Antidepressiva kan tilbys pasienter med depresjon ved mild kognitiv svikt eller demenssykdommer

Svak anbefaling brukes når ulike valg vil kunne være riktig, avhengig av pasient og situasjon. Uttrykk som brukes er "kan" og "foreslår".

Førstevalg for behandling av pasienter med mild og mild/moderat depresjon ved mild kognitiv svikt eller demenssykdom er miljømessige, psykososiale og/eller psykoterapeutiske tiltak. Se kapittel 8 Miljørettede tiltak og aktiviteter ved demens. Det foreslås at antidepressiv behandling med et SSRI-legemiddel tilbys pasienten som tilleggsbehandling ved behov, men først når tilrettelagte miljømessige, psykososiale og/eller psykoterapeutiske tiltak har vært forsøkt - uten å oppnå ønsket effekt. Ved moderat til alvorlig depresjon er effekten av SSRI-legemiddel trolig bedre, og det foreslås at pasient tilbys et SSRI-preparat i kombinasjon med miljømessige, psykososiale tiltak og/eller psykoterapeutisk behandling.

Det er ikke funnet grunnlag for å bruke ett spesifikt SSRI-legemiddel fremfor et annet. Ved valg av legemiddel og dosering, ta hensyn til pasientens alder, komorbiditet, legemiddelinteraksjoner og eventuelt pasientens tidligere erfaringer med SSRI-legemiddel.

Unngå bruk av antidepressive legemidler med antikolinerge effekter (slik som tricykliske antidepressiva) fordi bruken kan forverre pasientens kognitive fungering.

Det er ikke funnet relevant forskningsgrunnlag for å anbefale kombinasjonsbehandling av legemidler mot depresjon ved demenssykdom

Fordi aktuell forskningsdokumentasjon indikerer sparsom effekt av antidepressiva mot depresjon hos personer med demens, er det sentralt at bruk av slike legemidlene følges opp jevnlig for å evaluere effekt og bivirkninger.

Ved bruk av antidepressiva

Kartlegging av depressive symptomer og diagnose: Før oppstart av behandling gjøres det en kartlegging av pasientens forekomst og intensitet av symptomer. Kartleggingen utføres på basis av klinisk intervju med pasient og pårørende, eventuelt helsepersonell. Det anbefales å anvende et standardisert instrument, eksempelvis Montgomery Aasberg Depression Rating Scale (MADRS) (rop.no) eller Cornell-skalaen for depresjon (aldringoghelse.no). Kartleggingen bør gjentas ved senere oppfølgingsundersøkelser for å evaluere endringer over tid. Fysisk sykdom eller legemiddelbivirkninger som årsak til tilstedeværelse av depresjon, skal være utelukket.

Før behandlingsoppstart gjøres en somatisk undersøkelse med standard blodprøver. I særlige tilfeller vurderes bildediagnostiske undersøkelser. Mål natriumnivå i serum ved behandlingsstart og ved senere oppfølgingsundersøkelser rutinemessig på grunn av risiko for hyponatremi.

Evaluering av effekt og bivirkninger

Vurdering av effekt, bivirkninger og legemiddeletterlevelse skjer regelmessig med avtalte tidsintervaller. Høy alder og tilstedeværelse av polyfarmasi og komorbiditet tilsier et skjerpet behov for kontroller. Symptomlette forventes vanligvis etter to uker, mens signifikant bedring eller remisjon erfaringsmessig først oppnås etter flere ukers behandling. For pasienter som ikke har oppnådd symptombedring innen 3-4 uker, kan det eventuelt vurderes å bytte til et annet SSRI-preparat. Kontakt spesialist for rådføring dersom pasienten har prøvd to antidepressive legemidler uten effekt.

For å sikre etterlevelse av legemiddelbehandling, gi tilstrekkelig informasjon om forventede effekter og bivirkninger til pasient og pårørende (etter samtykke), og definer målsymptomer i fellesskap. Målsetningen er remisjon.

Opptrapping og seponering av behandling

Det tilrådes å starte på lav dose og øke langsomt til maksimalt tolererte dose. For pasienter som oppnår klinisk effekt, la behandlingen kontinueres i minimum 6-12 måneder før prøveseponering. Ved eventuelt tilbakefall under prøveseponeringsperioden, gjeninnsett legemiddelet.

Når pasienten ikke har samtykkekompetanse

Legemiddelbehandling skal i utgangspunktet skje ved pasientens samtykke. I tilfeller der pasienten ikke har samtykkekompetanse, er det i henhold til pasient- og brukerrettighetsloven §4-6 ansvarlig lege som skal ta avgjørelsen om å starte legemiddelbehandling. Avgjørelsen skal baseres på en vurdering om hva som er i pasientens interesse, og om det er sannsynlig at pasienten ville gitt tillatelse til behandling gitt samtykkekompetanse. Som hovedregel skal det innhentes informasjon fra nærmeste pårørende om hva pasienten ville ha ønsket, før avgjørelse tas. Lovverket krever også at behandlende lege innhenter råd fra annet kvalifisert helsepersonell før behandlingsoppstart. I praksis vil det kunne være et helsepersonell som kjenner pasienten godt, for eksempel en sykepleier i behandlingsteamet på et sykehjem eller i hjemmesykepleien.

I tilfelle der det foreligger motstand fra pasienten, må undersøkelse og behandling eventuelt skje etter reglene om tvungent psykisk helsevern i psykisk helsevernloven kapittel 3. Et mulig unntak vil være situasjoner der behandling med psykofarmaka er nødvendig for å få gjennomført undersøkelse/behandling av en somatisk lidelse (jf. pasient- og brukerrettighetsloven §4A). Forutsetningen er at bruk av psykofarmaka kun skjer med det formål å få gjennomført undersøkelsen eller behandlingen av den somatiske lidelsen. Fortsatt bruk av psykofarmaka etter at undersøkelsen er gjennomført, og uten pasientens samtykke - for å behandle pasientens psykiske lidelse, vil være i strid med § 4 A-2 andre ledd.

Samlet forskningsgrunnlag indikerer at SSRI-preparater kan ha en beskjeden effekt mot depresjon ved mild kognitiv svikt og demens, men at effekten er av usikker klinisk relevans. Metodiske svakheter, blant annet at det er få forsøkspersoner inkludert i studiene, oppfølgingstiden er kort (6-12 uker) og majoriteten av pasientene hadde mild og moderat depresjon, kan bidra til at effekten er undervurdert.

Fra studier av eldre med depresjon uten demens er det vist at det er pasienter med lang sykdomsvarighet og moderat til alvorlig depresjon som har best effekt av SSRI-preparater.

Bivirkninger er lite studert hos pasienter med depresjon ved mild kognitiv svikt og demens, men kan forventes å være de samme som hos eldre med depresjon uten demens. Oftest vil de omfatte kvalme, diaré, hodepine, svette, skjelvinger, somnolens, insomni, uro, rastløshet, seksuelle bivirkninger.

Det oppfattes å være usikkerhet knyttet til om de positive effektene overstiger bivirkninger ved mild til moderat depresjon hos pasienter med demens. Derfor foreslås det at et SSRI-preparat kun tilbys pasient dersom depresjonen vedvarer selv etter at miljømessige, psykososiale tiltak og/eller psykoterapeutisk behandling har vært forsøkt over tid uten effekt. Ved moderat til alvorlig depresjon er effekten trolig bedre, og det foreslås at pasient tilbys et SSRI-preparat i kombinasjon med miljømessige, psykososiale tiltak og/eller psykoterapeutisk behandling.

Det er ikke grunnlag for å anbefale ett spesifikt SSRI-legemiddel fremfor et annet. Ved valg av legemiddel og dosering bør det tas hensyn til pasientens alder, komorbiditet, legemiddelinteraksjoner og eventuelt pasientens tidligere erfaringer med SSRI-legemiddel.

Antidepressive legemidler med antikolinerge effekter (slik som tricykliske antidepressiva) anbefales ikke da de kan forverre pasientens kognitive fungering.

Det er ikke funnet relevant forskningsgrunnlag for å anbefale kombinasjonsbehandling av legemidler mot depresjon ved demenssykdom.

Referanser

Nelson JC, Delucchi K, Schneider LS: Efficacy of second generation antidepressants in late-life depression: a meta-analysis of the evidence. The American journal of geriatric psychiatry: official journal of the American Association for Geriatric Psychiatry 2008;16(7):558-67

Nelson JC, Delucchi KL, Schneider LS: Moderators of outcome in late-life depression: a patient-level meta-analysis. The American journal of psychiatry 2013;170(6):651-9

Nelson JC, Devanand DP: A systematic review and meta-analysis of placebo-controlled antidepressant studies in people with depression and dementia. Journal of the American Geriatrics Society 2011;59(4):577-85

Sepehry AA, Lee PE, Hsiung GYR, Beattie BL, Jacova C : Effect of selective serotonin reuptake inhibitors in Alzheimer's disease with comorbid depression: a meta-analysis of depression and cognitive outcomes.. Drugs & aging 2012;29(10):793-806

Fordeler og ulemper

Forskningsgrunnlaget indikerer at SSRI-preparater har en beskjeden effekt mot depresjon ved demens, og med usikker klinisk relevans. Forskningsgrunnlaget er imidlertid lite, det er få forsøkspersoner inkludert i studiene, behandlingstiden er kort (6-12 uker) og majoriteten av de inkluderte forsøkspersonene hadde depresjon av mild og moderat grad. Det bidrar til at behandlingseffekten kan være underestimert, spesielt når det gjelder depresjon av alvorlig grad. Behandlingsstudier på voksne personer med depresjon uten demens viser at effekten av et SSRI-preparat er best ved depresjon av alvorlig grad.

Antall pasienter som velger å avslutte behandlingen på grunn av plagsomme bivirkninger, rapporteres ikke å være vesentlig høyere blant pasienter som mottar et SSRI-preparat, sammenlignet med placebogruppene. Forøvrig er type og forekomst av bivirkninger ikke beskrevet i forskningsgrunnlaget. Fra studier på voksne personer med depresjon uten demens er det kjent at en del pasienter er sensitive for serotonerge bivirkninger som oftest omfatter kvalme, diaré, hodepine, svetting, skjelvinger, agitasjon, uro, angst, søvnforstyrrelser (både somnolens og insomnia) og seksuelle forstyrrelser. Sjeldnere bivirkninger omfatter blant annet kramper, hyponatremi, blødninger i øvre mage- og tarmsystem, forlenget QT-intervall (citalopram/escitalopram). Slike bivirkninger kan også opptre hos pasienter med depresjon ved demens.

Kvalitet på dokumentasjonen

Lav og moderat

Verdier og preferanser

På grunn av usikkerhet omkring effekt og økt risiko for plagsomme bivirkninger må det forventes at pasientenes preferanser vil variere med hensyn til om de ønsker å forsøke et SSRI-preparat eller ikke. Informasjon om forventede effekter og risiko for alvorlige bivirkninger må alltid gis til personen med demens og/eller dennes pårørende.

Ressurshensyn

Utgiftene knyttet til bruk av disse legemidlene er så begrenset at ressurshensyn ikke er vektlagt i anbefalingen.

Populasjon (P)

Eldre pasienter med depresjon

Tiltak (I)

Antidepressiva (bupropion, citalopram, duloksetin, escitalopram, fluoksetin, paraoksetin, sertralin, venlafaksin)

Sammenligning (C)

Placebo

Utfall (O)

Andel pasienter med minimum 50 % bedring i symptomer, Andel pasienter i remisjon, Frafall pasienter på grunn av bivirkninger, Endring i depressive symptomer, Modererende variabler for behandlingseffekt av antidepressiva

Beskrivelse av inkluderte studier

Evidensgrunnlaget er basert på en systematisk oversiktsartikkel (Nelson et al., 2008) på effekten av antidepressiva for behandling av depresjon hos eldre over 60 år. Den omfatter 10 randomiserte kontrollerte studier med 4237 forsøkspersoner, alle diagnostiserte med unipolar depresjon (mild-alvorlig). Oppfølgingstid i studiene varierte fra 6-12 uker. Studerte legemidler var bupropion, citalopram, duloksetin, escitalopram, fluoksetin, paroksetin, sertralin og venlafaksin. Gjennomsnittsalder i studiene varierte fra 68-80 år. Et eksklusjonskriterie var tilstedeværelse av kognitiv svikt målt med total MMSE-skår, men ettersom cut-off skårer varierte fra 18 til 25 poeng på MMSE i enkeltstudiene, impliserer det at flere pasienter med kognitiv svikt likevel er inkluderte i meta-analysene. Evidenskvaliteten er vurdert som moderat i henhold til GRADE. Resultatene indikerer at antidepressiva har en statistisk signifikant effekt ved depresjon sammenlignet med placebo, men at effekten er beskjeden og av usikker klinisk verdi. I behandlingsgruppen var det både en høyere andel av pasienter med min 50% bedring i depressive symptomer etter endt behandling (OR 1,40, 95 % KI:1,24-1,57; NNT=13) og en høyere andel av pasienter i remisjon av depresjon ved behandlingsslutt (OR 1,27, 95 % KI 1,12-1,44; NNT= 20). En subanalyse der effekten av SSRI legemidler sammenlignes med øvrige antidepressiva viser at behandlingseffekten av SSRI ligger på samme nivå som for øvrige antidepressiva. En annen subanalyse der studier med 6-8 ukers oppfølgingstid sammenlignes med studier med 10-12 ukers oppfølgingstid, viser at behandlingseffekten er signifikant bedre i studiene med lengst oppfølgingstid. Bivirkninger er ikke systematisk rapportert i studiene. Andel pasienter som trekker seg i studiene på grunn av opplevde bivirkninger er imidlertid statistisk signifikant høyere i behandlingsgruppene enn i placebogruppene (OR 1,85, 95 % KI 1,51-2,24).

Pasienter med lang sykdomsvarighet (>10 år) og alvorlig grad av depresjon har muligens større effekt av antidepressiv legemiddelbehandling enn pasienter med sent debuterende depresjon og kort sykdomsvarighet (< 2 år) (Nelson et al., 2013).

Se resultattabell (PDF)

Populasjon (P)

Pasienter med demens og depresjon

Tiltak (I)

Antidepressiva (inkl. SSRI, SNRI, TCA)

Sammenligning (C)

Placebo

Utfall (O)

Andel pasienter med min 50% bedring i symptomer, Andel pasienter i remisjon etter behandling, Andel pasienter som trakk seg fra studiene på grunn av bivirkninger

Beskrivelse av inkluderte studier

Evidensgrunnlaget er basert på en systematisk oversiktsartikkel (Nelson & Devanand, 2011) som studerer effekten av antidepressiva mot depresjon ved demens. Den inkluderer sju randomiserte kontrollerte studier med totalt 330 forsøkspersoner. De fleste pasientene var diagnostiserte med Alzheimers demens (6 av 7 RCT, 1 RCT uspesifisert demens), og hadde mild og moderat grad av depresjon. Antidepressiva som ble brukt, var SSRI (4 RCT), SNRI (1 RCT) og TCA (2 RCT). Oppfølgingstid i studiene var 6-12 uker. Kvaliteten av studiene er samlet vurdert å være lav på grunn av få inkluderte forsøkspersoner og få pasienter med alvorlig depresjon.

Forfatterne undersøker kun effekten av antidepressiva som gruppe, og spesifiserer ikke på type antidepressiva. Resultatene viser en grensesignifikant effekt av antidepressiva sammenlignet med placebo. Det indikerer at antidepressiva i beste fall har en svært beskjeden effekt mot depresjon ved demens. Det var ikke statistisk signifikant høyere frafall i behandlingsgruppene som følge av bivirkninger. Oversiktsartikkelen (Nelson & Devanand, 2011) rapporterer ikke om type og forekomst av bivirkninger.

Se resultattabell (PDF)

Populasjon (P)

Pasienter med Alzheimers demens og komorbid depresjon (mild, moderat,alvorlig)

Tiltak (I)

SSRI-legemidler (sertralin, fluoksetin)

Sammenligning (C)

Placebo

Utfall (O)

Reduksjon i depressive symptomer

Beskrivelse av inkluderte studier

Evidensgrunnlaget er basert på en systematisk oversiktsartikkel (Sepehry et al., 2012) som studerer effekten av SSRI ved Alzheimers demens med komorbid depresjon (mild, moderat og alvorlig). Studien omfatter meta-analyse av fem RCT (n=621), og inkluderer fire randomiserte kontrollerte studier av sertralin (dose opptil 100 eller 150 mg)/dag) og en randomisert kontrollert studie av fluoksetin (opptil 40 mg/dag). Gjennomsnittlig oppfølgingstid i studiene var 21,3 uker. Effekt ble målt som endring i depressive symptomer målt med Cornell Scale for Depression in Dementia (CSDD) eller Hamilton Depression Scale (HAM-D) gjennom oppfølgingsperioden. Evidenskvaliteten er vurdert som lav på grunn av få forsøkspersoner, og at de inkluderte pasientene varierte med hensyn til alvorlighetsgrad av depresjon fra mild til alvorlig. I meta-analysen ble det ikke funnet statistisk signifikante effekter av SSRI sammenlignet med placebo (SMD i området -0,10, 95 % KI -0,34-0,40 eller -0,06, 95 % KI -0,26-0,14 avhengig av hvilket av de to måleinstrumentene som inkluderes i analysen). Det ble ikke gjort meta-analyse av bivirkninger, men forfatterne rapporterer at fluoksetin trolig tolereres bedre enn sertralin av pasientene på grunn av mindre frafall av pasienter og færre rapporterte bivirkninger ved bruk av fluoksetin.

Se resultattabell (PDF)

Siste faglige endring: 14. september 2022 Se tidligere versjoner

Helsedirektoratet (2017). Antidepressiva kan tilbys pasienter med depresjon ved mild kognitiv svikt eller demenssykdommer [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 14. september 2022, lest 20. desember 2024). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/demens/legemidler-mot-atferdsmessige-og-psykologiske-symptomer-ved-demens-apsd/antidepressiva-kan-tilbys-pasienter-med-depresjon-ved-mild-kognitiv-svikt-eller-demenssykdommer

Få tilgang til innhold fra Helsedirektoratet som åpne data: https://utvikler.helsedirektoratet.no

Antidepressiva kan tilbys pasienter med depresjon ved mild kognitiv svikt eller demenssykdommer

Praktisk informasjon

Ved bruk av antidepressiva

Evaluering av effekt og bivirkninger

Opptrapping og seponering av behandling

Når pasienten ikke har samtykkekompetanse

Begrunnelse

Referanser

Vurdering

Fordeler og ulemper

Kvalitet på dokumentasjonen

Verdier og preferanser

Ressurshensyn

Forskningsgrunnlag

PICO

Beskrivelse av inkluderte studier

PICO

Beskrivelse av inkluderte studier

PICO

Beskrivelse av inkluderte studier