenset at en helseøkonomisk analyse ikke anses nødvendig.
Populasjon (P)
Pasienter med Alzheimers demens og søvnvansker
Tiltak (I)
Trazodon (50 mg)
Sammenligning (C)
Placebo
Utfall (O)
Endring i total nattesøvn (min), Søvn effektivitet (%), Endring i innsovingstid (minutter), Endring i søvn på dagtid (minutter)
Beskrivelse av inkluderte studier
Evidensgrunnlaget er basert på en Cochrane-oversikt (McCleery et al., 2014) som inkluderer en randomisert kontrollert studie på effekten av trazodon (50 mg pr dag) mot søvnvansker hos 30 pasienter med Alzheimers demens (moderat og alvorlig grad). Oppfølgingstiden var to uker. Evidenskvaliteten på studien er vurdert som lav, men resultatene indikerer at trazodon muligens kan en liten/moderat effekt mot søvnvansker ved Alzheimers demens. Både total tid med nattesøvn og søvneffektivitet var statistisk signifikant bedre i behandlingsgruppen enn i placebogruppen. Imidlertid ble det ikke funnet forskjeller mellom gruppene når det gjelder innsovingstid og antall oppvåkninger på natten. Det ble ikke funnet at trazodon økte risikoen for alvorlige bivirkninger. Trazodon er et sedativ antidepressivum.
Populasjon (P)
Pasienter med Alzheimers demens og søvnvansker
Tiltak (I)
Melatonin
Sammenligning (C)
Placebo
Utfall (O)
Total nattesøvn (minutter) - melatonin (immediate-release), Total nattesøvn (minutter) - melatonin (slow-release), Søvneffektivitet - melatonin (immediate-release), Søvneffektivitet - melatonin (slow-release), Våkenperiode natt (min) - melatonin (immediate-release), Våkenperiode natt (min) - melatonin (slow-release), Ratio søvntid dag/natt - melatonin (immediate-release), Ratio søvntid dag/natt - melatonin (slow-release), Pasientens søvnkvalitet vurdert av omsorgsgiver, endring fra baseline - melatonin (immediate-release), Pasientens søvnkvalitet vurdert av omsorgsgiver, endring fra baseline - melatonin (slow-release), Antall rapporterte bivirkninger pr person - melatonin (immediate release), Antall rapporterte bivirkninger pr person - melatonin (slow-release), Alvorlighet av rapporterte bivirkninger per person - melatonin (immediate-release), Alvorlighet av rapporterte bivirkninger per person - melatonin (slow-release)
Beskrivelse av inkluderte studier
Evidensgrunnlaget er basert på en Cochrane-oversikt (McCleery et al., 2014) som omfatter tre randomiserte kontrollerte studier på effekten av melatonin mot søvnvansker hos pasienter med Alzheimers demens (moderat og alvorlig grad). Totalt 209 forsøkspersoner ble inkludert. Oppfølgingstid i studiene varierte fra 2 til 10 uker. Evidensgrunnlaget er lite og kvaliteten lav, men indikerer at det ikke er statistisk signifikante forskjeller mellom pasienter som behandles med melatonin, og pasienter som mottar placebo-medisin, på sentrale effektmål, slik som total nattesøvn, søvneffektivitet, innsovingstid, samtidig som det heller ikke er forskjeller mellom gruppene i forekomst av alvorlige bivirkninger.
Populasjon (P)
Pasienter med Alzheimers demens og søvnvansker
Tiltak (I)
Ramelteon (Rozerem) 8 mg pr dag
Sammenligning (C)
Placebo
Utfall (O)
Effekter og bivirkninger i løpet av 8 uker
Beskrivelse av inkluderte studier
Evidensgrunnlaget er basert på en Cochrane-oversikt (McCleery et al., 2014) som inkluderer en randomisert kontrollert studie på effekten av ramelteon (8 mg pr dag) mot søvnvansker hos 74 pasienter med Alzheimers demens (mild og moderat grad). Studien er fra 2007 og kun omtalt på sponsorens hjemmeside. Oppfølgingstiden var 8 uker. Evidenskvaliteten er vurdert som svært lav. Verken etter en uke eller etter åtte uker ble det funnet signifikante forskjeller i total nattesøvn eller søvneffektivitet mellom pasienter som ble behandlet med ramelteon og pasienter som fikk placebo. Det var en tendens til at pasienter som fikk ramelteon var mer døsige på dagtid. Det var ingen forskjell i antall rapporterte bivirkninger mellom placebo- og ramelteon-gruppen (henholdsvis 27 % og 29 %). Ingen av pasientene i ramelteon-gruppen rapporterte om alvorlige bivirkninger i løpet av behandlingsperioden.
Siste faglige endring: 11. mai 2022 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2017). Personer med demens bør ikke tilbys benzodiazepiner og/eller z-hypnotika mot søvnvansker [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 11. mai 2022, lest 20. desember 2024). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/demens/legemidler-mot-atferdsmessige-og-psykologiske-symptomer-ved-demens-apsd/personer-med-demens-bor-ikke-tilbys-benzodiazepiner-og-eller-z-hypnotika-mot-sovnvansker
Få tilgang til innhold fra Helsedirektoratet som åpne data: https://utvikler.helsedirektoratet.no